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    洗滌式自體血回輸對心臟手術(shù)患者凝血和攜氧功能的影響

    2012-11-10 10:20:20李瑞炎
    微循環(huán)學雜志 2012年4期
    關(guān)鍵詞:回輸自體紅細胞

    田 莉 李瑞炎 杜 艷

    回收式自體輸血(Salvaged Autologous)是用血液回收裝置將患者體腔積血、手術(shù)失血及術(shù)后引流血液進行回收、抗凝、濾過、洗滌等處理后再回輸給患者。按處理方式可分為非洗滌式和洗滌式兩種,非洗滌式自體血液回輸是通過收集過濾后全血回輸;洗滌式自體血液回輸是經(jīng)過收集、加工后作為洗滌紅細胞回輸,能回收患者失血量90%的紅細胞,回輸血中紅細胞濃度較高[1]。近年來臨床用血不斷增多,血源日趨緊張,自體血回輸措施既可緩解血源緊張,及時救治危重病人,又能減輕病人負擔,還能避免異體輸血引發(fā)的感染、免疫、輸血反應及疾病傳播等并發(fā)癥,已大量應用于外科手術(shù)。本文報道本院61例心臟手術(shù)中應用洗滌式自體血液回輸后不同時間,患者凝血功能和紅細胞攜氧功能的變化。

    1 資料與方法

    1.1 觀察對象

    自2007年8月~2012年3月,共有61例心臟外科手術(shù)患者進行洗滌式自體血回輸,其中男43例,女18例,年齡16~67歲,平均49.2歲;手術(shù)種類包括人工血管6例、心臟瓣膜置換術(shù)15例、主動脈夾層23例、主動脈瘤17例。

    1.2 方法

    所有患者均采用常規(guī)方式進行心臟手術(shù),手術(shù)過程中和手術(shù)結(jié)束后即刻行自體血液回收,回收后血液按臨床常規(guī)要求回輸手術(shù)患者。

    1.2.1 回收儀器及耗材:美國美敦力公司Medtronic autoLog全自動自體血液回收系統(tǒng)及配套清洗套包(容積135ml的離心碗,容積1 000ml的集血袋,容積10L的廢液袋)、吸引/抗凝管路、儲血罐(容積4L)、自備抗凝用肝素鹽水(12 500單位肝素+500ml生理鹽水)

    1.2.2 原血回收方法:按照儀器操作說明書安裝回收回輸系統(tǒng),連接管路,肝素鹽水200ml預沖洗引管路,負壓源連接在儲血罐(已放置肝素鹽水),壓力控制在150mmHg以下。手術(shù)開始后利用負壓吸引裝置回收術(shù)中血液到儲血罐內(nèi)與肝素鹽水混合,儲血罐內(nèi)的抗凝血先行多層過濾去除部分組織碎片、脂肪滴等,當儲血罐內(nèi)血液達到800ml時,回收系統(tǒng)內(nèi)的重力感應器使血液回收機進入自動化處理程序,由泵頭驅(qū)動血液從儲血罐進入高速旋轉(zhuǎn)的離心碗中,流量500ml/min、轉(zhuǎn)速5 600r/min、清洗液1 000ml/次,對回收紅細胞進行自動化洗滌。洗滌結(jié)束后系統(tǒng)自動將清洗液、抗凝劑、游離血紅蛋白、細胞碎屑、脂肪滴等雜質(zhì)分流到廢液袋內(nèi),將洗滌后的濃縮紅細胞[紅細胞壓積(Hct)0.55]泵入集血袋內(nèi)。當光電式血層探頭探測到集血袋內(nèi)濃縮血層后,泵頭停轉(zhuǎn)進入下一輪血液處理程序,直至手術(shù)結(jié)束。

    1.2.3 機血回收方法:體外循環(huán)停機后,管道內(nèi)以及人工肺(鼓泡肺、膜肺)儲血灌內(nèi)存留的血液稱為機血。機血因含有大量肝素以及人工心肺機運行過程中循環(huán)管道擠壓所造成的大量細胞碎片,不宜直接輸注。故手術(shù)結(jié)束后將機血經(jīng)過回收系統(tǒng)采用手動方式進入上述血液處理程序洗滌后,去除多余肝素及細胞碎片,形成濃縮紅細胞(Hct 0.55)存于集血袋內(nèi)。

