阿加曲班治療急性腦梗死的療效觀察

耿文娟，王麗娟

急性腦梗死是中老年常見的疾病，其病死率和致殘率極高，在我國腦梗死是繼惡性腫瘤之后的第二大死亡原因和主要病殘原因，嚴重地威脅著人類的健康。在有效的治療時間窗內(nèi)對腦梗死患者采取綜合治療，是恢復(fù)再灌注、挽救缺血半暗帶治療成功的關(guān)鍵。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月—2010年12月我院收治的急性腦梗死患者122例，其中男72例，女50例，年齡23～75歲，平均 (64.68±11.51)歲，均符合1995年第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的有關(guān)診斷標準，并經(jīng)頭部CT或MRI證實。病例入選標準:(1)發(fā)病在48h以內(nèi)，經(jīng)頭部CT或MRI證實為腦梗死，并排除腦出血、腦栓塞、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)，腦梗死為首次發(fā)病或過去發(fā)病未留下肢體癱瘓等后遺癥的再發(fā)者;(2)中國卒中量表 (Chinese stroke scale，CSS)評分25～35分;(3)日常生活活動能力量表 (Bar－thelIndex，BI)評分＜45分;(4)均無嚴重的全身合并癥、出血性疾病或出血傾向; (5)血小板計數(shù) (PLT)、凝血酶時間(IT)、凝血酶原時間 (PT)、纖維蛋白原含量 (FIB)、活化部分凝血活酶時間 (APTT)、肝腎功能均正常;(6)MRI顯示缺血性腦梗死體積＜10cm3者。將患者隨機分為阿加曲班治療組58例 (治療組)和常規(guī)腦保護治療組64例 (對照組)。治療組中男35例，女23例，平均年齡 (65.14±11.75)歲;對照組中男37例，女27例，平均年齡 (64.41±11.59)歲。兩組患者的年齡、性別、病情等具有均衡性。

1.2 治療方法 (1)治療組:阿加曲班注射液 (天津藥物研究院藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn))在開始的第1、2天，60 mg/d，以適量的輸液稀釋，24h持續(xù)靜脈滴注，其后的5d內(nèi)20mg/d，以適量的輸液稀釋，早晚各1次，10mg/次，3h/次靜脈滴完;同時給予阿司匹林100mg口服，1次/d，共用14d;β－七葉皂甙鈉15mg+0.9%氯化鈉注射液250ml靜脈滴注，1次/d，共用7～10d;維生素E膠丸0.1g，2次/d，共用14d;胞二磷膽堿0.5g+0.9%氯化鈉注射液250ml靜脈滴注，1次/d，共用14d;酌情使用甘露醇。(2)對照組:不用阿加曲班，其他治療同治療組。

1.3 療效評定 依據(jù)全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的“臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準”與“日常生活活動能力量表 (BI)”，分別于治療前和治療后14d進行評分。臨床療效評定標準: (1)基本痊愈:90%＜功能缺損評分減少≤100%，病殘程度0級;(2)顯著進步:45%＜功能缺損評分減少≤90%，病殘程度1～3級;(3)進步:17% ＜功能缺損評分減少≤45%以上;(4)無變化:功能缺損評分減少0%～17%;(5)惡化:功能缺損評分增加。總有效率=基本痊愈率+顯著進步率+進步率。所有患者治療前和治療后7d、14d進行血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝、腎功能等檢查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以 (±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，同組治療前后比較采用配對t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組CSS評分、BI評分比較 治療后，兩組神經(jīng)功能、日常生活能力均有不同程度改善，治療組CSS、BI改善情況優(yōu)于對照組 (見表1)。

2.2 兩組臨床療效比較 治療組療效好于對照組 (u=2.887，P=0.004)，治療組治療總有效率 (91.38%)高于對照組(76.56%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=3.852，P=0.0497，見表2)。

2.3 不良反應(yīng) 阿加曲班組治療7d時復(fù)查凝血常規(guī)，部分患者APTT有所延長，但治療14d后復(fù)查APTT基本恢復(fù)正常，兩組患者均未出現(xiàn)與出血有關(guān)的不良事件，無過敏反應(yīng)。患者用藥前后血常規(guī)、纖維蛋白原檢查結(jié)果均在正常范圍內(nèi) (見表3)。

表1 兩組CSS、BI評分比較 (±s)Table 1 Comparison of CSS and BI scores between two groups

表1 兩組CSS、BI評分比較 (±s)Table 1 Comparison of CSS and BI scores between two groups

注:與同組治療前比較，*P＜0.05;與對照組比較，#P＜0.05

?

