護(hù)患沖突場(chǎng)景中標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)護(hù)生溝通能力的研究1）

曾 琴，張紹蓉，李燕萍，胡正委

護(hù)患沖突場(chǎng)景中標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)護(hù)生溝通能力的研究1）

曾 琴，張紹蓉，李燕萍，胡正委

［目的］探索應(yīng)用我院已培訓(xùn)考核的護(hù)患沖突場(chǎng)景下的標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）培訓(xùn)實(shí)習(xí)護(hù)生溝通能力的效果。［方法］在我院臨床實(shí)習(xí)護(hù)生中隨機(jī)抽取40名進(jìn)行溝通能力測(cè)試，之后按培訓(xùn)腳本設(shè)置的護(hù)患沖突場(chǎng)景，讓護(hù)生扮演臨床護(hù)士與考核合格的SP進(jìn)行溝通，以培訓(xùn)護(hù)生的溝通技能，當(dāng)受訓(xùn)護(hù)生已經(jīng)完全掌握腳本內(nèi)容并領(lǐng)會(huì)到其中的溝通技巧后，再以相同方法行溝通能力考核，并將培訓(xùn)前后的考核結(jié)果進(jìn)行比較。［結(jié)果］培訓(xùn)后護(hù)生溝通能力總得分有很大提高，其中收集信息、給予信息和獲得并理解病人的觀點(diǎn)方面的能力提高最為顯著。［結(jié)論］選擇臨床真實(shí)的護(hù)患沖突案例為依據(jù)編寫(xiě)腳本并培訓(xùn)SP，用合格的SP對(duì)護(hù)生進(jìn)行護(hù)患溝通技巧培訓(xùn)能明顯提高其溝通能力。

實(shí)習(xí)護(hù)生；標(biāo)準(zhǔn)化病人；護(hù)患溝通

護(hù)患溝通是護(hù)患間各種聯(lián)系和診療活動(dòng)的基礎(chǔ)，護(hù)患溝通能力也是全球護(hù)士執(zhí)業(yè)七大核心能力之一［1］。早在19世紀(jì)，南丁格爾就提出良好的護(hù)患溝通有助于了解病人的身心狀況，向病人提供正確的信息，提高臨床護(hù)理能力，減少醫(yī)療差錯(cuò)及事故而形成和諧的醫(yī)護(hù)患關(guān)系［2］。國(guó)內(nèi)外各醫(yī)學(xué)院校和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)都比較重視護(hù)理學(xué)生溝通技能的培訓(xùn)，西方部分院校開(kāi)設(shè)了系列護(hù)患溝通培訓(xùn)課程取得了較好成績(jī)［3，4］。而我國(guó)培訓(xùn)方法和培訓(xùn)內(nèi)容參差不齊，并沒(méi)有可以利用的統(tǒng)一培訓(xùn)教材和成熟的培訓(xùn)方案，在臨床應(yīng)用中難以收到明顯效果［5，6］。

為解決護(hù)患溝通技巧培訓(xùn)的難題，標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient，SP）教學(xué)應(yīng)運(yùn)而生，SP是指那些經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人實(shí)際臨床癥狀的正常人或病人，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后能扮演病人、評(píng)估者和教師3種角色［7］。自20世紀(jì)60年代產(chǎn)生以來(lái)大量用于臨床技能的培訓(xùn)與考核，如問(wèn)診、體格檢查及客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）中［8］，有研究也在技能培訓(xùn)考核中穿插部分醫(yī)護(hù)患溝通的內(nèi)容成績(jī)顯著［9］，但將SP專門(mén)應(yīng)用于醫(yī)患或護(hù)患溝通技能培訓(xùn)的尚未見(jiàn)詳細(xì)報(bào)道。本研究將我院自身培訓(xùn)考核成熟的基于真實(shí)護(hù)患溝通案例的SP運(yùn)用于實(shí)習(xí)護(hù)生溝通技能培訓(xùn)，并將培訓(xùn)前后自身溝通能力進(jìn)行比較，結(jié)果證實(shí)用SP培訓(xùn)護(hù)理學(xué)生溝通技能效果顯著。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇我院2012級(jí)四年制臨床本科護(hù)理實(shí)習(xí)生40名為研究對(duì)象，利用首都醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院許亞紅［10］研制的護(hù)理專業(yè)學(xué)生護(hù)患溝通能力評(píng)價(jià)量表分別測(cè)量他們的溝通能力，之后利用本院培訓(xùn)考核合格的SP并參照培訓(xùn)腳本對(duì)這40名實(shí)習(xí)護(hù)生實(shí)施護(hù)患溝通技能培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束后再次用護(hù)患溝通能力評(píng)價(jià)量表進(jìn)行溝通技能考核，將兩次測(cè)量結(jié)果進(jìn)行比較分析。

