疑似冠心病350例冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分析*

甘受益，李彩蓉，2，曾令勇，王江洪，鎮(zhèn)海濤，2

(1.咸寧市中心醫(yī)院內(nèi)科，湖北咸寧437100;2.咸寧學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院)

冠心病(CHD)是指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化致使管腔狹窄或出現(xiàn)動(dòng)力性狹窄，從而導(dǎo)致心肌缺血缺氧的心臟病。冠狀動(dòng)脈造影(CAG)是目前被臨床上廣泛應(yīng)用、最直接、最可靠的一種檢查手段，被喻為冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1，2］。我們回顧性分析我院350例疑診CHD患者的臨床特征及CAG資料，探討咸寧城區(qū)疑似CHD患者的臨床特征與CAG結(jié)果的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組對(duì)象為2008年10月至2011年10月在我院住院行CAG的患者350例，男234例，女116例，年齡43～76歲，平均63歲。其中急性心肌梗死102例，心絞痛175例，胸痛待查73例;合并原發(fā)性高血壓、高脂血癥及糖尿病者分別為242例、204例和36例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn):①有診斷意義的心肌酶升高;②具有胸痛癥狀且有特征性的心電圖動(dòng)態(tài)改變。典型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn):具有典型心絞痛癥狀且有心肌缺血心電圖改變。胸痛待查的診斷標(biāo)準(zhǔn):具有胸痛癥狀但不典型，心電圖無特異性改變且心肌酶無特異性升高，同時(shí)排除消化道疾病。

1.3 方法

術(shù)前進(jìn)行各種常規(guī)檢查、心肌酶和肌鈣蛋白測(cè)定，并行心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸片檢查。常規(guī)做碘過敏試驗(yàn)。CAG采用Judkins法，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，左冠狀動(dòng)脈6～8個(gè)常規(guī)投照角度，右冠狀動(dòng)脈2～3個(gè)常規(guī)投照角度。對(duì)于4例冠狀動(dòng)脈開口異常和冠狀動(dòng)脈發(fā)育畸形者，2例采用升主動(dòng)脈根部非選擇性造影，4例采用Amplatze導(dǎo)管造影。

1.4 結(jié)果評(píng)定［2］

判斷標(biāo)準(zhǔn)采用國際統(tǒng)一直徑法，以緊鄰狹窄段的正?；驘o明顯病變的冠狀動(dòng)脈管腔直徑為100%。狹窄處血管直徑減少的百分?jǐn)?shù)為狹窄程度;＜50%為無明顯狹窄;50% ～75%為輕度狹窄;76% ～89%為中度狹窄;90% ～99%為重度狹窄;100%為完全阻塞、無前向血流。CAG陽性指患者造影顯示存在一支或多支超過50%管徑的狹窄。根據(jù)病變受累部位分為單支、雙支及多支病變。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CAG顯示病變特點(diǎn)

350例CAG患者中，正常63例，狹窄287例。受累部位以前降支最多186例，右冠狀動(dòng)脈102例，回旋支71例，左主干21例;受累范圍單支病變147例，雙支病變103例，多支病變37例;受累程度輕度狹窄128例，中度狹窄為105例，重度狹窄(包括閉塞5例)為54例。結(jié)果見表1。

2.2 CAG與臨床表現(xiàn)的對(duì)照

350例CAG患者中，急性心肌梗死102例，造影顯示冠狀動(dòng)脈重度狹窄27例(閉塞2例)，其中2支以上病變83例;典型心絞痛175例，造影顯示冠狀動(dòng)脈重度狹窄19例，中度狹窄41例，輕度狹窄73例，無明顯狹窄42例;胸痛待查73例中，造影顯示冠狀動(dòng)脈重度狹窄8例，中度狹窄12例，輕度狹窄40例，無明顯狹窄13例。典型胸痛患者陽性率達(dá)82.2%。結(jié)果見表1。

表1 CAG與臨床特征的相關(guān)性

2.3 并發(fā)癥

術(shù)中出現(xiàn)導(dǎo)管刺激后血管痙攣1例，注射硝酸甘油后迅速緩解。2例出現(xiàn)輸液反應(yīng)，寒顫后發(fā)熱，對(duì)癥處理后，癥狀緩解。嚴(yán)重的致死、致殘性并發(fā)癥如腦梗塞、心肌梗死、大血管及心臟穿孔等均無發(fā)生。