表2 兩組臨床療效比較Table 2 Comparison of clinical effects between two groups

表3 兩組不良反應(yīng)比較Table 3 Comparison of adverse reactions between two groups

3 討論

急性腦梗死是中老年常見的疾病，其病死率和致殘率極高，在我國腦梗死是繼惡性腫瘤之后的第二大死亡原因和主要病殘原因，年發(fā)病率 (120～180)/10萬，病死率 (60～120)/10萬［1］，嚴重地威脅著人類的健康。在有效的治療時間窗內(nèi)對腦梗死患者采取綜合治療，是恢復(fù)再灌注、挽救缺血半暗帶治療成功的關(guān)鍵，目前得到廣泛認同的治療方法是早期恢復(fù)血流的溶栓治療。溶栓治療的時間窗為發(fā)病后6h之內(nèi)，由于受諸多因素的影響，大多數(shù)急性腦梗死患者不能在此時間內(nèi)就診并接受治療，即使在美國也只有不到3%的卒中患者能接受溶栓治療［2］。而腦保護無嚴格的時間窗要求，腦缺血超過6h后，在不可逆的缺血中心部位周圍存在半暗帶區(qū)，血液恢復(fù)后，一部分半暗帶區(qū)細胞會發(fā)生遲發(fā)性死亡。這些死亡細胞導(dǎo)致興奮性氨基酸釋放、神經(jīng)細胞鈣內(nèi)流、氧自由基產(chǎn)生等一系列連鎖反應(yīng)，致使神經(jīng)細胞損傷。而應(yīng)用阿司匹林可抑制血小板聚集，預(yù)防血栓再形成;甘露醇、β－七葉皂甙鈉可減輕梗死后神經(jīng)細胞水腫;應(yīng)用維生素E抗自由基脂質(zhì)過氧化，清除自由基，保護腦細胞免受自由基的毒害;胞二磷膽堿增加腦血流量，改善腦循環(huán)和代謝，延長缺血神經(jīng)細胞的生存能力，從而阻止病情進展，為腦功能恢復(fù)提供條件。

阿加曲班是一種合成的低分子左旋精氨酸衍生物，其分子質(zhì)量為527U，t1/2為39～51min，在肝臟代謝，通過膽汁糞便排出，不受年齡、性別和腎功能的影響。阿加曲班對凝血酶具有高度選擇性，治療濃度時，對相關(guān)的絲氨酸蛋白酶 (胰蛋白酶、因子Xa、血漿酶和激肽釋放酶)幾乎沒有影響;極低濃度時可抑制由凝血酶所致的纖維蛋白形成和血小板聚集［3］。阿加曲班治療急性腦梗死的機制，可能與以下幾個方面有關(guān):(1)不依賴于體內(nèi)的抗凝血酶，通過可逆地與凝血酶活性位點結(jié)合，抑制凝血酶催化或誘導(dǎo)的反應(yīng)，包括血纖維蛋白的形成，凝血因子Ⅴ、Ⅷ和ⅩⅢ的活化，蛋白酶C的活化及血小板聚集而發(fā)揮其抗凝血作用;(2)由于阿加曲班分子質(zhì)量小，其可以穿過纖維蛋白柵欄進入到血栓內(nèi)部，直接滅活已經(jīng)與纖維蛋白結(jié)合的凝血酶，從而促進纖溶，降解纖溶蛋白，溶解血栓;(3)阿加曲班還可調(diào)節(jié)內(nèi)皮細胞功能，抑制血管收縮，下調(diào)各種導(dǎo)致炎癥和血栓的細胞因子，從而減少半暗帶微血栓形成，增加局部腦血流量，減少缺血損傷及改善神經(jīng)損害癥狀。本研究顯示，加用治療組療效明顯優(yōu)于對照組，雖治療7d時神經(jīng)功能缺損評分與對照組差異不大，但治療14d時評分明顯低于對照組。治療組治療7d時APTT延長，治療14d時恢復(fù)到治療前水平，纖維蛋白原與血小板變化不明顯?？梢姲⒓忧嘀委熂毙阅X梗死有以下優(yōu)點:安全性高，起效迅速，代謝快，體內(nèi)無蓄積，易于控制藥物抗凝水平，不良反應(yīng)小，不引起變態(tài)反應(yīng)，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

1 王登芹，宋國紅，譚洪勇.必存治療急性腦梗死的療效觀察［J］.濟寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，29(2):63.

2 Nilasena DS，Kresowilt，F(xiàn)wiblinr T，et al.Assessing patterns of tPA use in acute ［J］.Stroke，2002，33(1):354.

3 許俊堂.阿加曲班臨床應(yīng)用的進展 ［J］.血栓與止血學(xué)，2007，13(4):180－182.