1.2 師資配備 抽調(diào)醫(yī)院中青年教學(xué)骨干5人，組成護(hù)患溝通技能培訓(xùn)組，培訓(xùn)教師在本研究開(kāi)始前均通過(guò)進(jìn)修學(xué)習(xí)、觀看錄像、角色扮演等方法進(jìn)行SP教學(xué)方法及護(hù)患溝通教學(xué)的相關(guān)培訓(xùn)和考核。

1.3 研究方法

1.3.1 SP腳本和考核標(biāo)準(zhǔn)的編寫(xiě) 以臨床真實(shí)的、有代表性且完整的護(hù)患沖突案例為依據(jù)，借鑒國(guó)外常用的醫(yī)患溝通培訓(xùn)模式comakil mode的6大核心溝通技巧為指導(dǎo)編寫(xiě)培訓(xùn)腳本。內(nèi)容包括：護(hù)患沖突背景及病人資料的介紹、培訓(xùn)的模擬地點(diǎn)與環(huán)境的設(shè)置、SP和護(hù)士扮演者的人物設(shè)定以及護(hù)士與病人的具體溝通過(guò)程4個(gè)部分，在腳本中盡量體現(xiàn)出護(hù)患交流的細(xì)節(jié)，包括SP和護(hù)士的化妝及表演時(shí)的具體表情動(dòng)作、語(yǔ)言、語(yǔ)氣語(yǔ)調(diào)等。嚴(yán)格根據(jù)培訓(xùn)腳本設(shè)置考核SP和護(hù)士扮演情況的具體標(biāo)準(zhǔn)，三輪德?tīng)柗品▽＜液兡_本及考核標(biāo)準(zhǔn)后最終確立。

1.3.2 SP招募 張貼招募公告面向社會(huì)招募10名SP扮演者。招募條件：①男性，具有一定表演能力，能逼真地表現(xiàn)病人的動(dòng)作、表情、語(yǔ)氣等，忠于角色能確保每次表演的標(biāo)準(zhǔn)性與一致性。②熱情大方、體力記憶力好。③守時(shí)、可靠穩(wěn)定、有彈性。先自愿報(bào)名，再組織集體面試篩選，有相關(guān)經(jīng)驗(yàn)者優(yōu)先。

1.3.3 SP培訓(xùn) 選擇2名或3名與腳本中要求相符的臨床護(hù)士，依據(jù)培訓(xùn)腳本對(duì)SP進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練，使之能重復(fù)逼真的按腳本模擬特定場(chǎng)景。培訓(xùn)結(jié)束后用考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)受訓(xùn)SP進(jìn)行考核，選擇得分最高的5人用于本研究。

1.3.4 SP用于護(hù)理實(shí)習(xí)學(xué)生溝通技能的培訓(xùn) 選擇5名課題組成員作為培訓(xùn)的組織和指導(dǎo)者，培訓(xùn)分成3個(gè)大的階段進(jìn)行，前兩個(gè)階段采用集體理論授課的形式分別講解SP相關(guān)知識(shí)和培訓(xùn)腳本的具體細(xì)節(jié)，最后階段采用分組培訓(xùn)，將40名護(hù)理學(xué)生平均分成5組，每組8人，輪回運(yùn)用1名SP和1名培訓(xùn)指導(dǎo)者。每名參與培訓(xùn)的護(hù)生均扮演培訓(xùn)腳本中的護(hù)士角色，并嚴(yán)格按照腳本內(nèi)容與SP進(jìn)行溝通訓(xùn)練，培訓(xùn)指導(dǎo)人員隨時(shí)指出學(xué)生表現(xiàn)的遺漏和不足之處并進(jìn)行糾正。每周每組保證培訓(xùn)2次，每次培訓(xùn)前都預(yù)先設(shè)定好本次培訓(xùn)的目標(biāo)，只有護(hù)生都達(dá)到目標(biāo)要求才結(jié)束當(dāng)次培訓(xùn)。初步擬定的總培訓(xùn)時(shí)間為8周，具體結(jié)束時(shí)間是以護(hù)生自認(rèn)為已經(jīng)完全掌握腳本內(nèi)容并領(lǐng)會(huì)到其中的溝通技巧為準(zhǔn)。在整個(gè)培訓(xùn)進(jìn)行期間，要求參加培訓(xùn)的護(hù)理學(xué)生不能接受其他任何有關(guān)護(hù)患溝通技能的理論和實(shí)踐訓(xùn)練。

