比較腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)重癥患者的影響

吳玉賢 蔣海彬 蔡曉禎

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，福建 泉州 362000）

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腸外營(yíng)養(yǎng)(Parenteral nutrition，PN)一直受到人們的關(guān)注和重視，并成為危重患者生命支持的重要手段。在20世紀(jì)80年代，由于免疫學(xué)研究的迅速發(fā)展，使人們認(rèn)識(shí)到腸黏膜具有一系列的屏障功能，可以阻斷腸腔內(nèi)的細(xì)菌、內(nèi)毒素發(fā)生易位，從而避免機(jī)體發(fā)生全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）、膿毒癥或多器官功能障礙（MODS）。同時(shí)，腸道還含有全身60%的淋巴細(xì)胞，是個(gè)重要的免疫器官。自此以后，營(yíng)養(yǎng)支持途徑的金標(biāo)準(zhǔn)即改為當(dāng)腸道有功能且能安全使用時(shí)，應(yīng)選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Enteral nutrition，EN）支持。由于重癥患者常伴有包括胃竇部低動(dòng)力、胃排空延遲、腸蠕動(dòng)減慢在內(nèi)的各種消化道運(yùn)動(dòng)功能障礙[1]，不少學(xué)者認(rèn)為EN具有免疫調(diào)控、減輕氧化應(yīng)激、維護(hù)胃腸功能和結(jié)構(gòu)、降低炎癥反應(yīng)、改善患者的生存率等作用，因而，EN支持治療亦成為重癥患者治療上不可缺少的重要治療措施。本研究旨在比較EN和PN療法對(duì)重癥患者營(yíng)養(yǎng)代謝狀況、ICU留室時(shí)間、ICU并發(fā)癥發(fā)生率，評(píng)價(jià)EN和PN支持治療對(duì)重癥患者的影響。

表1 兩組基線資料比較（±s）

表1 兩組基線資料比較（±s）

注：P＞0.05

組別 例數(shù) 性別(男/女)年齡(歲)腦血管意外 AECOPD 多發(fā)傷 重度顱腦損傷 惡性腫瘤 其他EN組 35 21/14 52.30±8.71 13 8 4 6 3 1 PN組 35 18/17 49.83±7.14 11 12 2 7 2 1

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（±s）

注：與PN組比較，△P＜0.05；與入住當(dāng)天比較， *P＞0.05，●P＜0.05，▲P＞0.05

變量 EN組(n=35例)PN組(n=35例 )入住當(dāng)天 入住后第8天 入住當(dāng)天 入住后第8天血清白蛋白（g/L）34.89±0.31 32.88±0.33△ 34.79±0.39 29.70±0.23前白蛋白（g/L）283.01±3.21 296.04±4.23△● 285.58±3.38 276.04±3.14▲血紅蛋白（g/L）126.58±10.18 118.61±11.09△ 125.92±11.47 108.64±10.29體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）21.58±0.61 19.54±0.34△* 22.23±0.43 18.92±0.84

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以2010年8月至2011年8月收治于我科的重癥患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合入住ICU標(biāo)準(zhǔn)的重癥患者；②胃腸道功能適合隨機(jī)選擇EN或PN療法且年齡在40～70歲之間者；③平均動(dòng)脈壓＞70mmHg，心率（HR）＜120次/min，動(dòng)脈氧分壓（PaO2）＞60mmHg，動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）＞90%，呼吸頻率＜30次/min，體溫＜38.5℃；④排除近期消化系統(tǒng)疾病。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均簽署知情同意書(shū)。

按上述標(biāo)準(zhǔn)共篩選患者70例，其中男39例，女31例，平均年齡（54.13±7.09）歲，按照1∶1的設(shè)計(jì)隨機(jī)分為兩組，其中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組（EN組）35例，腸外營(yíng)養(yǎng)組（PN組）35例。

1.2 方法

1.2.1 一般資料采集

記錄每位患者的性別、年齡、收縮壓、舒張壓、心率、呼吸、體溫、疾病種類(lèi)，PaO2和SaO2，計(jì)算平均動(dòng)脈壓，測(cè)定酸堿電解質(zhì)、腎功能等。

