肩關(guān)節(jié)MR造影對前下肩關(guān)節(jié)囊撕裂的診斷價值

田春艷，鄭卓肇

前下肩關(guān)節(jié)囊撕裂為肩關(guān)節(jié)前方脫位的病理損傷之一，其發(fā)生率雖然較低，但卻對手術(shù)方式的選擇和預(yù)后有一定的影響[1-4]。因此，在肩關(guān)節(jié)前方脫位中，如何在術(shù)前準確判斷有無關(guān)節(jié)囊撕裂，其結(jié)果將有利于手術(shù)規(guī)劃和預(yù)后判斷。肩關(guān)節(jié)MR造影目前是肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)的術(shù)前標準影像檢查之一，其對前盂唇撕裂的診斷價值基本得到了公認[5-6]，但其對前下肩關(guān)節(jié)囊撕裂的診斷價值尚不清楚。筆者通過對肩關(guān)節(jié)鏡證實的病例進行回顧分析，總結(jié)前下肩關(guān)節(jié)囊撕裂的肩關(guān)節(jié)MR造影表現(xiàn)，并確定肩關(guān)節(jié)MR造影對前下肩關(guān)節(jié)囊撕裂的診斷價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

自本院PACS系統(tǒng)(Centricity, GE)回顧性查詢2008年6月至2011年10月間的肩關(guān)節(jié)MR造影病例，條件為：(1)肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位或單次肩關(guān)節(jié)脫位；(2)具有完整的術(shù)前肩關(guān)節(jié)MR造影資料，并在本院接受了隨后的肩關(guān)節(jié)鏡檢查；(3)接受肩關(guān)節(jié)MR造影檢查前，無肩關(guān)節(jié)手術(shù)史。共計183例肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者符合上述條件，包括男134例，女49例，年齡14～59歲，平均(25.2±9.1)歲。其中肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位162例，單次脫位21例。肩關(guān)節(jié)MR造影與肩關(guān)節(jié)鏡的間隔時間為1 d至8個月，平均(20.7±16.8) d，中位數(shù)13 d。

1.2 檢查方法

所有患者均先在透視引導(dǎo)下進行肩關(guān)節(jié)腔穿刺。采用前上途徑，穿刺成功后注入10～12 ml稀釋的Gd-DTPA溶液，濃度為2～6 mmol Gd/L?；颊叱浞只顒踊技绾螅?0 min內(nèi)接受肩關(guān)節(jié)MR檢查[5]。

MR檢查均在1.5 T掃描儀(Sonata，Siemens)或3.0 T掃描儀(Magnetom Trio Tim，Siemens)上完成?；颊叱Ｒ?guī)仰臥、手中立位(拇指朝上)，使用包繞式柔軟表面線圈包繞患側(cè)肩關(guān)節(jié)，并盡可能使患肩靠近磁場相對中心位置。掃描序列包括橫斷面、斜冠狀面和斜矢狀面的脂肪抑制SE或FSE T1WI，TR 500～700 ms，TE 10～13 ms，并常規(guī)補充斜冠狀面脂肪抑制FSE T2WI (TR 2800～3200 ms，TE 58～78 ms)。以上各掃描序列的FOV均為160 mm×160 mm，掃描層厚均為3～4 mm，間隔0.4 mm，掃描矩陣220×256～256×256。斜冠狀面和斜矢狀面均在橫斷面上定位，前者平行于岡上肌長軸，后者垂直于岡上肌長軸。

中立位檢查后，有175例患者立即補充外展外旋(abduction and external rotation, ABER)位掃描。患者仰臥，患側(cè)上肢肘部屈曲，手掌置于頭頸下方，手心朝上，使肩關(guān)節(jié)呈外展外旋位。采用脂肪抑制FSE T1W掃描(TR 600～700 ms，TE 22 ms，F(xiàn)OV為160 mm×160 mm，層厚4 mm，間隔0.4 mm，矩陣230×230～256×256)，掃描定位平行于肱骨的長軸。

1.3 影像資料分析方法

由2名影像診斷醫(yī)師(1名主治醫(yī)師和1名主任醫(yī)師)采用盲法獨立回顧分析所有肩關(guān)節(jié)MR造影圖像，通過綜合分析橫斷面、斜冠狀面和斜矢狀面圖像，判斷有無前下肩關(guān)節(jié)囊撕裂。在肩關(guān)節(jié)MR造影圖像中，連續(xù)觀察前下肩關(guān)節(jié)囊本身和下盂肱韌帶前束，若出現(xiàn)連續(xù)性中斷，則判斷為前下肩關(guān)節(jié)囊撕裂。若前下肩關(guān)節(jié)囊和下盂肱韌帶前束的連續(xù)性可，但與撕裂或脫落的盂唇相連，認為前下肩關(guān)節(jié)囊無撕裂。

