嚴(yán)重外傷性肝破裂的臨床救治分析

張宇光

（長(zhǎng)春市人民醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130051）

嚴(yán)重外傷性肝破裂患者早期一般伴有大量失血及失血性休克，同時(shí)常常合并有其他臟器的損傷，嚴(yán)重危脅患者的生命，病死率較高。根據(jù)患者肝破裂的復(fù)雜程度選擇適合的手術(shù)治療，盡早徹底止血可以降低肝破裂患者病死率。筆者于我院外科手術(shù)治療嚴(yán)重外傷性肝破裂患者54例，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

54例病例為我院外科于2008年7月至2011年7月采用手術(shù)治療的嚴(yán)重外傷性肝破裂患者，其中男性38例，女性16例；年齡16～58歲，平均（37.7±7.5）歲。其中閉合性損傷46例，占85.2%，開(kāi)放性損傷8例，占14.8%；致傷原因：交通事故傷29例，墜落傷9例，擠壓傷8例，刀刺傷8例。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷

全部患者均有明顯的外傷史，腹部有明顯的的腹膜刺激癥；患者右肋部有叩痛，移動(dòng)濁音陽(yáng)性；46例閉合傷患者腹腔穿刺陽(yáng)性率100%；所有患者均伴有其他臟器的損傷：脾破裂31例，腎破裂10例，膀胱破裂4例，腸管破裂8例，肋骨骨折25例，顱腦損傷5例，四肢骨折8例，其中12例患者合并傷為一處，42例患者合并傷為多處。54例患者均行B超檢查，46例閉合傷患者均行CT檢查。

1.3 損傷程度

按照國(guó)際上通用的，由美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)（AAST）于1994年提出的肝外傷6級(jí)分類法，Ⅲ級(jí)以上定為嚴(yán)重肝損傷[1]。本組54例患者中Ⅲ級(jí)為37例，Ⅳ級(jí)為9例，Ⅴ級(jí)為6例，Ⅵ級(jí)為2例。

1.4 治療方法

所有患者均經(jīng)積極抗休克治療后接受手術(shù)治療，術(shù)前補(bǔ)充患者血容量，監(jiān)測(cè)患者的生命體征。其中清創(chuàng)術(shù)加大網(wǎng)膜填塞肝修補(bǔ)術(shù)治療5例，明膠海綿填塞縫合止血治療12例，選擇性肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療11例，肝左葉切除治療8例，不規(guī)則肝葉切除14例，術(shù)中死亡4例。

2 結(jié) 果

50例患者經(jīng)手術(shù)治療后痊愈出院，治愈率為92.6%；術(shù)中死亡4例，病死率為7.4%，其中2例死于合并傷，2例死于術(shù)中失血。術(shù)后19例患者發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為35.2%，其中發(fā)生膽瘺8例，發(fā)生膈下感染4例，發(fā)生肝膿腫3例，發(fā)生急性腎衰竭4例，給予患者抗炎、引流等對(duì)癥治療后，患者痊愈出院（表1）。

表1 50例患者的治愈率、病死率及術(shù)后并發(fā)癥率（n，%）

3 討 論

肝破裂是腹部嚴(yán)重?fù)p傷中最為常見(jiàn)，大約15%～20%的腹部損傷患者伴隨有肝破裂[2]。嚴(yán)重外傷性肝破裂患者在入院時(shí)一般都合并有休克的癥狀，入院后應(yīng)立即積極進(jìn)行抗休克治療，以降低患者的早期病死率。嚴(yán)重外傷性肝破裂的病死率和治療時(shí)間、患者的合并傷以及患者的肝損傷程度有直接的關(guān)系。根據(jù)AAST的肝損傷分級(jí)，Ⅲ級(jí)以上定為嚴(yán)重肝損傷或復(fù)雜型肝損傷，其病死率可以達(dá)到50%以上[3,4]。

