術中超聲在胸椎管狹窄減壓術中的應用價值

江 凌，劉曉光，姜 亮，崔立剛，陳 文，賈建文，王金銳

北京大學 第三醫(yī)院 1超聲診斷科 2骨科，北京100191

胸椎管狹窄多發(fā)生于下段胸椎，由于骨質或纖維組織增生肥厚，致椎管或神經(jīng)根管的管腔狹窄，可刺激或壓迫胸髓神經(jīng)引起一系列臨床癥狀。手術的目的是徹底解除脊髓壓迫。由于每位患者脊髓受壓程度不同，采取減壓方法也不同，通常憑借術者的臨床經(jīng)驗來決定［1］。本研究通過術中超聲實時監(jiān)測硬膜囊減壓情況，以協(xié)助臨床醫(yī)生及時判斷硬膜囊腹側致壓物的性質、減壓的效果，制定手術方案。

對象和方法

對象選取我院2009年8月至2010年12月收治的胸椎管狹窄患者10例，其中男性4例、女性6例，平均年齡 (50.4±12)歲 。所有病例均通過臨床檢查，攝胸椎正側位X線片以及計算機斷層掃描成像 (computed tomography，CT)、磁共振顯像(magnetic resonance imaging，MRI)片明確診斷為胸椎管狹窄，其中伴有后縱韌帶骨化者5例、伴有彌漫性特發(fā)性骨肥厚癥者3例。10例 患者中14個胸髓節(jié)段進行360°脊髓環(huán)形減壓術。術前Frankel分級:D級7例、B級3例，術后隨訪時間為3～6個月，末次隨訪時10例患者癥狀均明顯改善，F(xiàn)rankel分級:C級2例、D級1例、E級7例。同時采用CT或MRI掃描評價。

超聲檢查方法全部患者采用我院自創(chuàng)的“涵洞塌陷法”360°脊髓環(huán)形減壓術，即一次手術從患者后路同時去除胸脊髓腹背側壓迫?；颊呷砺樽頋M意后，翻身俯臥于胸后路專用手術臺，腹部墊空，沿胸背部正中線行正中切口，暴露減壓胸椎節(jié)段及上下各兩個節(jié)段的棘突、椎板，采用揭蓋法去除椎管的后壁，其內(nèi)注入生理鹽水形成聲窗進行超聲檢查。采用ALOCA4000彩色超聲診斷儀，5MHz術中專用探頭，儀器內(nèi)置術中超聲檢查條件，根據(jù)病灶的具體情況調(diào)整深度、增益、聚焦部位，使圖像最佳，于病變部位直接接觸生理鹽水掃查，掃查過程中注意采用橫切及縱切交替觀察的方法，觀察正常及受壓硬膜囊、脊髓形態(tài)，及腹側致壓物與其周圍組織的關系。在予以硬膜囊腹側減壓后再次超聲檢查，觀察硬膜囊減壓效果。術中超聲于減壓前后分別測量硬膜囊、脊髓的橫徑、前后徑并計算前后徑/橫徑比值。測量方法如下:取硬膜囊、脊髓橫切面，測量背側硬膜囊外緣至腹側硬膜囊外緣的距離為前后徑值，在同一切面，測量硬膜囊左側外緣至硬膜囊右側外緣的距離為橫徑值。

統(tǒng)計學處理應用SPSS 12.0軟件，對受壓脊髓腹側減壓前后分別測量硬膜囊、脊髓橫徑、前后徑及前后徑/橫徑比值，數(shù)值以±s表示，采用配對t檢驗進行統(tǒng)計學分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

全部患者術中超聲可清楚探及正常及受壓段硬膜囊、脊髓結構。正常的硬膜囊結構表面呈平滑的高回聲線，其內(nèi)可見中等回聲、條狀的脊髓結構，脊髓兩側為條狀的無回聲區(qū)，代表流動的腦脊液;受壓段可見硬膜囊、脊髓明顯變細窄，腹側多有高回聲結構擠壓為骨化的后縱韌帶 (圖1A)。同一患者術前CT也顯示后縱韌帶骨化，硬膜囊、脊髓明顯受壓 (圖1B)。同一患者在胸椎管腹側減壓前硬膜囊、脊髓明顯受壓，呈扁圓形 (圖2)，在腹側減壓后脊髓恢復成近似橢圓形 (圖3)。全部患者根據(jù)超聲顯示結果結束手術，術后恢復順利，癥狀明顯改善。術中超聲所見原先受壓硬膜囊、脊髓形態(tài)恢復正常 (圖4A)，術后CT掃描結果亦顯示硬膜囊前后方均獲得充分減壓 (圖4B)。10例患者14個胸髓節(jié)段的硬膜囊以及脊髓的前后徑測量值及前后徑/橫徑比值，在減壓后顯著增大 (P=0.008，P=0.007;P=0.002，P=0.002)，硬膜囊及脊髓的橫徑測量值，在減壓前后比較有差異但無統(tǒng)計學意義 (P=0.270，P=0.195)(表 1)。