盲法獨立評價后，對肩關(guān)節(jié)鏡證實前下肩關(guān)節(jié)囊撕裂病例，2名醫(yī)師再次共同回顧肩關(guān)節(jié)MR造影圖像，總結(jié)前下肩關(guān)節(jié)囊撕裂的表現(xiàn)。

1.4 肩關(guān)節(jié)鏡評價方法

所有183例患者均由運動醫(yī)學(xué)科同一專業(yè)組醫(yī)師進行肩關(guān)節(jié)鏡檢查，術(shù)者于術(shù)前掌握肩關(guān)節(jié)MR影像資料及診斷結(jié)果，術(shù)中采用常規(guī)肩關(guān)節(jié)鏡入路和檢查程序，評價有無前下關(guān)節(jié)囊撕裂，并分為三型：肩盂側(cè)撕裂、體部撕裂、肱骨側(cè)撕裂。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

以肩關(guān)節(jié)鏡結(jié)果為金標準，計算肩關(guān)節(jié)MR造影診斷前下關(guān)節(jié)囊撕裂的敏感度、特異度。2名影像診斷醫(yī)師評價的一致性采用Kappa統(tǒng)計(Kappa值，即K值)，采用如下標準：0.80＜K≤1，診斷一致性極好；0.60＜K≤0.80，診斷一致性好；0.40＜K≤0.60，診斷一致性中等；0.20＜K≤0.40，診斷一致性較差；0 ≤K≤0.20時，診斷一致性差[7]。采用SPSS 16.0.1軟件進行所有統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)果

183例患者中，肩關(guān)節(jié)鏡證實28例(15.3%)出現(xiàn)前下關(guān)節(jié)囊撕裂，包括男18例，女10例，年齡16歲～45歲，平均(25.0±8.0)歲。其中，肩盂側(cè)撕裂24例(85.7%), 體部撕裂4例(14.3%)，肱骨側(cè)撕裂0例。28例前下關(guān)節(jié)囊撕裂中，27例(96.4%)合并有前下盂唇撕裂，1例(3.6%)為單純前下關(guān)節(jié)囊撕裂。

2.2 肩關(guān)節(jié)MR造影結(jié)果

在盲法評價中，醫(yī)師甲的診斷敏感度為57.1%(16/28)，特異度為96.7%(150/155)；醫(yī)師乙的診斷敏感度為67.9%(19/28)，特異度為98.7%(153/155)。經(jīng)Kappa檢驗，2名醫(yī)師的評價一致性好(K=0.698)。

圖1 男，21歲，前下關(guān)節(jié)囊肩盂側(cè)撕裂。A：肩關(guān)節(jié)MR造影常規(guī)軸面顯示前方關(guān)節(jié)囊撕近肩盂側(cè)的裂口及斷端(箭)；B：MR造影外展外旋位顯示前下關(guān)節(jié)囊撕裂及斷端(箭)，對比劑進入關(guān)節(jié)周圍間隙內(nèi)(星號) 圖2 男，28歲，前下盂唇撕裂伴前下關(guān)節(jié)囊體部撕裂。A：肩關(guān)節(jié)MR造影常規(guī)軸面顯示前方關(guān)節(jié)囊體部撕裂(箭)；B：MR造影外展外旋位顯示前下關(guān)節(jié)囊撕裂，不連續(xù)，對比劑進入關(guān)節(jié)周圍間隙內(nèi) 圖3 女，20歲，前下盂唇撕裂伴前下關(guān)節(jié)囊肩盂側(cè)撕裂。A：肩關(guān)節(jié)MR造影常規(guī)軸面顯示前下盂唇撕裂，關(guān)節(jié)囊內(nèi)緣不整，表面隆起；B：MR造影ABER位顯示下盂肱韌帶前束肩盂側(cè)撕裂及斷端(箭)，對比劑進入關(guān)節(jié)周圍間隙內(nèi)Fig. 1 Antero-inferior capsular tear near the antero-inferior labrum in a 21-year-old man. A: Axial fat-saturated T1-weighted MR arthrogram in neutral position shows the complete discontinuity of the antero-inferior capsule (arrow) near the antero-inferior labrum. B: Fat-saturated T1-weighted MR arthrogram in the Abduction and External Rotation position shows the complete discontinuity of the capsule (arrow) and associated contrast extravasation (star). Fig. 2 Midsubstance complete capsular tear with a bankart lesion in a 28-year-old man. A: Axial fat-saturated T1-weighted MR arthrogram in neutral position shows complete discontinuity of the antero-inferior capsule (arrow). B: Fat-saturated T1-weighted MR arthrogram in the Abduction and External Rotation position shows complete mid-substance discontinuity of the capsule and associated contrast extravasation. Fig. 3 Tear of the anterior band of the inferior glenohumeral ligament with a bankart lesion in a 20-year-old woman. A: Axial fat-saturated T1-weighted MR arthrogram in neutral position shows a bankart lesion and irregularity of the deep surface of the antero-inferior capsule. B: Fat-saturated T1-weighted MR arthrogram in the abduction and external rotation position shows the complete discontinuity of the anterior band of the inferior glenohumeral ligament (arrow) and associated contrast extravasation.

