負(fù)壓封閉引流技術(shù)在前臂創(chuàng)傷性皮膚軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用

黃建新，楊升平 (廣東同江醫(yī)院骨科，廣東 順德 528300)

負(fù)壓封閉引流技術(shù)在前臂創(chuàng)傷性皮膚軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用

黃建新，楊升平 (廣東同江醫(yī)院骨科，廣東 順德 528300)

目的：觀察負(fù)壓封閉引流技術(shù)(Vacuum Sealing Drainage，VSD)在前臂創(chuàng)傷性皮膚軟組織缺損修復(fù)的療效。方法：將前臂創(chuàng)傷性軟組織缺損患者31例分成VSD組16例和常規(guī)換藥組15例，比較兩組患者創(chuàng)面面積變化、引流液細(xì)菌培養(yǎng)陽性率、創(chuàng)面肉芽生長時(shí)間、游離植皮成活率、平均住院時(shí)間。結(jié)果：VSD組患者創(chuàng)面面積較常規(guī)換藥組明顯縮小，面積差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，常規(guī)換藥組引流液細(xì)菌培養(yǎng)陽性率明顯高于VSD組(Plt;0.01)，VSD組組創(chuàng)面肉芽生長時(shí)間較常規(guī)換藥組短(Plt;0.01)，游離植皮成活率VSD組明顯高于常規(guī)換藥組(Plt;0.01)，VSD組平均住院時(shí)間明顯較常規(guī)換藥組短(Plt;0.01)。結(jié)論：負(fù)壓封閉引流技術(shù)改變了傳統(tǒng)創(chuàng)面治療中頻繁更換敷料的換藥方法，能徹底清除創(chuàng)面的分泌物和壞死組織，刺激肉芽生長，減輕換藥痛苦同時(shí)能夠有效防控創(chuàng)面的感染、改善局部血運(yùn)、減輕局部水腫、促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織長，提高游離植皮成活率。

負(fù)壓封閉引流；前臂；創(chuàng)傷；軟組織

前臂創(chuàng)傷性皮膚軟組織缺損在骨科急診仲較為常見，以往對(duì)前臂創(chuàng)傷性皮膚軟組織缺損一般于清創(chuàng)修復(fù)血管、神經(jīng)及肌腱后給予常規(guī)換藥(凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，外用敷料包扎)，待創(chuàng)面肉芽形成后行Ⅱ期植皮。此治療方法風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后感染率高，對(duì)于創(chuàng)傷重，缺損面積大或傷口污染嚴(yán)重的往往需要長時(shí)間換藥、頻繁更換敷料。為探討前臂創(chuàng)傷性皮膚軟組織缺損的有效治療方法，減輕病人與醫(yī)護(hù)人員的負(fù)擔(dān)，我科自2008年8月至2011年9月應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療前臂創(chuàng)傷性皮膚軟組織缺損取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

選擇我科收治的前臂創(chuàng)傷性皮膚軟組織缺損31例，其中男性19例，女性12例，年齡(33.43±6.70)歲。致傷原因：機(jī)動(dòng)車車禍15例，重物擠壓傷5例，高處墮落傷3例，多發(fā)刀傷3例，其他原因致傷5例。其中合并開放性骨折17例。創(chuàng)面按照Gustilo[1]分類：Ⅲa型10例，Ⅲb型17例，Ⅲc型4例。將上述31例患者按照治療方法不同分成VSD組16例和常規(guī)換藥組15例，兩組患者一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Pgt;0.05)。

1.2方法

1.2.1 材料 VSD敷料(武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司提供，主要成分為聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫，內(nèi)含有多側(cè)孔引流管)；具有單方面透氣功能的透明薄膜(英國Samp;N公司提供，主要成份為聚氨酯和丙烯酸)；三通接頭及持續(xù)負(fù)壓吸引裝置。