圖1 同一患者術中聲像圖及術前CT圖Fig 1 The intraoperative sonography and preoperative CT of the same patient

圖2 橫切面顯示T5-6間脊髓腹側減壓前，后縱韌帶骨化明顯壓迫脊髓呈半圓形Fig 2 The posterior wall of thoracic spinal was removed，and transverse sonogram in the T5-6 showed the shape of spinal cord being semicircular as it was compressed by OPLL

討 論

胸椎管狹窄引起的脊髓嚴重損害可導致患者雙下肢截癱以及大小便失禁，手術治療是首選方法。然而，胸椎管減壓手術難度大，風險高，其術后雙下肢癱瘓發(fā)生率可高達30%［2］。其治療效果不但與術前診斷及采取的手術方式有關，很大程度上還決定于手術減壓范圍和硬膜囊形態(tài)的恢復程度。隨著脊髓造影、MRI的廣泛應用，對于病變的診斷、定位已不困難，但這些均屬于手術前后的靜態(tài)觀察，無助于手術中即時了解減壓情況［3］。有文獻報道利用體感誘發(fā)電位術中監(jiān)測脊髓功能的狀況［4］。但此種方法屬于電生理測試，設備復雜，受影響因素多，而且不能直接反映脊髓受壓的形態(tài)學變化及程度，因此未能廣泛推廣應用。

圖3 與圖2同一患者橫切面顯示第5和第6胸椎之間的脊髓腹側減壓后，脊髓恢復呈近似圓形Fig 3 A after circumferential decompression operation，transverse sonogram in the T5-6 showed the shape of spinal cord being circular(the same patient as Fig 2)

圖4 同一患者術中環(huán)形減壓后聲像圖與術后CT對照Fig 4 The intraoperative sonography after circumferential decompression and postoperative CT of the same patient

表1 腹側減壓前后硬膜囊、脊髓內(nèi)徑值比較 (n=14，±s)Table 1 Comparison of the diameters of dural sac and spinal cord before and after ventral decompression(n=14，±s)

表1 腹側減壓前后硬膜囊、脊髓內(nèi)徑值比較 (n=14，±s)Table 1 Comparison of the diameters of dural sac and spinal cord before and after ventral decompression(n=14，±s)

分組Group硬膜囊橫徑Transverse diameter of dural sac(cm)硬膜囊前后徑Anteroposterior diameter of dural sac(cm)硬膜囊前后徑/橫徑Anteroposterior diameter of dural sac/transverse diameter of dural sac脊髓橫徑Transverse diameter of spinal cord(cm)脊髓前后徑Anteroposterior diameter of spinal cord(cm)脊髓前后徑/橫徑Anteroposterior diameter of spinal cord/transverse diameter of spinal cord腹側減壓前Before ventral decompression 1.202±0.106 0.595±0.119 0.497±0.115 0.80±0.121 0.404±0.119 0.504±0.131腹側減壓后After ventral decompression 1.265±0.182 0.793±0.181 0.657±0.114 0.851±0.154 0.531±0.084 0.641±0.116 t -1.153 -3.126 -3.932 -1.366 -3.186 -3.880 P 0.270 0.008 0.002 0.195 0.007 0.002

上世紀80年代有文獻報道在脊柱術中應用超聲檢查，發(fā)現(xiàn)術中超聲可以對椎管內(nèi)正常組織顯像，但早期探頭分辨率低，顯示不清晰［5］。本研究采用凸陣中頻探頭，常規(guī)二維聲像圖縱段面掃查可以顯示正常段脊髓和受壓段脊髓，從而直觀判斷硬膜囊的受壓程度及范圍。但是硬膜囊受壓的位置并非固定，并且探頭的輕微擺動對縱切面掃查切面影響較大，可以高估或低估擠壓的程度。通過實踐發(fā)現(xiàn)，在縱斷面掃查的基礎上，旋轉探頭90°，進行橫斷面掃查能更準確地反映硬膜囊形態(tài)及其與周圍組織的關系，確認受壓部位。本組10例患者的超聲觀察表明，硬膜囊輕度受壓者，其外形呈稍扁橢圓形，而程度重者為半圓形。