在隨后的共同評估中，針對肩關(guān)節(jié)鏡證實的28例前下肩關(guān)節(jié)囊撕裂,其肩關(guān)節(jié)MR造影征象如下：14例表現(xiàn)為前下關(guān)節(jié)囊連續(xù)性中斷(圖1，2)；5例表現(xiàn)為下盂肱韌帶前束撕裂(圖3)；6例表現(xiàn)為前下關(guān)節(jié)囊松弛, 前方關(guān)節(jié)囊附著于肩胛頸，距盂唇1 cm范圍之外，但未見明確關(guān)節(jié)囊或盂肱韌帶撕裂(圖4)；其余3例的肩關(guān)節(jié)囊和下盂肱韌帶前束則表現(xiàn)為完全正常。

圖4 女，17歲， 前下盂唇撕裂合并前下關(guān)節(jié)囊肩盂側(cè)撕裂。A：肩關(guān)節(jié)MR造影常規(guī)軸面顯示關(guān)節(jié)囊松弛，III型附著，無撕裂；B：MR造影ABER位顯示關(guān)節(jié)囊連續(xù)，關(guān)節(jié)周圍間隙內(nèi)可見對比劑，肩關(guān)節(jié)MR造影檢查漏診該病例；C：關(guān)節(jié)鏡檢查示前下盂唇撕裂(灰星)，前下關(guān)節(jié)囊撕裂(黑星)Fig. 4 Antero-inferior capsular tear near the torn labrum in a 17-year-old woman. A: Axial fat-saturated T1-weighted MR arthrogram in neutral position shows lax and intact anterior capsule. B: Fat-saturated T1-weighted MR arthrogram in the abduction and external rotation position shows the intact anterior band of the inferior glenohumeral ligament. C: Arthroscopic image shows torn antero-inferior capsule (black star) and super ficial labrum tear (gray star).

3 討論

肩關(guān)節(jié)囊由縱行、斜行以及環(huán)形的纖維構(gòu)成，其肱骨側(cè)主要附著于肱骨解剖頸和肱骨干近端的骨膜，其肩胛骨側(cè)則主要附著于關(guān)節(jié)盂緣和盂唇。前方關(guān)節(jié)囊肩胛骨側(cè)附著部存在多種變異，一般分為3種附著類型：Ⅰ型，前方關(guān)節(jié)囊附著于前盂唇的基底部；Ⅱ型，前方關(guān)節(jié)囊附著于肩胛頸，距盂唇1 cm范圍之內(nèi)；Ⅲ型，前方關(guān)節(jié)囊附著于肩胛頸，距盂唇1 cm范圍之外。在前方關(guān)節(jié)囊的內(nèi)壁，存在上盂肱韌帶、中盂肱韌帶及下盂肱韌帶前束，起到加強前方關(guān)節(jié)囊的作用。前下關(guān)節(jié)盂唇、下盂肱韌帶前束和前下關(guān)節(jié)囊構(gòu)成前下盂唇-韌帶復(fù)合體，為肩關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定的最重要功能裝置。此復(fù)合體在中立位呈相對松弛狀態(tài)，在肩關(guān)節(jié)外展外旋體位上則呈緊張狀態(tài)，維持肩關(guān)節(jié)的前方穩(wěn)定性。