1.3.5 考核 培訓(xùn)結(jié)束后，同樣采用許亞紅［10］編制的護(hù)理專業(yè)學(xué)生護(hù)患溝通能力評(píng)價(jià)量表對(duì)接受培訓(xùn)的護(hù)生行溝通技能評(píng)價(jià)，該量表為他評(píng)量表共有6個(gè)維度，42個(gè)子條目。維度1：溝通的計(jì)劃和準(zhǔn)備（條目1～6）；維度2：護(hù)患溝通的啟動(dòng)（條目7～13）；維度3：收集信息（條目14～24）；維度4：給予信息（條目25～30）；維度5：獲得并理解病人的觀點(diǎn)（條目31～36）；維度6：護(hù)患溝通結(jié)束（條目37～42），經(jīng)研究驗(yàn)證具有較好的信效度。所有的條目均為閉合式問(wèn)題，選項(xiàng)部分為L(zhǎng)ikerts Scales形式，評(píng)估者根據(jù)自我觀察和感受判斷對(duì)項(xiàng)目的認(rèn)可程度分為“非常同意”“同意”“無(wú)法確定”“不同意”“非常不同意”1分～5分5級(jí)評(píng)分，總分為42分～210分，通過(guò)兩次測(cè)量結(jié)果比較培訓(xùn)前后同一批護(hù)生的溝通能力。

1.3.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，護(hù)生溝通技能培訓(xùn)前后溝通能力評(píng)分比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后實(shí)習(xí)護(hù)生總的溝通能力比較 40名實(shí)習(xí)護(hù)生接受SP培訓(xùn)前后護(hù)患溝通能力：總溝通技能得分從105.00分± 3.79分提高到了186.00分±3.32分，培訓(xùn)后明顯高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 護(hù)生接受培訓(xùn)前后護(hù)患溝通能力各維度得分（見(jiàn)表1）

除溝通的計(jì)劃和準(zhǔn)備技能評(píng)分在培訓(xùn)前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外（P＞0.05），其他技能都得到明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中收集信息、給予信息及獲得并理解病人的觀點(diǎn)這3項(xiàng)技能提高最為顯著。

表1 培訓(xùn)前后實(shí)習(xí)護(hù)生溝通能力各維度得分比較（±s） 分

表1 培訓(xùn)前后實(shí)習(xí)護(hù)生溝通能力各維度得分比較（±s） 分

收集信息 給予信息 獲得并理解病人的觀點(diǎn) 護(hù)患溝通的結(jié)束培訓(xùn)前 19.00±0.78 20.00±0.83 31.00±0.89 13.00±0.6時(shí)間 溝通的計(jì)劃和準(zhǔn)備 護(hù)患溝通的“啟動(dòng)”8 11.00±0.89 15.00±0.73培訓(xùn)后 22.00±0.82 31.00±0.87 52.00±0.79 27.00±0.72 27.00±0.70 26.00±0.80 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

我國(guó)目前（醫(yī)）護(hù)患關(guān)系張力過(guò)大，有時(shí)甚至?xí)蔀橛绊懮鐣?huì)穩(wěn)定的重要因素，而造成（醫(yī)）護(hù)患關(guān)系緊張的主要原因是（醫(yī)）護(hù)患間缺乏有效的溝通。據(jù)調(diào)查，80.0%的護(hù)患糾紛是由于溝通不良或溝通障礙導(dǎo)致的；30.0%的護(hù)士不知道或不完全知道如何根據(jù)不同的情緒采用不同的溝通技巧；83.3%的護(hù)士對(duì)溝通方式基本不了解；33.3%的護(hù)士認(rèn)為對(duì)病人及家屬提出的不合理要求應(yīng)不加理睬［11］。世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)1989年3月在《福岡宣言》中強(qiáng)調(diào)：所有醫(yī)生護(hù)士必須學(xué)會(huì)交流和處理人際關(guān)系的技能。缺少共鳴（同情）應(yīng)該看做與技術(shù)不夠一樣，是無(wú)能的表現(xiàn)，醫(yī)生護(hù)士必須理解什么是病人，在醫(yī)療護(hù)理實(shí)踐中怎樣和病人打交道。我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育比較注重醫(yī)護(hù)學(xué)生職業(yè)技能的培養(yǎng)，對(duì)醫(yī)學(xué)人文精神的塑造重視程度較低。目前護(hù)士的溝通能力與病人的溝通要求還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不相適應(yīng)，相當(dāng)一部分護(hù)理人員缺乏溝通的理念、知識(shí)和技巧。所以，護(hù)士的溝通技能不高是護(hù)患之間有效溝通最大的障礙，加強(qiáng)護(hù)理學(xué)生溝通技能培訓(xùn)是改善護(hù)患關(guān)系，減少護(hù)患糾紛的重要途徑。

