“L”形鎖定重建鋼板內(nèi)固定治療胸鎖關(guān)節(jié)前脫位

鐘 華 岑怡彪 孔祿生 朱智敏 黃 艷 廖小燕 陳武智 楊國俊

（廣東省廉江市人民醫(yī)院骨二科，廣東 湛江 524400）

外傷性胸鎖關(guān)節(jié)脫位發(fā)病率低，通常是在上肢外展時肩前方受到間接暴力所致，以前脫位多見，后脫位很少見，在所有外傷性關(guān)節(jié)脫位中少于1%[1]。隨著交通事故的增多，其發(fā)病率逐漸增加。同時隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，尤其是CT、MRI在臨床上廣泛應(yīng)用，也使得對本病的認(rèn)識不斷深入。關(guān)于胸鎖關(guān)節(jié)前脫位的治療方法，目前存在爭議，由于胸鎖關(guān)節(jié)周圍存在多條韌帶維持穩(wěn)定性，手法復(fù)位后維持復(fù)位困難或外固定困難[2]，自2006年7月至2011年7月，筆者統(tǒng)計(jì)采用國產(chǎn)“L”形鎖定重建鋼板治療胸鎖關(guān)節(jié)前脫位10例，手術(shù)操作效簡單，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

圖1 胸鎖關(guān)節(jié)前脫位復(fù)位前

圖2 胸鎖關(guān)節(jié)前脫位“L”形鎖定重建鋼板內(nèi)固定術(shù)后（胸部正位）

圖3 胸鎖關(guān)節(jié)前脫位“L”鎖定重建鋼板內(nèi)固定術(shù)后（胸骨側(cè)位）

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共10例，其中男6例，女4例，年齡21～68歲。右側(cè)5例，左側(cè)5例，均為前脫位。本組10例均屬交通事故傷及合并同側(cè)肋骨骨折，其中8例合并2根以上肋骨骨折。受傷至就診時間為1h～24d，均為新鮮脫位。根據(jù)損傷程度，本組10例均屬GradeⅢ型前脫位，即肋鎖韌帶完全斷裂、胸鎖韌帶，關(guān)節(jié)囊破壞，鎖骨端向前上方脫位。如圖1所示。

1.2 手術(shù)方法

給患者手術(shù)要在頸叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行; 患者取仰臥位，兩肩胛骨中間墊高，取患側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)部弧形切口，長約8cm。沿鎖骨近端及胸骨上端外側(cè)緣切開皮膚及皮下組織暴露胸鎖關(guān)節(jié)處，并沿著鎖骨近端和胸骨上端行骨膜下進(jìn)行剝離，顯露鎖骨內(nèi)側(cè)和胸骨上端分別約為3～4cm。且清除脫位關(guān)節(jié)及周圍的血凝塊和關(guān)節(jié)間隙內(nèi)的碎裂組織，檢查關(guān)節(jié)內(nèi)有無骨折，關(guān)節(jié)盤有無損傷。若關(guān)節(jié)盤存在破裂、游離，則予以切除。

將胸鎖關(guān)節(jié)壓向后下方復(fù)位，取8孔“S”形鎖定重建鋼板，一端預(yù)彎使成“L”形，根據(jù)復(fù)位后的胸鎖關(guān)節(jié)再朔形使鋼板短端致少兩孔在鎖骨近端并貼服于鎖骨近端和胸骨上端外側(cè)緣，取2.5mm鉆頭先在鎖骨近端鉆孔，固定一枚鎖定螺釘后，根據(jù)成人胸骨厚度調(diào)節(jié)鉆頭鉆孔深度為1.2cm，在胸骨上鉆孔，測深器測深滿意后上鎖定螺釘，如果用測深器感覺未鉆透胸骨，再調(diào)高鉆孔深度2mm，最好不要超過1.4cm。固定滿意后，巡回護(hù)士活動患側(cè)肩關(guān)節(jié)觀察固定穩(wěn)固，修補(bǔ)胸鎖韌帶及肋鎖韌帶。術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染，術(shù)后一周拆線，三角巾懸吊固定4周后進(jìn)行功能鍛煉。如圖2所示。

2 結(jié) 果

術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無神經(jīng)、血管損傷及血?dú)庑氐炔l(fā)癥發(fā)生。10例均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均14個月。術(shù)后半年1例68歲老年患者因骨質(zhì)疏松，不當(dāng)活動，鋼板松動，內(nèi)固定失敗，再脫位，二次手術(shù)行鎖骨近端切除術(shù).其余9例隨訪期間X線片示無內(nèi)固定失敗和再脫位發(fā)生。術(shù)后6個月根據(jù)Rockwood評分法[3]進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能評分為6～14分，平均13.2分；其中優(yōu)7例，良2例，差1例，優(yōu)良率90%，療效滿意。

