三階梯式診斷程序在篩查宮頸病變工作中的意義

豐 穎

（江西南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 南昌 330006）

在婦科惡性腫瘤中，宮頸癌的發(fā)生率位居第二，僅次于乳腺癌。近年來(lái)，年輕宮頸癌患者有明顯增多趨勢(shì)，每年發(fā)病率以2%～3%的速度增長(zhǎng)[1]，本文通過(guò)對(duì)2008年5月至2010年8月我院門(mén)診患者行液基細(xì)胞學(xué)檢查及陰道鏡下宮頸活檢的檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，以評(píng)價(jià)其對(duì)宮頸病變的診斷意義。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008年5月至2010年8月就診于我院婦科門(mén)診，自愿進(jìn)行宮頸防癌篩查的患者8320例，其中完成TCT、陰道鏡檢查及宮頸活檢的有202例，受檢者均為有性生活女性，且排除了外陰陰道假絲酵母菌、陰道毛滴蟲(chóng)等特殊病原體感染因素，年齡在18～86歲，中位年齡為38歲。

1.2 方法

1.2.1 采用新柏氏液基細(xì)胞學(xué)（TCT）進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查

主要儀器為T(mén)hinprep液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)儀，購(gòu)自美國(guó)新柏氏公司。用子宮頸細(xì)胞刷插入宮頸管內(nèi)約1cm，圍繞宮頸順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)5周收集宮頸及宮頸管細(xì)胞，然后立即將細(xì)胞刷放入細(xì)胞保存液中漂洗，液體搖勻，蓋好瓶蓋送檢。

TCT診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2001年中國(guó)癌癥協(xié)會(huì)TBS診斷系統(tǒng)： 保存完好的上皮覆蓋率＞10%為滿意涂片。描述性診斷主要包括：①正常范圍內(nèi)（NILM）。②鱗狀上皮細(xì)胞異常：a.不典型鱗狀細(xì)胞（ASC）包括意義不明的不典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS）和不除外上皮內(nèi)高度病變的不典型鱗狀細(xì)胞（ASC-H）；b.鱗狀上皮內(nèi)病變：包括低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）和高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）；③鱗狀細(xì)胞癌（SCC）。③腺細(xì)胞異常：a.不典型腺細(xì)胞（AGC）；b.傾向于腫瘤的不典型腺細(xì)胞；c.宮頸管原位癌；d.腺癌（AC）。TBS報(bào)告正常范圍內(nèi)為細(xì)胞學(xué)陰性，ASCUS及以上病變?yōu)榧?xì)胞學(xué)陽(yáng)性。

1.2.2 陰道鏡檢查及病理診斷

細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性者進(jìn)行陰道鏡檢查，陰道鏡觀察主要以病灶的邊界、顏色、血管形態(tài)和碘反應(yīng)四個(gè)征象反應(yīng)病灶的異常。由陰道鏡檢查經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師進(jìn)行操作。于月經(jīng)干凈后3～7d進(jìn)行，檢查前24h禁陰道操作及性生活，窺陰器暴露宮頸，拭凈宮頸表面分泌物做初步觀察，然后分別涂以5%冰醋酸和絡(luò)合碘溶液仔細(xì)觀察陰道宮頸上皮及血管變化，觀察血管時(shí)加用綠光鏡片，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)選擇可疑病變部位取活檢，不典型圖像行宮頸3、6、9、12點(diǎn)活檢送病理檢查，以較高級(jí)別病變的診斷為標(biāo)準(zhǔn)。

陰道鏡的診斷標(biāo)準(zhǔn)及檢查圖像：采用1990年第七次世界宮頸病理及陰道鏡國(guó)際會(huì)議制定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[2]。病理組織學(xué)診斷：按第七版《病理學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)分為良性細(xì)胞改變（BCC）；宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN），按輕中重分為CINⅠ、CINⅡ和CINⅢ或原位癌；鱗狀細(xì)胞癌（SCC）。CINⅠ相當(dāng)于LSIL，CINⅡ和CINⅢ相當(dāng)于細(xì)胞學(xué)診斷的HSIL。組織學(xué)陽(yáng)性包括CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ和SCC。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果與組織學(xué)診斷結(jié)果對(duì)照，采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 TCT陽(yáng)性的不同年齡分布

從表1中不難看出，30～49歲是宮頸病變的高發(fā)年齡段，占TCT陽(yáng)性總?cè)藬?shù)的70.5%（500/709），ASCUS、CIN的發(fā)病率分別為69.6%（325/467）、72.8%（169/232）。而40～49歲是SCC的高發(fā)年齡段，發(fā)病率為40%（4/10）。