    1.3 監(jiān)測指標和方法

    凝血功能指標:血小板(PLT)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D);攜氧功能指標:氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SaO2)、血酸堿度(pH)、紅細胞計數(shù)(RBC)、血紅蛋白含量(HGB)、Hct。分別于術(shù)前和術(shù)后當天、第1天、第7天抽取患者肘靜脈血分成兩份,一份用EDTA抗凝,用于檢測RBC、HGB、Hct、PLT指標,采用美國Beckman Coulter LH750全自動血液分析儀及配套試劑進行測定;另一份用枸櫞酸鈉抗凝,采用日本Sysmex公司CA-6000全自動血凝分析儀及美國德靈公司提供的配套試劑測定PT、APTT、TT、FIB和D-D。pH、PaO2、SaO2指標用肝素化的注射器亦于術(shù)前和術(shù)后當天、第1天、第7天抽取手術(shù)患者橈動脈或股動脈血,用丹麥雷杜ABL800血氣分析儀及Radiometer公司配套試劑進行測定。原血和機血直接從回收系統(tǒng)中留取。

    1.4 統(tǒng)計學處理

    2 結(jié) 果

    2.1 洗滌式自體血回輸情況

    61例患者術(shù)中回收原血和機血共84 912ml,平均每例患者回輸濃縮紅細胞465ml。術(shù)后隨訪,本組病例手術(shù)當日體溫34.8~39.0℃,術(shù)后第7天均恢復正常,無輸血反應,無感染,未出現(xiàn)肝腎功能損害、脂肪栓塞、溶血反應等,恢復良好。

    2.2 洗滌式自體血回輸對手術(shù)患者凝血功能的影響

    原血和機血的PLT顯著低于術(shù)前(P<0.01),患者術(shù)后當天和術(shù)后第1天PLT、FIB顯著低于術(shù)前水平(P<0.01);術(shù)后當天和術(shù)后第1天PT明顯延長(P<0.05或P<0.01);D-D 只在術(shù)后當天升高(P<0.05);至術(shù)后第7天上述異常指標均與術(shù)前相比無顯著差異(P>0.05);APTT和TT水平無明顯變化。見表1。

    2.3 洗滌式自體血回輸對手術(shù)患者攜氧功能的影響

    患者術(shù)后當天、術(shù)后第1天PaO2較術(shù)前顯著升高(P<0.01);SaO2和pH 變化與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);原血、術(shù)后當天及術(shù)后第1天RBC、HGB、Hct均低于術(shù)前水平(P<0.05或P<0.01),術(shù)后第7天上述指標與術(shù)前水平相比無顯著差異(P>0.05)。見表2。

    表1 洗滌式自體血回輸對手術(shù)患者凝血功能相關(guān)指標的影響(±s,n=61)

    表1 洗滌式自體血回輸對手術(shù)患者凝血功能相關(guān)指標的影響(±s,n=61)

    注:與術(shù)前比較,1)P<0.05,2)P<0.01

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    表2 洗滌式自體血回輸對手術(shù)患者攜氧功能相關(guān)指標的影響(±s,n=61)

    表2 洗滌式自體血回輸對手術(shù)患者攜氧功能相關(guān)指標的影響(±s,n=61)

    注:與術(shù)前比較,1)P<0.05,2)P<0.01

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    3 討 論

    由于異體輸血可能引起輸血相關(guān)疾病的傳播和輸血反應,自體血回輸越來越廣泛地受到患者和臨床醫(yī)生的歡迎。自體血回輸方法分為術(shù)前預存式自體血回輸法、術(shù)前血液稀釋性自體血回輸法和術(shù)中自體血回收回輸法,尤其后者近年來被廣泛采用[2,3]。