本研究采用的手術方法為我院自行設計的“涵洞塌陷法”360°脊髓環(huán)形減壓術，該方法的基本原則是一次手術從患者后路同時去除胸脊髓腹背側壓迫［6］。術中需要分離骨化的后縱韌帶與硬膜囊，利用超聲橫斷面聲像圖，使術者直觀的判斷增生骨贅及骨化后縱韌帶與硬膜囊黏連的位置，無需試探性剝離，使手術更加精準，縮短了手術時間。

術中超聲不僅能幫助術者確定減壓硬膜囊的節(jié)段，確定骨贅與硬膜囊黏連的位置，還能夠幫助判斷硬膜囊腹側受壓物的性質。硬膜囊腹側受壓物主要為變性突出的椎間盤、增生的骨贅及骨化的后縱韌帶。在聲像圖上，椎間盤表現(xiàn)為連接椎骨之間的低回聲，而增生的骨贅及骨化的后縱韌帶為明顯的強回聲伴聲影［7］。與骨贅相比，后縱韌帶有明顯的連續(xù)性。此外，通過聲像圖特點判斷骨贅的形態(tài)也關系到手術方法。一般來講，尖角樣的骨贅對硬膜囊壓迫較深，需積極去除，而平坦的骨贅對硬膜囊壓迫較輕，在脊髓背側充分減壓的基礎上可不予處理。

判斷脊髓減壓效果的傳統(tǒng)方法是觀察硬膜囊搏動是否恢復，這種方法簡單、直觀。但存在以下局限性［8］: (1)由于后路減壓術中后側椎管已敞開，即使前方存在局限性壓迫，仍有可能出現(xiàn)硬脊膜搏動;(2)當壓迫解除后，硬脊膜搏動并不一定即刻恢復;(3)腦血管搏動對腦脊液的推動可能并非是硬膜囊搏動的唯一動力，椎管內(nèi)血管的搏動可能也是動力之一，特別是腹側存在壓迫時，脊髓前動脈的搏動也有可能引起硬膜囊搏動。這些局限性，使得通過觀察硬膜囊搏動恢復來判斷減壓效果并非完全可靠［9］。本研究在術中超聲實時監(jiān)測下，發(fā)現(xiàn)減壓成功后，受壓的硬膜囊形態(tài)即刻恢復，與周圍正常段脊髓硬膜囊相似。根據(jù)這樣的聲像圖變化特點，本組2例患者在椎體環(huán)形減壓術后雖然未直接觀察到明顯的硬膜囊搏動，但術中超聲顯示硬膜囊已經(jīng)無明顯受壓，遂結束手術。術后患者恢復良好。

為量化分析硬膜囊減壓效果，在本組病例減壓前后分別測量硬膜囊及脊髓的橫徑、前后徑及前后徑/橫徑比值，結果顯示在腹側減壓前硬膜囊、脊髓前后徑測值分別為 (0.595±0.119)和 (0.404±0.119)cm，減壓后分別增加為 (0.793±0.181)和(0.531±0.084)cm。硬膜囊、脊髓前后徑/橫徑比值在腹側減壓前分別為0.497±0.115和0.504±0.131，減壓后分別為0.657±0.114和0.641±0.116，差異均有統(tǒng)計學意義，在腹側減壓前硬膜囊、脊髓橫徑值分別為 (1.202±0.106)和 (0.800±0.121)cm，減壓后分別為 (1.265±0.182)和(0.851±0.154)cm，數(shù)值上有差異但無統(tǒng)計學意義。提示胸椎管狹窄患者脊髓受壓后，其前后徑變化較橫徑變化明顯，有學者對脊髓型頸椎病利用MRI進行測值定量研究，發(fā)現(xiàn)患病組硬膜囊前后徑顯著低于正常成人組硬膜囊前后徑［10］，與本研究一致。此外，本研究在測量胸椎管內(nèi)脊髓、硬膜囊的徑線時還采用了前后徑/橫徑比值這項參數(shù)，此比值更能準確反映減壓前后其形態(tài)變化。

綜上，本組10例初步經(jīng)驗表明，術中超聲實時掃查安全、靈活、直觀，可以橫、縱或任意方向掃查，明確顯示硬膜囊、脊髓、神經(jīng)根與周圍組織的關系，幫助術者精確判定病變硬膜囊受壓的部位，判斷致壓物的性質，制定手術方案，并在術中評價硬膜囊腹側減壓的效果，值得推廣應用。

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