3 討 論

胸鎖關(guān)節(jié)脫位根據(jù)鎖骨內(nèi)側(cè)端相對于胸骨柄的位置分為前脫位和后脫位。外傷性胸鎖關(guān)節(jié)脫位發(fā)病率低，最常見于交通事故，通常是在上肢外展時肩前方受到間接暴力導(dǎo)致而成，以前脫位為多見，后脫位很少見，胸鎖關(guān)節(jié)前脫位手法復(fù)位比較容易成功，特別GradeⅢ型前脫位，即肋鎖韌帶完全斷裂、胸鎖韌帶，關(guān)節(jié)囊破壞，復(fù)位后關(guān)節(jié)很不穩(wěn)定，再加上鎖骨被斜方肌和強(qiáng)有力的胸大肌、胸鎖乳突肌附著，肌肉的收縮易導(dǎo)致維持復(fù)位非常困難。內(nèi)固定治療是手術(shù)治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位的首選方式，越來越被廣大的骨科醫(yī)師所關(guān)注。目前，常用的內(nèi)固定方式有3種：①克氏針張力帶固定；②鎖骨鉤鋼板固定；③鎖定鋼板固定?？耸厢槒埩?nèi)固定有可能發(fā)生克氏針斷裂或松脫后殘端進(jìn)入于胸腔、甚至心包的嚴(yán)重并發(fā)癥[3-5]。應(yīng)用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療胸鎖關(guān)節(jié)前脫位，放置鉤鋼板較為困難，如手術(shù)操作的不熟練比較容易引起胸骨后胸腔重要臟器損傷。加壓鋼板固定，由于固定了胸鎖關(guān)節(jié)，而胸鎖關(guān)節(jié)是微動關(guān)節(jié)，不符合生物力學(xué)要求。鎖定重建鋼板系統(tǒng)設(shè)計(jì)合理，則可根椐需要進(jìn)行朔形，固定要牢靠，手術(shù)后早期患者就可進(jìn)行功能鍛煉，目前得到多數(shù)骨科醫(yī)師的青睞與好評。

本組病例全部使用“L”形鎖定重建鋼板系統(tǒng)，比加壓鋼板固定具有更少的應(yīng)力遮效應(yīng)[6]，允許胸鎖關(guān)節(jié)的微動，符合生物力學(xué)要求，但是手術(shù)的操作技術(shù)則要求要高，在胸骨外側(cè)緣和鎖骨內(nèi)側(cè)端上鉆孔及擰螺釘時均有可能損傷胸腔內(nèi)重要臟器，易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)合筆者經(jīng)驗(yàn)術(shù)中應(yīng)該注意以下見點(diǎn)：①鎖定鋼板允許單皮質(zhì)固定，可以不必鉆透胸骨雙側(cè)皮質(zhì)，可避免損傷胸骨后方的重要組織，但如果是單皮質(zhì)固定，最好胸骨端固定較多的螺釘，在鋼板朔形成“L”形時就要設(shè)計(jì)長的一端在胸骨端，因?yàn)榧仁规i骨端固定兩枚螺釘雙皮質(zhì)螺釘，可能比胸骨端固定四枚單皮質(zhì)螺釘最大拔出力還要好，如圖3所示。②在胸骨端鉆孔時，最好預(yù)先設(shè)計(jì)鉆孔深度，開如鉆孔時根據(jù)成人胸骨厚度以1.2cm深度為宜，根據(jù)需要可再調(diào)高2mm，最好不要超過1.4mm。③一定要修復(fù)胸鎖韌帶及肋鎖韌帶。④本組病例一例老年骨質(zhì)疏松患者內(nèi)固定失敗，二次手術(shù)行鎖骨內(nèi)側(cè)端切除術(shù)，因此老人骨質(zhì)疏松患者慎重內(nèi)固定手術(shù)固定胸鎖關(guān)節(jié)。

[1]史艷光,李江,岳思陽.帶線錨釘內(nèi)固定治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位[J].中國矯形外科雜志,2011,19(10):858-859.

[2]邢敦凱,黨紅勝,常巍,等.張力帶固定關(guān)節(jié)融合治療胸鎖關(guān)節(jié)前脫位[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2001,16(6):457.

[3]Rockwood CA Jr,Groh GI,Wirth MA,et al. Resection arthroplasty of the sternoclavicular joint[J]. J Bone Joint Surg (Am),1997,79(3):387-393.

[4]季瀅瑤.胸鎖關(guān)節(jié)脫位內(nèi)固定鋼針游走心包肺內(nèi)一例[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2000,15(1):18.

[5]劉建斌,李春龍,梁曉芬.胸鎖關(guān)節(jié)脫位合并同側(cè)鎖骨骨折術(shù)后克氏針折斷墜入胸腔一例[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2005,20(8):570.

[6]鐘華,朱智敏,劉立華,等.MIPPO技術(shù)下LCP鎖定固定和加壓固定后應(yīng)力遮擋效應(yīng)的有限元研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2010,26(3):213-213.