表1 TCT陽(yáng)性的不同年齡分布

2.2 宮頸糜爛面積與宮頸篩查病理結(jié)果的關(guān)系

據(jù)表2所示，在宮頸光滑及輕度糜爛患者中，CIN及SCC的發(fā)病率分別為29.4%（32/109）和5.5%（6/109），而在宮頸中、重度糜爛患者中，CIN及SCC的發(fā)病率為39.8 %（37/93）和11.8%（11/93）。由此可以得出，CIN及SCC的發(fā)病率在此兩類患者中沒(méi)有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.32，P＞0.05）。

表2 宮頸糜爛面積與宮頸篩查病理結(jié)果的關(guān)系

2.3 TCT陽(yáng)性與宮頸組織病理學(xué)的關(guān)系

根據(jù)細(xì)胞學(xué)和組織病理學(xué)可以相差一個(gè)級(jí)別的原則，據(jù)本文表3顯示： ASCUS、LSIL、HSIL和SCC中，細(xì)胞學(xué)與組織病理學(xué)的符合率分別為78.5%（73/93）、91.8%（56/61）、85.7%（36/42）和100%（6/6）。見(jiàn)表3。

表3 TCT陽(yáng)性與宮頸組織病理學(xué)的關(guān)系

3 討 論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，再加上子宮頸本生的解剖位置的特殊性，決定了宮頸病變的防治的簡(jiǎn)單有效性。

3.1 積極謹(jǐn)慎對(duì)待宮頸炎病變

朗景和等[3]報(bào)道慢性子宮頸炎CIN及CC的發(fā)病率是正常宮頸的4.7倍，所以慢性宮頸炎為高危人群，本文所研究的8320例患者絕大多數(shù)是以慢性宮頸炎癥狀而就診，其中202例行宮頸活檢的患者中，CIN及宮頸癌發(fā)病率分別為34.2%（69/202）和8.4%（17/202）。宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變，經(jīng)常沒(méi)有特別的表現(xiàn)，常常以宮頸炎為第一臨床征象。

雖然宮頸糜爛患者發(fā)生宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變的機(jī)會(huì)比正常宮頸高，我們還是必須警惕那些婦科檢查中肉眼所見(jiàn)為宮頸光滑或少許糜爛的患者。從表2中不難看出，這類患者與宮頸中、重度糜爛患者的CIN及CC的發(fā)病率沒(méi)有明顯顯著性差異。這提醒我們臨床醫(yī)生在進(jìn)行婦科檢查時(shí)，不能輕易地依據(jù)肉眼所見(jiàn)就妄下結(jié)論，而應(yīng)在患者自愿接受檢查的情況下，積極進(jìn)行宮頸的防癌篩查。這樣才能有效地提高宮頸病變的檢出率，降低宮頸病變的漏診率，以便更早、更確、更有效地進(jìn)行診治。

3.2 細(xì)胞學(xué)篩查及陰道鏡下活檢的臨床意義

宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展有一個(gè)較長(zhǎng)的演變過(guò)程，CIN是屬于癌前病變階段，包括鱗狀上皮內(nèi)瘤變和原位癌，而從CIN發(fā)展為宮頸癌需15～20年[4]。本文所研究的8320例患者，TCT陽(yáng)性者709例，陽(yáng)性檢出率為8.5%，這較黎雪濃、葛偉平等的研究[9,10]中的陽(yáng)性檢出率稍高。對(duì)宮頸低度病變，細(xì)胞學(xué)檢查仍然存在一定的假陽(yáng)性和假陰性率，隨著細(xì)胞學(xué)級(jí)別逐級(jí)增高，二者符合率也應(yīng)該逐漸增高。然而本文表3中所示：HSIL的細(xì)胞學(xué)與組織學(xué)符合率反而低于LSIL的符合率[5,6]，可能與細(xì)胞取材方法不當(dāng)、細(xì)胞學(xué)診斷技術(shù)不足、陰道鏡下病變定位不準(zhǔn)、活檢組織樣本不夠、病理診斷技術(shù)有限等多方面的因素有關(guān)。

然而，國(guó)外學(xué)者Olaniyan認(rèn)為單獨(dú)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩查宮頸病變是不夠的，陰道鏡可直接觀察宮頸表面血管和形態(tài)以評(píng)估病變[7-10]，結(jié)合應(yīng)用陰道鏡可明顯減少細(xì)胞學(xué)的假陰性。

總之，臨床醫(yī)學(xué)是循證醫(yī)學(xué)。在宮頸疾病的診治過(guò)程中，必須做到規(guī)范化和個(gè)體化，既要避免過(guò)度治療，又要最大限度地避免漏診，以期更好地降低宮頸癌的發(fā)生率和病死率。

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