我國(guó)各大醫(yī)學(xué)院校對(duì)護(hù)患溝通能力的培訓(xùn)尚處于起步階段，培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)方法均缺乏臨床實(shí)用性和針對(duì)性，SP的產(chǎn)生為醫(yī)護(hù)患溝通技能培訓(xùn)提供了新的教學(xué)模式，也為溝通培訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)提供了切實(shí)可行的方法［12］。本研究結(jié)果顯示，利用SP培訓(xùn)方法并結(jié)合臨床真實(shí)的護(hù)患溝通案例對(duì)臨床護(hù)理學(xué)實(shí)習(xí)生進(jìn)行專門(mén)溝通能力培訓(xùn)，效果顯著。雖然國(guó)內(nèi)外也有大量關(guān)于SP用于醫(yī)護(hù)學(xué)生溝通教學(xué)的報(bào)道，但大部分都是在臨床技能培訓(xùn)的同時(shí)穿插部分溝通內(nèi)容，且對(duì)于培訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)也只有3.8%是完整的［13］，所以醫(yī)護(hù)患溝通教學(xué)并沒(méi)有得到實(shí)質(zhì)性的發(fā)展。本研究運(yùn)用我院自身培訓(xùn)考核合格的特殊護(hù)患沖突場(chǎng)景下的SP，不僅能提高護(hù)理實(shí)習(xí)學(xué)生整體的溝通技能，而且從統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果中可以得出護(hù)士在處理與腳本中所選護(hù)患沖突案例類似情景時(shí)，收集信息、給予信息和獲得并理解病人的觀點(diǎn)的溝通技巧運(yùn)用尤為重要。而腳本中描述的護(hù)患沖突發(fā)生比較突然，沒(méi)有時(shí)間和機(jī)會(huì)讓護(hù)士進(jìn)行溝通的計(jì)劃和準(zhǔn)備，在培訓(xùn)時(shí)也無(wú)額外設(shè)置，所以培訓(xùn)前后護(hù)生此項(xiàng)技能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各醫(yī)療培訓(xùn)機(jī)構(gòu)可以以本研究作為參考，針對(duì)性地選擇各種不同的臨床護(hù)患溝通案例培訓(xùn)SP，并應(yīng)用于溝通教學(xué)中，最大限度地提取醫(yī)護(hù)人員處理不同類型病人的核心溝通技巧，充實(shí)護(hù)患溝通培訓(xùn)的內(nèi)容，推廣SP教學(xué)方法的應(yīng)用并促進(jìn)護(hù)患溝通技能培訓(xùn)的進(jìn)一步發(fā)展。

雖然SP在護(hù)患溝通培訓(xùn)中應(yīng)用效果顯著，且較傳統(tǒng)方法有許多優(yōu)勢(shì)，比如：學(xué)生可以重復(fù)利用同一位SP練習(xí)相同的技能，克服了真正病人不合作不能多次利用的缺點(diǎn)；而且SP能依照特定的教學(xué)要求演出教學(xué)所需要的情景，比真正病人的練習(xí)有更大的彈性和豐富性。但由于SP的招募要求較高，能真正勝任的SP較少，培訓(xùn)周期長(zhǎng)，資金投入大易流失等問(wèn)題［14，15］，利用SP大規(guī)模培訓(xùn)醫(yī)護(hù)學(xué)生溝通技巧還有一定困難。所以如何解決SP招募、培訓(xùn)和管理的難題，更好地將SP教學(xué)方法應(yīng)用于醫(yī)護(hù)患溝通技能培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的人際溝通能力減少醫(yī)護(hù)患糾紛，是我們需要進(jìn)一步研究的課題。

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Study on standardized patient training for nursing students communication ability in nurse-patient conflict scene

Zeng Qin，Zhang Shaorong，Li Yanping，etal（Third Affiliated Hospital of Third Military Medical University of PLA，Chongqing 400042 China）

G642.4

C

10.3969／j.issn.1009-6493.2012.34.038

1009-6493（2012）12A-3249-03

1）為第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院教育科研立項(xiàng)課題，編號(hào)：院所醫(yī)［2011］474。

曾琴，護(hù)師，碩士研究生在讀，單位：400042，中國(guó)人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院；張紹蓉（通訊作者）、李燕萍、胡正委單位：400042，中國(guó)人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院。

2012-06-08；

2012-11-09）

（本文編輯 孫玉梅）