1.2.2 治療方法

兩組皆常規(guī)對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療，加予EN或PN支持治療。

EN組：通過(guò)內(nèi)鏡途徑給予經(jīng)鼻空腸置管（復(fù)爾凱營(yíng)養(yǎng)管YZB/蘇0818-2010），予EN乳劑（瑞素，華瑞制藥生產(chǎn)），每500ml含蛋白質(zhì)19g，脂肪17g，碳水化合物69g，微量元素和礦物質(zhì)15種，維生素10種。在24h內(nèi)，以所需全量的1/4開(kāi)始，每天以1/4遞增至全量，不足部分靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，7d達(dá)到完全EN。瑞素用量維持在1000～2000ml/24h，采用營(yíng)養(yǎng)泵控制滴速（40～100ml/h）持續(xù)滴注的方法，保證營(yíng)養(yǎng)液勻速輸入，營(yíng)養(yǎng)液的溫度維持在38～40℃，避免冷刺激造成腸蠕動(dòng)亢進(jìn)引起痙攣性腹痛或腹瀉發(fā)生，如出現(xiàn)腹痛、腹脹與腹瀉，減慢滴速至癥狀緩解。

PN組：選用葡萄糖，脂肪乳劑、維生素、白蛋白、適量給予微量元素。

1.3 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的測(cè)定

采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的儀器和方法測(cè)量身高和體質(zhì)量，計(jì)算BMI：體質(zhì)量（kg）/身高m2，入住當(dāng)天及入住后第8天采集患者靜脈血測(cè)定血清白蛋白、前白蛋白和血紅蛋白。血清白蛋白采用美國(guó)Beckman coulter全自動(dòng)生化儀液態(tài)酶法檢測(cè)，血清前白蛋白采用美國(guó)Bio-Rad高效液相色譜儀高壓液相法測(cè)定，血紅蛋白美國(guó)Beckman coulter血常規(guī)儀檢測(cè)。

1.4 臨床觀察指標(biāo)

記錄ICU留住時(shí)間、觀察胃潴留、腹瀉、吸入性肺炎、應(yīng)激性潰瘍、腸源性感染等并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，檢驗(yàn)數(shù)據(jù)正態(tài)分布情況，計(jì)量資料各組內(nèi)治療前后比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料百分比采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用Wicoxon秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料

兩組中，EN組男21例，女14例，年齡（52.30±8.71）歲；PN組男18例，女17例；年齡（49.83±7.14）歲。其中EN組中腦血管意外13例，慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作（AECOPD）8例，重度顱腦損傷6例，多發(fā)傷4例，惡性腫瘤3例，哮喘并發(fā)急性呼吸衰竭1例；PN組中腦血管意外11例，AECOPD12例，重度顱腦損傷7例，多發(fā)傷2例，惡性腫瘤2例，急性肺栓塞1例。兩組間性別、年齡及疾病種類(lèi)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組的基線資料具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組入住當(dāng)天及入住后第8天營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化

兩組入住第8天的血清白蛋白、血紅蛋白及體質(zhì)量指數(shù)皆較入住當(dāng)天下降（P＜0.05），EN組入住第8天的前白蛋白較入住當(dāng)天有明顯升高（P＜0.05），PN組入住第8天的前白蛋白與入住當(dāng)天比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。EN組血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白及體質(zhì)量指數(shù)的下降幅度明顯低于PN組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者留住ICU時(shí)間比較

EN組留住ICU的時(shí)間平均為（14.5±3.1）d。PN組留住ICU的時(shí)間平均為（17.8±4.1）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討 論

營(yíng)養(yǎng)不僅能供給能量，尚有免疫調(diào)控、減輕氧化應(yīng)激、降低炎性反應(yīng)、維護(hù)胃腸功能和結(jié)構(gòu)、改善患者生存率等作用，近年來(lái)，有關(guān)指南已把營(yíng)養(yǎng)支持改為營(yíng)養(yǎng)支持治療[2,3]，越來(lái)越受到重視。通過(guò)本研究觀察，兩組患者的血清白蛋白、血紅蛋白及體質(zhì)量指數(shù)均呈下降趨勢(shì)，表明重癥患者的機(jī)體處在高分解代謝狀態(tài)中。經(jīng)過(guò)治療后，EN組比PN組顯然更能有效地控制血清白蛋白、血紅蛋白的下降（P＜0.05），同時(shí)還能有效提升前白蛋白（P＜0.05）。而PN雖然也能在一定程度上控制前白蛋白的下降（P＞0.05），但其營(yíng)養(yǎng)支持明顯劣于EN支持治療。本研究表明了EN支持治療更有利于改善患者蛋白質(zhì)代謝，抑制蛋白質(zhì)分解，促進(jìn)其合成從而改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況。