    本文觀察了洗滌式自體血回輸對心臟手術(shù)患者凝血和攜氧功能的影響,結(jié)果表明患者術(shù)后當天和術(shù)后第1天凝血功能指標PLT、FIB顯著降低,PT延長,術(shù)后當天D-D明顯升高,APTT和TT沒有明顯變化;攜氧功能指標PaO2在術(shù)后當天和術(shù)后第1天顯著升高,RBC、HGB、Hct均顯著降低,SaO2和pH無明顯變化;術(shù)后第7天所有異常指標均恢復至術(shù)前水平。使用自體血液回收系統(tǒng)在回收處理血液的過程中,高密度成分如紅細胞通常位于離心碗的最外側(cè),低密度成分如血小板和白細胞位于內(nèi)側(cè),血漿則位于最內(nèi)上側(cè),在離心過程中位于內(nèi)上側(cè)的血漿被除去,因此回收血的主要成分是紅細胞,而血小板、白細胞、凝血因子及血漿蛋白相對較少。從本文結(jié)果中看到,原血PLT顯著低于術(shù)前,機血在洗滌過程中由于回收時負壓吸引破壞,PLT進一步下降;回收原血的RBC、HGB、Hct均顯著低于術(shù)前,但機血不低于術(shù)前水平,甚至高于術(shù)前水平,此差異原因有待進一步研究。

    FIB降低、多種凝血因子減少、血小板數(shù)量和功能異常,D-D水平增加,均可致血液處于明顯低凝狀態(tài);正常情況下,凝血、抗凝、纖溶及纖溶抑制維持動態(tài)平衡,任一方面發(fā)生異常即可打破平衡,導致出血或血栓形成[4]。邱耀輝等[6]觀察了62例脊柱外科手術(shù)患者進行自體血回輸后的出凝血和攜氧功能變化,結(jié)果顯示術(shù)后患者PT雖然顯著延長,但未出現(xiàn)出凝血功能障礙;圍手術(shù)期患者出現(xiàn)了輕度貧血,亦未影響血液的攜氧功能。楊霄等[6]將血液回收技術(shù)應用于40例二尖瓣加主動脈瓣的心臟雙瓣膜置換術(shù)患者,結(jié)果表明術(shù)后24h的RBC、HGB、Hct、PLT、低切全血粘度和高切全血粘度與異體輸血對照組比較均無統(tǒng)計學差異。姜愛華等[7]對90例急診外科手術(shù)患者采用血液回收系統(tǒng)進行自體血液回收,并且按照回收量分三組觀察自體血液回輸對患者凝血功能的影響,結(jié)果顯示800~1 200ml回輸組出現(xiàn)了凝血功能障礙,因而提出對回輸量在1 200ml以上患者應采取必要的干預措施。本文患者術(shù)后當天和術(shù)后第1天RBC、HGB、Hct顯著下降,引發(fā)了輕度貧血,但由于回輸紅細胞攜氧能力強,術(shù)后第1天PaO2顯著高于術(shù)前,圍手術(shù)期亦無缺氧現(xiàn)象。

    綜上所述,血液輕度稀釋和輕度凝血異常,以及粘滯度降低不會影響患者康復,但更大量回輸自體血是否引起患者凝血和攜氧功能發(fā)生更大改變,有待進一步觀察。

    1 Kalra M,Beech MJ,Khafaf HA,et al.Autotransfusion in aortic surgery:the haemocell system 350cell saver[J].Br J Surg,1993,80(1):32~35.

    2 于一萍,劉素霞,劉淑芳,等.自體血回輸在單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后的臨床觀察[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志,2011,5(2):175~179.

    3 阮國祥,單 筠,朱 俊.自體血回輸在腦外科手術(shù)中的應用[J].檢驗醫(yī)學與臨床,2011,8(7):838~839.

    4 郭素菊,劉 桅,張譯心.凝血、纖溶指標聯(lián)合檢測的臨床意義[J].微循環(huán)學雜志,2006,16(2):72~73.

    5 邱耀輝,郭林新,練克儉,等.回收式自體輸血對脊柱外科圍手術(shù)期出凝血與血攜氧功能的影響[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2002,17(5):351~353.

    6 楊 霄,王克學.血液回收對心臟雙瓣膜置換病人血細胞和血液流變學的影響[J].中國實用醫(yī)刊,2010,37(24):34~35.

    7 姜愛華,盛曉妮,孫瑞坤,等.術(shù)中自體血回輸量對患者凝血功能的影響[J].山東醫(yī)藥,2009,49(7):82~84.

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