肩關(guān)節(jié)脫位絕大多數(shù)(約95%)為前方脫位，主要為肩部外展外旋下的外傷，軟組織結(jié)構(gòu)的損傷主要為前下盂唇-韌帶復(fù)合體，而且大多數(shù)為前下盂唇的損傷，下盂肱韌帶前束和前下關(guān)節(jié)囊的損傷則相對少見。不過，盡管下盂肱韌帶前束和前下關(guān)節(jié)囊撕裂的發(fā)病率較低，但其在一定程度上可影響手術(shù)方式和預(yù)后判斷。例如，雖然肩關(guān)節(jié)盂緣側(cè)的前下關(guān)節(jié)囊撕裂可通過肩關(guān)節(jié)鏡進行修復(fù)，但前方肩關(guān)節(jié)囊體部撕裂、肱骨側(cè)的關(guān)節(jié)囊撕裂以及嚴重的關(guān)節(jié)囊撕裂均為關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)禁忌，必須通過開放手術(shù)方式進行修復(fù)。因此，術(shù)前明確有無前下肩關(guān)節(jié)囊撕裂，具有一定的診斷重要性。鑒于臨床癥狀和體征對前下肩關(guān)節(jié)囊撕裂的診斷并無特異性，是否可借助于肩關(guān)節(jié)MRI檢查、尤其是肩關(guān)節(jié)MR造影檢查為臨床關(guān)注點之一。

目前，國內(nèi)外肩關(guān)節(jié)囊撕裂的相關(guān)臨床及影像報告均較少，已有的文獻報道主要集中于肱骨側(cè)的前下關(guān)節(jié)囊撕裂(humeral avulsion of the glenohumeral ligament，HAGL)[8-10]。HAGL多見于急性外傷脫位的患者，在肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)中的出現(xiàn)率約2.0%～9.4%，關(guān)節(jié)鏡檢中容易漏診。在肩關(guān)節(jié)MRI或MR造影檢查的斜冠狀面上，HAGL具有2個典型的征象：(1)充盈液體的腋隱窩由“U”型變?yōu)椤癑” 型；(2)肱骨撕裂處出現(xiàn)對比劑或關(guān)節(jié)液向關(guān)節(jié)外的溢出。不過，肩關(guān)節(jié)MRI或MR造影對HAGL的診斷也不總是盡如人意，如Bui-Mansfield等[9]利用MR和平片只發(fā)現(xiàn)了3/6的HAGL，而Melvin等[10]則報告了4例肩關(guān)節(jié)MR造影診斷HAGL的假陽性病例，后者認為上述2個典型征象也可能代表了下盂肱韌帶與前下關(guān)節(jié)囊實質(zhì)部的撕裂。然而，在本研究大樣本的統(tǒng)計中，卻沒有發(fā)現(xiàn)HAGL病例，一方面證實HAGL的發(fā)生率確實很低，另一方面也許反映了不同患者群體和不同受傷機制間的差異性。

筆者所能查詢到的惟一1篇有關(guān)肩關(guān)節(jié)MR造影診斷盂肱韌帶損傷的報道為Chandnani等[11]的研究，他們認為肩關(guān)節(jié)MR造影診斷下盂肱韌帶損傷非常準確，敏感度和特異度分別為88%和100%，不過他們沒有對前下肩關(guān)節(jié)囊本身進行評價。下盂肱韌帶為前下關(guān)節(jié)囊深面的增厚纖維，除下盂肱韌帶損傷外，前下肩關(guān)節(jié)囊本身也可出現(xiàn)撕裂。在本研究中，關(guān)節(jié)鏡檢并沒有明確區(qū)分前下肩關(guān)節(jié)囊本身和下盂肱韌帶前束的撕裂，肩關(guān)節(jié)MR造影的敏感度(57.1%～67.9%)明顯低于Chandnani等[11]的報道，這種差異可能說明肩關(guān)節(jié)MR造影發(fā)現(xiàn)前下肩關(guān)節(jié)囊本身的撕裂可能還存在較大的限度。