在進(jìn)行EN支持治療時(shí)，應(yīng)注意掌握好EN支持治療實(shí)施的時(shí)機(jī)及適應(yīng)證。首先，患者平均動(dòng)脈壓應(yīng)＞70mmHg，HR＜120次/min，不能處于休克狀態(tài)，以保證內(nèi)臟器官有足夠的血流灌注；其次，患者PaO2＞60mmHg，SaO2＞90%，呼吸頻率＜30次/min，組織氧和應(yīng)滿足氧消耗的最低水平，使得物質(zhì)代謝能夠在有氧的環(huán)境中進(jìn)行，提高代謝效率；再者，患者體溫應(yīng)＜38.5℃，強(qiáng)烈的炎性反應(yīng)加劇機(jī)體組織的分解和功能障礙，而此時(shí)營(yíng)養(yǎng)底物的過(guò)多補(bǔ)充不但會(huì)加重器官代謝的負(fù)擔(dān)，而且可能通過(guò)增加多種炎性介質(zhì)的產(chǎn)生而惡化炎癥反應(yīng)。一般來(lái)講，重癥患者發(fā)病后只要生命體征趨于穩(wěn)定，同時(shí)胃腸道功能恢復(fù)、無(wú)出血、腹瀉等禁忌癥，即可進(jìn)行EN支持治療。在施行EN支持治療時(shí)，應(yīng)遵循從少到多、由慢到快和由稀到濃循序漸進(jìn)的原則，這樣方能使腸道有一個(gè)更好的適應(yīng)過(guò)程，避免發(fā)生腹瀉等并發(fā)癥。同時(shí)還應(yīng)強(qiáng)調(diào)EN乳劑輸注過(guò)程中并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理，注意管道位置及其通暢程度，尤其要熟練掌握營(yíng)養(yǎng)泵等進(jìn)儀器的使用規(guī)范，以確保營(yíng)養(yǎng)支持治療手段的順利實(shí)施。EN支持治療通常是通過(guò)內(nèi)鏡或影像學(xué)途徑給予經(jīng)鼻空腸置管。近來(lái)有幾項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究的結(jié)果提示，患者對(duì)經(jīng)鼻胃管給予EN支持治療與經(jīng)鼻空腸管的耐受性相近[4,5]。本研究中，合理制定入選標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)內(nèi)鏡途徑給予經(jīng)鼻空腸置管。

EN支持治療除了能為機(jī)體提供充足、全面的營(yíng)養(yǎng)外，更重要的是增強(qiáng)了腸道黏膜屏障功能，EN更符合代謝生理，從肝腸循環(huán)獲取的營(yíng)養(yǎng)有利于機(jī)體特別是肝臟的蛋白質(zhì)合成與代謝調(diào)節(jié)，促進(jìn)腸道功能和形態(tài)恢復(fù)，有利于防止細(xì)菌和毒素易位，明顯減少腸源性感染的發(fā)生[6,7]。EN可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)及消化道功能的恢復(fù)，增加消化道黏膜血運(yùn)并減少其水腫，達(dá)到中和胃酸、維持消化道屏障功能及預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的作用。本研究表明EN組腸源性感染及應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率明顯比PN組來(lái)得低（P＜0.01），這也降低了患者留住ICU的時(shí)間（P＜0.05），減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療能有效地改善重癥患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，降低其留住ICU期間的并發(fā)癥發(fā)生率，減少I(mǎi)CU留住時(shí)間，具備安全、有效、合乎生理特點(diǎn)、操作簡(jiǎn)便、易于推廣等優(yōu)點(diǎn)。在 ICU 危重癥患者救治過(guò)程中，根據(jù)患者疾病的不同情況，掌握好適應(yīng)證，及時(shí)合理地采用EN支持治療方式，可更加有效地改善重癥患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者康復(fù)。

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