AECOPD肺動脈高壓患者合并肺栓塞臨床分析

徐笑洋

（深圳市人民醫(yī)院老年病科，廣東 深圳 518020）

肺栓塞（PE）是指栓塞物經(jīng)靜脈嵌塞在肺動脈及其分支，組織血液供應(yīng)受阻所引起的疾患。常見的栓子為血栓，當(dāng)肺動脈合并有血栓形成就會導(dǎo)致肺動脈壓力明顯升高，臨床癥狀可出現(xiàn)右心衰竭。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD），常伴有肺動脈壓力升高，臨床上也表現(xiàn)為右心衰竭，兩者臨床表現(xiàn)相似，容易導(dǎo)致漏診及誤診。所以，進(jìn)一步認(rèn)識AECOPD合并肺栓塞及其肺動脈壓改變在其中的作用對臨床確診肺栓塞具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2007年至2011年我院經(jīng)臨床及輔助檢查確診AECOPD肺動脈高壓患者84例，其中男性55例，女性29例，年齡55～85歲，平均68歲。

表1 兩組肺動脈壓力升高情況比較［n（%）］

表2 兩組患者臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

COPD的診斷符合2007年中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會的《慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，均為急性加重期患者。肺動脈高壓的標(biāo)準(zhǔn)為肺動脈收縮壓（SPAP）≥40mmHg，SPAP＞70 mmHg為重度肺動脈高壓。PE的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會2001年《肺血栓栓塞癥的診斷和治療指南》，均行CTPA確診。

1.3 方法

在確診AECOPD肺動脈高壓患者84例中共有43例經(jīng)CTPA檢查確診合并肺栓塞，定為栓塞組；其余41例經(jīng)CTPA檢查排除肺栓塞，定為非栓塞組。觀察兩組發(fā)病前后肺動脈壓力數(shù)值變化，取差值（肺動脈收縮壓在彩色多普勒引導(dǎo)下，通過三尖瓣反流血流頻譜估測得出）。同時比較兩組的臨床癥狀、D-二聚體陽性情況及超敏CRP水平改變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，率的比較均采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用Ridit分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者發(fā)病前后肺動脈壓力升高情況比較

由表1可知，栓塞組患者發(fā)病后肺動脈壓力升高20mmHg以上的患者較多（占68.76%）；非栓塞組患者發(fā)病后的肺動脈高壓亦有升高現(xiàn)象，但多在20mmHg以下（占68.29%）。兩組患者肺動脈壓力升高的程度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=7.118，P=0.008＜0.05），即栓塞組的肺動脈壓力上升程度更加嚴(yán)重。見表1。

2.2 兩組患者在臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

兩組患者下肢非對稱性腫脹、血D-二聚體陽性以及超敏CRP水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

3 討 論

肺栓塞是一種極易被誤診及漏診的危重疾病，國外肺栓塞發(fā)病率極高，占人口死因第三位，近年來我國PE的發(fā)病率也逐年提高，肺栓塞的臨床表現(xiàn)與受累的肺動脈范圍，有無肺梗死及基礎(chǔ)疾病有關(guān)。肺栓塞典型“ 三聯(lián)癥” 為胸痛、呼吸困難、咯血，常合并有肺動脈壓力升高， COPD患者長期處于慢性缺氧狀態(tài)，慢性缺氧使肺小動脈血管持續(xù)痙攣，引起肺小動脈平滑肌增厚、內(nèi)膜灶性壞死、纖維組織增生導(dǎo)致血管壁重塑，使肺動脈阻力增加，形成肺動脈高壓，最終導(dǎo)致右心衰竭。慢性缺氧還可以導(dǎo)致紅細(xì)胞增多，使血容量和血液粘稠度增高，血漿纖維蛋白原偏高，以上機(jī)制使COPD患者成為發(fā)生肺動脈栓塞的高危因素。新近的資料顯示AECOPD并發(fā)PE占其住院AECOPD患者的24.7%，本組資料也顯示了這一點(diǎn)，通過對本組資料的觀察分析，AECOPD合并PE患者的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，胸痛、呼吸困難、咯血、右心衰等癥狀均無明顯差異，但肺動脈壓升高、下肢非對稱性腫脹、血D-二聚體陽性以及超敏CRP水平對肺栓塞診斷有臨床意義，下肢非對稱性腫脹原因?yàn)橄轮铎o脈血栓形成，肺動脈栓塞的栓子絕大多數(shù)來自下肢深靜脈，對診斷肺栓塞具有重要意義。血漿D-二聚體是特異性的纖溶過程標(biāo)志物，在血栓栓塞時因纖溶蛋白溶解使其血中濃度升高，對診斷肺栓塞的敏感度在90%以上，但由于受其它疾病影響因素較多，如炎癥、腫瘤、手術(shù)、心血管疾病時均可增多，故目前主要作為PE的排除診斷指標(biāo)，若其含量＜500μg/L，則基本排除肺栓塞診斷。超敏CRP是一種γ球蛋白，是機(jī)體炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)，急性肺栓塞患者處于高凝及纖溶亢進(jìn)狀態(tài)，炎癥反應(yīng)重，使CRP顯著升高，雖不能單獨(dú)用于肺栓塞的診斷，但對診斷有一定提示意義。肺栓塞急性期肺動脈壓力升高與血管阻塞面積有關(guān)，當(dāng)栓塞面積超過25%～30%時會出現(xiàn)肺動脈壓力升高，故肺動脈壓力的高低可以在一定程度上反映病情的輕重。本組實(shí)驗(yàn)資料顯示當(dāng)肺動脈壓力升高＞20mmHg時AECOPD合并肺栓塞可能性加大，該類病例CTPA提示肺動脈栓塞范圍大，往往是主干栓塞，病情較重。當(dāng)肺動脈壓力輕度升高（10～20mmHg）的肺動脈栓塞病例，CTPA提示存在栓塞范圍較小，往往是分支栓塞，病情較輕。當(dāng)肺動脈壓力＜10mmHg合并肺栓塞可能減小，但肺動脈壓不高的患者合并肺栓塞時臨床表現(xiàn)更加隱匿，往往不易被臨床所發(fā)現(xiàn)，更加容易發(fā)生漏診及誤診。心臟彩超作為一種高效無創(chuàng)的檢查方法，可在診斷急性PE過程中起到?jīng)Q定性作用，結(jié)合雙下肢深靜脈彩超、血漿D-二聚體、超敏CRP檢查，就能發(fā)現(xiàn)潛在的肺栓塞患者，通過監(jiān)測肺動脈壓力變化情況還可以對肺栓塞作危險分層及了解溶栓效果。本文通過分析AECOPD肺動脈高壓患者合并肺栓塞的臨床特點(diǎn)，有助于提高臨床診斷水平，減少AECOPD合并肺栓塞的漏診及誤診率。