降鈣素原早期評估細菌感染嚴重程度的應用研究

姜 源 浙江醫(yī)院分院 杭州310012

細菌感染在臨床極為常見，據(jù)報道，嚴重細菌感染所致的死亡率為35%～70%［1］。嚴重細菌感染患者的不良預后與不能及時正確評估感染嚴重程度相關，在細菌感染早期，尋找一種能準確評估感染嚴重程度的指標非常必要。血清降鈣素原（PCT）被認為是細菌感染和膿毒血癥的良好標記物［2］，但關于其在早期評估細菌感染嚴重程度的方面研究較少。本研究對139例細菌感染采用PCT全定量測定，用于早期評估細菌感染的嚴重程度，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年7月—2010年6月我院收治細菌感染患者139例，男79例，女60例，平均年齡（53±21）歲。其中細菌性肺炎62例，泌尿系感染26例，傷寒8例，膽系感染15例，細菌性腦膜炎4例，急性蜂窩織炎2例，肺膿腫6例，化膿性扁桃體炎10例，盆腔炎6例。139例均經(jīng)影像學、病原學或臨床診斷為細菌感染。根據(jù)美國胸科醫(yī)師學會和危重病醫(yī)學會會議B1 標準（ACCP/SCCM），將139例分為：局部感染組（A 組）50例，患者經(jīng)輔助檢查確定存在局部感染病灶（胸片、B超或病原學檢查），患者有咳嗽、咳痰及感染部位紅腫熱痛或局部滲出等臨床表現(xiàn)，但無系統(tǒng)性炎癥反應綜合征（SIRS）表現(xiàn)；膿毒血癥組（B 組）5l例，由感染引起的SIRS 稱為膿毒血癥（Sepsis）。根據(jù)ACCP/SCCM 會議標準，符合以下六項以上者即可診斷為SIRS［3］：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90 次/min；③呼吸頻率＞20 次/min 或由通氣過度致PaCO2＜32mmHg；④白細胞計數(shù)＞12.0×109/L 或＜4.0×109/L，或幼稚中性粒細胞＞10%；⑤意識改變，明顯水腫或液體正平衡＞20mL/kg超過24小時；⑥血糖＞110mg/dL而無糖尿病史；嚴重膿毒血癥組（C組）21例，膿毒血癥基礎上出現(xiàn)器官功能障礙，如：組織灌注不足、感染所致血壓降低（收縮壓＜90 mmHg，或在排除了心源性休克等情況下，血壓比正?；€值降低≥40mmHg），或患者神志改變；膿毒性休克組（D組）17例，由嚴重感染致血壓降低，持續(xù)的液體復蘇亦不能糾正，同時伴有組織灌流不足及器官功能障礙。選取同期住院但無感染的患者20例，作為對照組。所有入選患者入院時抽血查PCT、CRP、WBC水平，同時記錄體溫，治療5天后復查PCT水平。

1.2 排除標準 ①非感染因素引起的SIRS；②病毒或除外細菌外的其他微生物感染；③應用刺激細胞炎癥介質釋放的藥物；④甲狀腺C 細胞癌及肺小細胞癌；⑤長期心源性休克或急性腦血管病變或長期器官灌注異常；⑥剛出生的新生兒；⑦外科手術后第1天；⑧住院期間死亡或住院時間＜5天。

1.3 方 法 ①PCT 檢測：采用法國梅里埃公司VIDAS全自動熒光酶標免疫測試儀對血清PCT進行全定量測定，最低檢測限為0.05ng/mL，正常人血清PCT＜0.1ng/mL。②CRP 檢測：采用速率散射比濁法在美國Beckman IMMAGE800儀器上進行CRP檢測，CRP 檢測試劑盒來源于BECKMAN 公司，正常值為（0～8）ng/mL。③WBC檢測：在Sysmex XE-2100五分類全自動血液分析儀上進行WBC檢測，正常參考范圍為（4.0～10.0）×109/L。

1.4 統(tǒng)計學方法 用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)均以（）表示，五組間PCT、CRP、WBC 及體溫均數(shù)間差異采用單因素方差分析，各組間均數(shù)比較采用t 檢驗。通過ROC 曲線確定PCT 診斷嚴重膿毒血癥及膿毒性休克的最佳截斷值。

2 結果

2.1 治療前各組PCT、CRP、WBC及體溫比較 各組PCT 數(shù)值經(jīng)F 檢驗，P＜0.05。另三項指標F 檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 139例細菌感染患者及對照組治療前血清降鈣素、C反應蛋白、白細胞及體溫均數(shù)比較（）