1.2.2 創(chuàng)面清創(chuàng)與組織修復(fù) 檢查創(chuàng)面，徹底清除創(chuàng)面壞死組織及異物，敞開所有死腔，特別注意清創(chuàng)時(shí)應(yīng)重視剩余組織的血運(yùn)情況，注意避免過度清創(chuàng)，盡可能保留有生機(jī)組織，有良好的血運(yùn)才能刺激肉芽生長，以免愈合后影響外觀和功能。對(duì)于骨關(guān)節(jié)損傷或合并血管、神經(jīng)、肌腱損傷的清創(chuàng)后骨折要用外固定器，血管、神經(jīng)、肌腱損傷損傷均需要盡量修復(fù)。

1.2.3 治療方法 ①常規(guī)換藥組：創(chuàng)面清創(chuàng)與組織修復(fù)后，凡士林紗布及無菌紗布包扎，24～48h換藥一次，至創(chuàng)面肉芽組織形成，且呈粉紅色顆粒狀，行游離皮片植皮術(shù)封閉創(chuàng)面。②VSD組：創(chuàng)面清創(chuàng)與組織修復(fù)后，用生理鹽水將周圍血污擦拭干凈，75%的酒精再次清潔創(chuàng)周脫脂，便于粘貼透明薄膜。根據(jù)創(chuàng)面大小及形狀修剪或拼接VSD材料后貼于創(chuàng)面，用1號(hào)絲線將創(chuàng)緣周圍與VSD材料邊緣間斷縫合固定，連接好負(fù)壓吸引裝置。取出Samp;N半透膜，再次清潔創(chuàng)面周圍皮膚后在持續(xù)負(fù)壓吸引下VSD材料外覆蓋生物半透膜封閉傷口及VSD材料，要超過傷口邊緣，與周圍皮膚密封，變成閉合傷口防止漏氣。使用床頭的中心負(fù)壓裝置持續(xù)吸引，吸引力維持16.6～59.9kPa吸引，進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓吸引，在此過程中應(yīng)觀察負(fù)壓封閉吸引裝置是否持續(xù)有效，持續(xù)吸引7～14d后去除VSD敷料，創(chuàng)面肉芽組織良好者予以游離皮片植皮封閉創(chuàng)面，創(chuàng)面肉芽生長緩慢者再清創(chuàng)給予VSD治療，直至肉芽組織良好予以游離皮片植皮封閉創(chuàng)面。

1.2.4 觀察指標(biāo) ①記錄患者治療前與植皮前創(chuàng)面面積及其差值。②于術(shù)后第5天取引流液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。③記錄患者從清創(chuàng)修復(fù)至肉芽生長良好可行游離皮片植皮封閉創(chuàng)面所需時(shí)間。④比較兩組患者游離皮片植皮成活率。⑤比較兩組患者平均住院時(shí)間。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1患者創(chuàng)面面積變化

兩組患者治療前創(chuàng)面面積無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Pgt;0.05)，見表1。植皮前VSD組患者創(chuàng)面面積低于常規(guī)換藥組(Plt;0.05)，比較兩組患者治療前與植皮前創(chuàng)面面積的差值，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Plt;0.05)。

表1 兩組患者創(chuàng)面面積的變化

2.2兩組引流液細(xì)菌培養(yǎng)情況和游離植皮成活率比較

常規(guī)換藥組6例(占40.0%)患者術(shù)后5d引流液細(xì)菌培養(yǎng)陽性，其中大腸埃希菌4例，厭氧菌1例，其他細(xì)菌1例，VSD組引流液細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性，兩組患者引流液細(xì)菌培養(yǎng)陽性率有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Plt;0.01)。常規(guī)換藥組游離皮片植皮4例(占26.7%)失敗需Ⅱ次植皮，VSD組游離皮片植皮均成活，兩組患者游離皮片植皮成活率有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Plt;0.01)。

2.3兩組創(chuàng)面肉芽生長時(shí)間和平均住院時(shí)間比較

VSD組創(chuàng)面肉芽生長時(shí)間為(6.65±1.87)d,常規(guī)換藥組為(11.33±1.80)d；VSD組平均住院時(shí)間為(22.88±4.04)d，常規(guī)換藥組為(32.73±2.06)d。VSD組的創(chuàng)面肉芽生長時(shí)間和平均住院時(shí)間都明顯短于常規(guī)換藥組(Plt;0.01)。