肝破裂的診斷，結(jié)合患者的外傷史，患者有腹膜刺激癥、肝區(qū)叩痛及血流動(dòng)力學(xué)改變等，則可以診斷為肝破裂，臨床上如何能迅速的早期診斷，是臨床治療的關(guān)鍵。嚴(yán)重的肝損傷有以上特點(diǎn)：傷性進(jìn)行性加重，進(jìn)展快，患者極易死亡；血壓下降快，經(jīng)快速補(bǔ)液仍不能緩解；腹部迅速膨起；腹腔穿刺可以抽出不凝血；B超及CT可以明確肝損傷部位。肝破裂的處理，治療一般分為手術(shù)治療和保守治療，但對(duì)于嚴(yán)重的肝損傷患者，則需要緊急手術(shù)探查，本組54例患者均給予手術(shù)治療，并于術(shù)中證家為嚴(yán)重肝損傷。手術(shù)原則為：術(shù)前準(zhǔn)備充分、迅速；開(kāi)腹后首先控制出血；徹底清創(chuàng)，準(zhǔn)備地修復(fù)腹腔內(nèi)的損傷，術(shù)后引流。嚴(yán)重的肝損傷常常累及肝動(dòng)脈、門靜脈等大血管及膽管的主干，手術(shù)中應(yīng)盡快修補(bǔ)、吻合、重建，若門靜脈損傷嚴(yán)重，無(wú)法快速進(jìn)行吻合，則可以緊急結(jié)扎門靜脈主干。

手術(shù)方式的選擇，嚴(yán)重的肝損傷患者必須采用手術(shù)治療，根據(jù)患者肝損傷情況不同，選擇不同的手術(shù)方式進(jìn)行治療。線狀肝破裂且裂口深度＜3cm的患者可以行單純肝修補(bǔ)術(shù)，本組研究中12例患者采用單純修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好。Ⅲ級(jí)以上的肝破裂并大出血患者必須立即手術(shù)治療，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)修補(bǔ)困難，則應(yīng)早期清創(chuàng)后行肝切除術(shù)。本組研究中肝左葉切除治療8例，不規(guī)則肝葉切除14例。術(shù)后患者恢復(fù)良好。Ⅲ級(jí)肝損傷可采用大網(wǎng)膜填塞肝修補(bǔ)術(shù)治療，首先阻斷第一肝門，徹底清除壞死組織，縫扎血管，取帶蒂的大網(wǎng)膜填入創(chuàng)口并縫合，術(shù)后多管引流，肝門阻斷時(shí)間應(yīng)小于30min，本組患者5例采用此法治療，手術(shù)方便、效果良好。當(dāng)患者肝損傷的出血處為肝動(dòng)脈，且損傷較嚴(yán)重時(shí)，可以選擇結(jié)扎肝動(dòng)脈。結(jié)扎前先試著阻斷肝動(dòng)脈，觀察5cm，如無(wú)出血現(xiàn)象，則可以結(jié)扎肝動(dòng)脈，達(dá)到止血的效果，如是阻斷肝動(dòng)脈后進(jìn)行性出血只是減少但還在持續(xù)出血，說(shuō)明除肝動(dòng)脈外還有其他出血點(diǎn)，應(yīng)仔細(xì)探查，對(duì)全部出血點(diǎn)進(jìn)行有效止血。術(shù)后引流，肝破裂患者由于膽汁的流出易形成包囊，因此，患者術(shù)后的引流必須充分，一般在肝臟周圍放置多個(gè)引流管，防止膽漏及膿腫的發(fā)生。加快患者的恢復(fù)速度。

綜上所述，手術(shù)是治療嚴(yán)重外傷性肝破裂的主要手段，正確判斷患者的肝損傷程度和盡早選擇適合的手術(shù)術(shù)式治療，可以提高嚴(yán)重外傷性肝破裂患者的治愈率并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]Moore EE,Cogbill TH,Jurkovich GH,et al.Organ scaling: spleen and liver(1994 revision)[J].J Trauma,1995,38(3):323-324.

[2]吳在德,吳肈漢.外科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:45.

[3]黃志強(qiáng).肝外傷治療觀念上的轉(zhuǎn)變(一)[J].中華創(chuàng)傷雜志,2000,16(4):255-256.

[4]陳孝平,張志偉.肝外傷的診斷和治療[J].腹部外科雜志,2006,19(4):211-212.