表1 139例細菌感染患者及對照組治療前血清降鈣素、C反應蛋白、白細胞及體溫均數(shù)比較（）

注：與其余各組比較，△P＜0.05

2.2 ROC曲線 全身性細菌感染包括B組、C組及D組，按文獻報道以PCT≥0.5ng/mL、CRP≥10mg/L、WBC ＞12.0 × 109L 或＜4.0×109/L 為全身性細菌感染的陽性閾值［4-5］。由ROC曲線可得，PCT診斷嚴重膿毒血癥（Severe sepsis）的最佳界點值為2.67×1ng/mL，此時敏感性為85.7%，特異度為89.1%，曲線下面積為0.86，95%置信區(qū)間為（0.796～0.923）；PCT 診斷膿毒性休克（Septic shock）的最佳界點值為10.86ng/mL，此時敏感性為88.2%，特異度為100.0%，曲線下面積為0.97，95%置信區(qū)間為（0.928～1.012）。

2.3 治療5天后各感染組PCT水平變化 見表2。

3 討論

PCT是降鈣素的前肽物質，是一種含116個氨基酸的蛋白質。生理情況下甲狀腺C細胞是PCT的主要細胞來源。Assicot 等［6］發(fā)現(xiàn)，甲狀腺切除術后膿毒血癥患者PCT 濃度增高，表明PCT的異常增高并非源于甲狀腺C 細胞，并且發(fā)現(xiàn)在正常人的不同組織中均有PCTmRNA表達，但是由于沒有受到炎癥和感染的刺激，甲狀腺外PCTmRNA的轉錄水平很低。細菌內(nèi)毒素是誘導PCT 產(chǎn)生的最主要的刺激因子，外毒素及一些細胞因子（TNF-α、IL-6、IL-lβ、IL-2及PHA）也可誘導PCT 生成，受細菌感染后4～6 h PCT即升髙，8h 達髙峰，維持穩(wěn)態(tài)濃度達8～24h。PCT 半衰期為20～24h，腎臟功能損傷可延緩PCT的清除，但腎臟并不是PCT 清除的主要途經(jīng)，在嚴重腎功能衰竭的患者，并沒有PCT的蓄積，考慮PCT清除與感染源的去除有關［7］。PCT水平與炎癥進展相關，在嚴重感染如嚴重膿毒血癥及膿毒性休克時PCT水平甚至會達到100ng/mL，而正常人PCT 低于0.1ng/mL，PCT水平持續(xù)升高提示感染源持續(xù)存在，預后不良，經(jīng)有效治療24 h后PCT水平下降，表明治療有效，動態(tài)觀察PCT水平變化可以監(jiān)測病情變化。大量研究［8-9］表明，PCT可用于鑒別細菌及非細菌感染，也可用于明確發(fā)熱患者的病因。本組研究表明，在細菌感染早期，即有PCT 水平升高，并隨感染加重而明顯上升，有利于臨床醫(yī)生及時掌握病情。動態(tài)監(jiān)測PCT變化可以了解患者病情變化，及時調(diào)整治療方案。

表2 各感染組治療5天后血清降鈣素水平變化（） ng/mL

表2 各感染組治療5天后血清降鈣素水平變化（） ng/mL

CRP是在病理情況下出現(xiàn)在患者血清中的急性反應期蛋白，由肝臟合成及分泌，是評價感染時一個常用的指標，但其對感染診斷缺乏特異性，細菌感染、病毒感染、急性排異反應、手術及心血管疾病均可引起升高，且其升高與臨床預后無關［10］。嚴重感染的患者，PCT 與CRP 相比，升高早，恢復正常速度快。有學者研究表明［11］，連續(xù)觀察監(jiān)測患者的PCT及CRP水平，PCT與病情嚴重程度相關，而CRP水平與病情嚴重程度不相關（Spearman's相關系數(shù)分別為0.73 及0.41）。本研究顯示，細菌感染嚴重程度不同的的患者，CRP、WBC水平及體溫值的差異無統(tǒng)計學意義，監(jiān)測CRP、WBC及體溫值并不能準確判斷感染的嚴重程度，不利于早期掌握患者病情，影響患者預后。在部分細菌感染伴血液病病史的患者，WBC數(shù)值可受原發(fā)病影響，但PCT不受影響，這是PCT的又一優(yōu)勢。

PCT是一個敏感性好、特異性強的用于評估細菌感染嚴重程度及判斷預后生物學指標。由于PCT可在人體不同組織表達，故除了應用于感染的評估及監(jiān)測外，能否作為其他癥狀或疾病的指標，有待更多研究。

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