在本研究中，前下肩關(guān)節(jié)囊撕裂的肩關(guān)節(jié)MR造影表現(xiàn)主要為前下關(guān)節(jié)囊或下盂肱韌帶前束的連續(xù)性中斷，這個征象盡管敏感度(57.1%～67.9%)不是太高，但具有很高的診斷特異度(96.7%～98.7%)。當(dāng)前下肩關(guān)節(jié)囊撕裂時，可能還會出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊內(nèi)對比劑外溢，但筆者認為此征象并不可靠，因為無論是穿刺注藥過程的人為操作因素，還是關(guān)節(jié)囊自身的解剖缺陷，都可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊周圍對比劑的滲漏。在本組病例中，肩關(guān)節(jié)MR造影漏診的病例大多數(shù)表現(xiàn)為前下關(guān)節(jié)囊松弛(即關(guān)節(jié)囊的III型附著)，但由于此征象在正常和不穩(wěn)人群中非常常見，因此不能將其作為前下關(guān)節(jié)囊撕裂的可靠依據(jù)。

本研究存在以下不足：(1)肩關(guān)節(jié)囊撕裂的診斷金標準是肩關(guān)節(jié)鏡檢查，而肩關(guān)節(jié)鏡檢結(jié)果依賴于術(shù)者的經(jīng)驗和認識；(2)本研究為回顧性分析，由于肩關(guān)節(jié)鏡檢沒有明確區(qū)分前下關(guān)節(jié)囊本身和下盂肱韌帶前束的撕裂，因此不能總結(jié)出肩關(guān)節(jié)MR造影對上述兩個結(jié)構(gòu)的單獨價值；(3)本組病例中，前下關(guān)節(jié)囊體部撕裂的病例數(shù)較少，且沒有前下關(guān)節(jié)囊肱骨側(cè)撕裂的病例，可能影響本次肩關(guān)節(jié)MR造影的評價結(jié)果。

總之，前下肩關(guān)節(jié)囊撕裂在肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)中的發(fā)生率約為15.3%，而且85.7%發(fā)生于肩盂側(cè)。前下肩關(guān)節(jié)囊或下盂肱韌帶前束的連續(xù)性中斷為前下肩關(guān)節(jié)囊撕裂的主要肩關(guān)節(jié)MR造影征象，其診斷敏感度雖并不高(57.1%～67.9%)，但具有很高的診斷特異度(96.7%～98.7%)。

[References]

[1] Bui-Mansfield LT, Banks KP, Taylor DC. Humeral avulsion of the glenohumeral ligaments: the HAGL lesion.Am J Sports Med, 2007, 35(11): 1960-1966.

[2] Ogawa K, Naniwa T, Okuyama N. Irreparable capsule tears in initial surgery for glenohumeral instability: report of two cases treated with iliotibial band autograft. Keio J Med, 2009, 58(3): 185-189.

[3] Mizuno N, Yoneda M, Hayashida K, et al. Recurrent anterior shoulder dislocation caused by a midsubstance complete capsular tear. J Bone Joint Surg Am, 2005,87(12): 2717-2723.

[4] Steinbach LS. MRI of shoulder instability. Eur J Radiol,2008, 68(1): 57-71.

[5] Magee T, Williams D, Mani N. Shoulder MR arthrography:which patient group bene fits most? AJR Am J Roentgenol,2004, 183(4):969-974.

[6] Waldt S, Burkart A, Imhoff AB, et al. Anterior shoulder instability: accuracy of MR arthrography in the classification of anteroinferior labroligamentous injuries.Radiology, 2005, 237(2): 578-583.

[7] Tian CY, Zheng ZZ, Lix, et al. Superior labrum anterior-posterior lesions: evaluation with shoulder MR arthrography. Chin J Radiol, 2010, 44(6): 630-634.田春艷, 鄭卓肇, 李選, 等. 上方盂唇前后向撕裂的肩關(guān)節(jié)MR造影評價. 中華放射學(xué)雜志, 2010, 44(6):630-634.

[8] Bokor DJ, Conboy VB, Olson C. Anterior instability of the glenohumeral joint with humeral avulsion of the glenohumeral ligament: a review of 41 cases. J Bone Joint Surg Br, 1999, 81(1): 93-96.

[9] Bui-Mansfield LT, Taylor DC, Uhorchak JM, et al.Humeral avulsions of the glenohumeral ligament:imaging features and a review of the literature. AJR Am J Roentgenol, 2002, 179(3): 649-655.

[10] Melvin JS, Mackenzie JD, Nacke E, et al. MRI of HAGL lesions: four arthroscopically confirmed cases of falsepositive diagnosis. AJR Am J Roentgenol, 2008, 191(3):730-734.

[11] Chandnani VP, Gagliardi JA, Murnane TG, et al.Glenohumeral ligaments and shoulder capsular mechanism: evaluation with MR arthrography. Radiology,1995, 196(1): 27-32.