3 討論

CAG未開展前，CHD的診斷多是依據(jù)病史、體檢、心電圖等無創(chuàng)資料綜合判斷，具有較高的誤診率和漏診率，對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型的病人更是如此，也難以早期發(fā)現(xiàn)病人和判斷預(yù)后，對(duì)于臨床診斷為CHD而治療效果不佳病人的進(jìn)一步處理也無所適從。CAG的臨床應(yīng)用則很好地解決了上述問題，但該技術(shù)仍具有潛在的風(fēng)險(xiǎn)，需要一定的設(shè)備和有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生方能完成。

具有典型胸痛者的CAG陽性率較高，本組病例顯示典型胸痛的患者82.2%經(jīng)CAG確診為CHD。這提示患者臨床癥狀對(duì)冠心病的診斷具有重要作用，典型胸痛患者冠心病的可能性大，與以前的報(bào)道結(jié)果相符［3］。

心電圖是診斷冠心病的常用方法之一。它經(jīng)濟(jì)、實(shí)用，適合臨床廣泛應(yīng)用。一般來說，冠狀動(dòng)脈供血不足，心電圖可表現(xiàn)為有定位的動(dòng)態(tài)ST－T改變。但是，單純通過心電圖的 ST－T改變?cè)\斷CHD是不可靠的，很多因素可導(dǎo)致心電圖的ST－T改變，比如:情緒激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、更年期、肥厚型心肌病、肺栓塞、腦血管疾病、心包疾病、心瓣膜疾病、傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病、電解質(zhì)紊亂、藥物等，故心電圖診斷CHD有很大的局限性。另一方面，部分患者已存在嚴(yán)重的冠脈狹窄，但靜息心電圖正常。其原因可能為顯著心肌肥厚、心臟擴(kuò)張等病變導(dǎo)致心電向量發(fā)生改變從而掩蓋了心肌缺血;亦可能患者在靜息情況下，由于心臟負(fù)擔(dān)小，狹窄冠脈尚能滿足需要，心電圖未能表現(xiàn)心肌缺血病變［4］。這提示我們，心電圖正常者，不能輕易排除冠心病，需綜合分析。CAG是近年發(fā)展起來的CHD介入診斷技術(shù)，由于價(jià)格較昂貴，且為有創(chuàng)檢查，尚未廣泛開展。本結(jié)果顯示它與動(dòng)態(tài)心電圖在檢查結(jié)果陽性率上有顯著差異，但其能直觀的反映冠脈病變，對(duì)下一步的治療有指導(dǎo)意義，并為放置支架、冠脈搭橋等治療方法提供了有力的支持。因此，CAG值得進(jìn)一步推廣。

綜上所述，對(duì)冠心病的診斷不能局限于心電圖改變，孤立于臨床和其他實(shí)驗(yàn)室資料之外，企圖對(duì)心電圖異常進(jìn)行病因?qū)W鑒別往往無效。與臨床和其他實(shí)驗(yàn)室資料相聯(lián)系，心電圖改變才具有較大的預(yù)測(cè)價(jià)值。對(duì)可疑患者應(yīng)盡早行CAG予以明確診斷，以免給患者造成經(jīng)濟(jì)上的浪費(fèi)及不必要的心理壓力。

［1］Moussa ID.Coronary artery bifurcation interventions:the disconnect between randomized clinical trials and patient centered decision－making［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2011，77(4):537

［2］Dahm JB，van Buuren F.Transradial percutaneous coronary interventions:indications，success rates ＆ clinical outcome［J］.Indian Heart J，2010，62(3):218

［3］Menees DS，Bates ER.Evaluation of patients with suspected coronary artery disease［J］.Coron Artery Dis，2010，21(7):386

［4］Ito H，Hermiller JB.Percutaneous coronary intervention for small－vessel coronary disease:highlight on the everolimus－eluting stent［J］.Expert Rev Cardiovasc Ther，2010，8(9):1239