3 討 論

1992年德國人Fleischmann等[2]首創(chuàng)負(fù)壓封閉引流技術(shù)用于治療四肢皮膚軟組織缺損,VSD材料是一種聚乙烯酒精水化海藻泡沫，白色，質(zhì)軟富有彈性，內(nèi)部含有多側(cè)孔引流管，對(duì)人體無毒性，無組織刺激性，無免疫活性，無皮膚致敏性。于1994年由裘華德[3]率先引進(jìn)，VSD技術(shù)是利用VSD材料覆蓋軟組織缺損創(chuàng)面，外用生物半透膜密封，配合負(fù)壓封閉原理,這一技術(shù)使創(chuàng)面得到良好的接觸式全面負(fù)壓引流，采用VSD技術(shù)可將引流區(qū)的滲液、膿液和脫落壞死組織及時(shí)排除體外。創(chuàng)面與外界隔開，可防止液體和細(xì)菌侵入導(dǎo)致創(chuàng)面污染或感染。VSD在引出滲液的同時(shí)，使引流腔壁內(nèi)陷，有效地預(yù)防了殘余膿腔及死腔的形成，保證了軟組織的修復(fù)，為合并有骨折的創(chuàng)面提供良好的血供和皮膚軟組織條件，促進(jìn)了骨痂的生長、骨折的愈合，防止了骨髓炎和骨不愈合等并發(fā)癥[4]。VSD能有效減少創(chuàng)面及創(chuàng)周游滯的液體，減輕水腫、創(chuàng)面及創(chuàng)周水腫引起的微血栓形成，有利于組織細(xì)胞間的物質(zhì)交換，降低血管通透性，增強(qiáng)了創(chuàng)面愈合營養(yǎng)的供給，避免阻礙創(chuàng)面愈合的因素。VSD治療使血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(VEGF)、Bcl-2b[5]、CD3[6]、活性形式明膠酶MMP-2和MMP-9[7]、IL-8[8]表達(dá)增強(qiáng)，有利于創(chuàng)面的快速愈合。

應(yīng)用VSD技術(shù)應(yīng)注意的問題：①在覆蓋VSD之前，創(chuàng)面盡可能徹底清創(chuàng)，清除壞死組織，對(duì)外露的血管、神經(jīng)應(yīng)用肌肉和筋膜覆蓋；創(chuàng)面徹底止血，如創(chuàng)面感染較重，可防止沖洗管接生理鹽水持續(xù)沖洗。②術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理和觀察，確保引流通暢。③應(yīng)重視抗感染治療，雖然創(chuàng)面與外界隔絕，感染問題仍不容忽視，術(shù)后應(yīng)常規(guī)使用抗生素。④加強(qiáng)支持治療，防止發(fā)生負(fù)氮平衡，每天洗出的滲出物有大量蛋白，尤其是在大面積撕傷時(shí)，應(yīng)注意加強(qiáng)監(jiān)測(cè)營養(yǎng)。⑤負(fù)壓引流壓力一般維持在20kPa為適，壓力太小引流不充分，太大會(huì)引起局部毛細(xì)血管破裂。

總之，通過觀察研究證明，應(yīng)用VSD技術(shù)治療前臂創(chuàng)傷性軟組織缺損的患者， 改變了傳統(tǒng)創(chuàng)面治療中頻繁更換敷料的換藥方法， 能徹底清除創(chuàng)面的分泌物和壞死組織，刺激肉芽生長，減輕換藥痛苦同時(shí)能夠有效防控創(chuàng)面的感染、改善局部血運(yùn)、減輕局部水腫、促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織長，提高游離皮片植皮成活率。VSD是治療前臂創(chuàng)傷性皮膚軟組織缺損的一種安全、有效的方法，為治療前臂創(chuàng)傷性皮膚軟組織缺損開辟了另一條有效途徑。

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[編輯]一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.03.007

R658.2

A

1673-1409(2012)03-R017-03

2012-01-23

黃建新(1975-)，男，廣東佛山人，主治醫(yī)師，主要從事手足顯微外科臨床工作。