重癥監(jiān)護病房患者意外拔管的臨床特征和對策

石 崛 胡敏芝

（廣西梧州市紅十字會醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)外科，廣西 梧州 543002）

意外拔管（unplanned extubation，UE）是指插管脫落或者未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者自行將插管拔除或者其他原因?qū)е碌牟骞苊撀鋄1]。重癥監(jiān)護室（ICU）患者由于病情較重，置管操作相對較多，而且患者昏迷多，無家屬伴隨身邊，較容易導(dǎo)致導(dǎo)管的意外拔除的發(fā)生。意外拔管后重新置管不但給患者造成經(jīng)濟上的負擔(dān)和精神上的痛苦[2]。因此，充分了解意外拔管的原因并尋求有效的護理干預(yù)顯得尤為重要，本研究將我院重癥監(jiān)護室患者意外拔管的原因分析及對策報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自我科2008年6月至2011年6月收入的患者共563例，其中男312例，女251例。年齡2～89歲，平均年齡46.7歲?；颊呖偣仓霉?783例。具體置管原因見表1。入選患者中發(fā)生意外拔管共33例次，其中胃管9例次，尿管6例次，氣管插管8例次，深靜脈導(dǎo)管6例次，其他導(dǎo)管4例次，意外拔管率為1.8%。其中因護理評估不足，未及時采取相應(yīng)的措施而拔管共30例次，占90.9%，因護理操作不當(dāng)而造成拔管3例，占9.1%。

表1 患者置管原因分析

2 意外拔管危險原因分析

2.1 缺乏有效約束

清醒時候患者發(fā)生氣管自行拔管，多是由于對患者肢體缺乏有效的約束性或者約束帶使用不到位，當(dāng)置管離患者手很近時，患者就能通過手或者上半身的移動等而拔除置管，本組患者中6例由于約束不當(dāng)而拔管的。

2.2 缺乏有效的固定

臨床上氣管插管導(dǎo)管多采用膠布交叉固定，當(dāng)膠布貼于面部時，患者油脂容易分泌過多，膠布粘性減弱后容易松脫并進一步導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫。而胸腔或者腹腔引流時管道長度較短，患者翻身也易導(dǎo)致管道滑脫。使用呼吸機時翻身未注意管道的伸展也容易導(dǎo)致導(dǎo)管的滑脫，本組患者中4例由于缺乏有效的固定而拔管的。

2.3 患者的精神因素

患者發(fā)生意外拔管時多易出現(xiàn)譫妄、昏迷、躁動、意識不清等癥狀，也有其他如重癥監(jiān)護病房的特殊醫(yī)療環(huán)境，限制家屬探視等使患者精神煩躁、緊張、悲觀等情緒，從而在護理疏忽時未進行有效約束而導(dǎo)致拔管，本組患者中5例由于患者的精神因素而拔管的。

2.4 缺乏充分的鎮(zhèn)靜

氣管插管患者由于導(dǎo)管會對咽喉壁粘膜產(chǎn)生刺激和局部壓迫，同時失音又使護士及患者之間的交流產(chǎn)生障礙，患者要求得到不滿足而難以耐受氣道插管，如若不給予持續(xù)有效的鎮(zhèn)靜，從而導(dǎo)致自行拔管，本組患者中4例由于缺乏充分的鎮(zhèn)靜而拔管的。

2.5 意外拔管高峰期

人體大腦皮質(zhì)夜間一般都處于抑制狀態(tài)，神經(jīng)敏感度下降，故夜間護理值班容易出現(xiàn)松懈心理而放松警惕性，從而最終導(dǎo)致管道意外的脫落，本組患者中11例由于意外拔管高峰期而拔管的。

2.6 醫(yī)護人員操作不當(dāng)

本組患者中3例由于約束不當(dāng)而拔管的。其中2例交接班時護士解開約束帶而使患者將導(dǎo)管拔除。另外1例由于搬運時未取下固定引流袋別針而使導(dǎo)管由于重力原因牽拉下拔管。

3 護理對策

3.1 及時有效的約束

對于意識障礙患者一律采取及時的肢體約束，保證患者雙手離導(dǎo)管至少20cm，幫忙患者被動活動，以減輕約束帶帶來的不適感，當(dāng)患者翻身等活動時應(yīng)扶持其雙手，防止意外拔管[3]。

3.2 有效方法固定導(dǎo)管

患者導(dǎo)管固定多采用膠布固定，經(jīng)口腔氣管插管固定可采用新型口導(dǎo)管固定方式，此種方法能較好的預(yù)防導(dǎo)管脫出，同時也方便護理行口腔護理。深靜脈置管患者需于皮膚上縫線固定后再粘敷貼，對住院時間較長的患者需重新行縫線固定。導(dǎo)尿管置管時間較長，氣囊充滿生理鹽水相對更加牢固而不易脫出。

3.3 加強患者心理護理

給予患者有效的心理護理，盡量消除患者恐懼、焦慮的心里，使其認識所患疾病的各項資料，反復(fù)對意識清醒患者講解置管的必要性以及意外拔管的嚴重后果[4]。語言溝通有障礙的患者采用有效的非語言溝通技巧溝通，密切關(guān)注患者的表達想法。

3.4 認真做好床旁交接班

加強護士的培訓(xùn)，讓護士從思想上重視意外拔管的嚴重性，要求護士床旁交接時需確認管道的深度、固定以及位置情況，規(guī)范責(zé)任護士。

3.5 其他措施

遵循醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，如若療效不佳需及時與醫(yī)師進行溝通，盡早防范意外拔管。制定嚴格的護理制度以及工作流程，科內(nèi)加強監(jiān)督檢查，對重要人物、重要環(huán)節(jié)以及重點時段行不定時檢查，減少護士自身原因造成的意外拔管發(fā)生。

[1]陳愛萍.ICU患者非計劃性拔管及相關(guān)研究進展[J].中華護理雜志,2007,42(10):934.

[2]朱勝春,金鈺梅.住院患者意外拔(脫)管臨床特征分析及對策[J].中華護理雜志,2009,44(3):256-258.

[3]張帷,陳倩,李開亮,等.高齡患者中心靜脈置管279例分析[J].臨床誤診誤治,2010,23(5):492-493.

[4]關(guān)欣.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護患者意外拔管因素分析及護理對策[J].臨床誤診誤治,2010,23(7):683-684.