足部常見軟組織腫物的MRI診斷

張朝暉，方字文

足部軟組織腫物多為良性，惡行者很少見；有研究顯示足部軟組織腫瘤中良性者占87%[1]。MRI對軟組織病變的顯示能力強(qiáng)，但有關(guān)足部軟組織腫物MRI表現(xiàn)的報道尚少見，筆者對足部常見軟組織腫物的MRI特征及有關(guān)臨床和病理特點進(jìn)行總結(jié)分析。

1 海綿狀血管瘤

足部海綿狀血管瘤較常見，可累及皮膚、皮下和深部組織。組織學(xué)上，海綿狀血管瘤除了血管成分外，還有脂肪、纖維、平滑肌、含鐵血黃素、血栓等非血管成分；其內(nèi)還常有鈣化，50%在平片上可見靜脈石[2]。位置表淺者查體可觸及質(zhì)軟腫物，并可見局部皮膚發(fā)紫。海綿狀血管瘤在T2WI多表現(xiàn)為分葉狀高信號病灶，且信號強(qiáng)度隨T2權(quán)重的增加而增高，這主要由病變內(nèi)的緩慢流動的血液引起；另外脂肪成分在T2WI也呈較高信號；含鐵血黃素、流空的血管、鈣化及纖維組織在T2WI呈低信號；病變內(nèi)亞急性出血和脂肪成分在T1WI呈高信號表現(xiàn)；注射對比劑后病變多呈較明顯強(qiáng)化[2-3](圖1)。

2 跖腱膜纖維瘤病

跖腱膜纖維瘤病是足底腱膜的非腫瘤性纖維結(jié)節(jié)樣增生，早期病變內(nèi)的梭形纖維母細(xì)胞成分較多伴有一定數(shù)量的膠原成分；后期膠原成分增多，細(xì)胞成分減少[4]。它可與掌腱膜纖維瘤病和陰莖纖維瘤病等其他淺表纖維瘤病同時存在，可呈單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，多位于足底腱膜的內(nèi)側(cè)淺表部分[2，4]。

本病多見于30歲以上患者，男性發(fā)病多于女性，臨床上可見質(zhì)硬皮下結(jié)節(jié)，長期站立或行走后疼痛，是足跟部疼痛最常見的原因之一，在長期跑步者和肥胖者尤其多見[2，5]。病變在T1WI和T2WI的信號強(qiáng)度等于或低于鄰近的肌肉[4](圖2)，增強(qiáng)掃描呈輕度或明顯強(qiáng)化[5]，并可伴有跟骨骨刺和皮下組織水腫[2]。

3 侵襲性纖維瘤病

侵襲性纖維瘤病起源于肌肉的結(jié)締組織及其表面的筋膜和腱膜，可包裹肌肉和肌腱，又稱為肌腱膜纖維瘤，韌帶狀纖維瘤[4-6]。它由分化較好的纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞增生形成，膠原纖維穿插于細(xì)胞之中，多少不等[6]。

本病常發(fā)生于10～50歲年齡段，尤其多見于25～35歲，常表現(xiàn)為深在、邊界不清的腫塊，疼痛多不明顯[5]。其生物學(xué)行為介于纖維瘤和纖維肉瘤之間，一般累及范圍較廣泛，但少見多中心發(fā)病，切除后易復(fù)發(fā)，但無轉(zhuǎn)移，惡變?yōu)槿饬鲆埠币奫4-5，7]。足部是其好發(fā)部位之一[4]。

在MRI上侵襲性纖維瘤病表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的腫塊，常累及多塊肌肉，并可沿著筋膜呈線帶狀蔓延，無包膜或包膜不完整，邊界可不清，瘤內(nèi)一般無壞死，瘤周一般無水腫，鄰近骨可受壓，但髓腔一般不受侵犯；在T1WI以等、低信號為主，在T2WI以高信號為主，瘤內(nèi)可見帶狀或條片狀與肌肉相比呈等或低信號的區(qū)域；注射對比劑后，腫瘤呈中等程度或明顯強(qiáng)化，其內(nèi)與肌肉相比呈等或低信號的區(qū)域不強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化[5-6](圖3)。

圖1 足背海綿狀血管瘤。A：矢狀面T1WI示足背腫物，與肌肉相比呈等信號，混雜斑片狀高信號成分。B：矢狀面T2WI示腫物以高信號為主，混雜少量條點狀低信號。C：矢狀脂肪抑制增強(qiáng)T1WI示腫物不均勻明顯強(qiáng)化 圖2 足底跖腱膜纖維瘤病。冠狀T1WI (A)、T2WI (B)示足底腱膜結(jié)節(jié)樣增厚(箭)，病灶與肌肉相比病變在T1WI和T2WI呈等信號，鄰近皮下脂肪受壓 圖3 足部侵襲性纖維瘤病。A：矢狀面T1WI示足內(nèi)側(cè)部分葉狀腫物，與肌肉相比呈等信號。B：矢狀面T2WI示腫物主要呈高信號，混雜條片狀低信號成分。C：矢狀面增強(qiáng)T1WI示腫物明顯強(qiáng)化，其內(nèi)T2WI等低信號成分無或輕度強(qiáng)化。D：冠狀面增強(qiáng)T1WI示第一跖骨被腫物包繞，但未見明顯骨質(zhì)破壞Fig. 1 Cavernous hemangioma in the dorsal aspect of foot. A: Sagittal T1-weighted MR image shows a soft tissue mass in the dorsal aspect of foot, which is predominantly isointense relative to skeletal muscle and contains patchy hyperintensity areas. B:Sagittal T2-weighted MR image demonstrates a hyperintensity mass containing a few linear and dot-like areas of hypointensity.C: Sagittal contrast-enhanced MR image with fat suppression shows heterogenous and marked enhancement of the lesion.Fig. 2 Plantar fibromatosis. Coronal T1-weighted (A) and T2-weighted (B) MR images demonstrate nodular thickening of the plantar aponeurosis (arrows) with compression of adjacent subcutaneous tissue. The lesion reveals isointensity relative to skeletal muscle on T1- as well as on T2- weighted MR images. Fig. 3 Aggressive fibromatosis of the foot. A: Coronal T1-weighted MR image shows a lobulated mass of isointensity relative to skeletal mass in the medial aspect of the foot. B: On coronal T2-weighted MR image, the mass is mostly hyperintense with patchy and band-like areas of hypo- to isointensity. C: On sagittal contrastenhanced MR image, the areas of hypo- to isointensity on T2 weighted MR image show mild or no enhancement, while the other areas of the mass show marked enhancement. D: Coronal contrast-enhanced MR image demonstrates the first metatarsal surrounded by the mass without obvious bone erosion.

4 彌漫型和局限型腱鞘巨細(xì)胞瘤

彌漫型腱鞘巨細(xì)胞瘤為滑膜樣單核細(xì)胞的破壞性增生，富含血管，其內(nèi)還可見多核巨細(xì)胞，泡沫細(xì)胞、吞噬含鐵血黃素的細(xì)胞以及炎癥細(xì)胞；其間質(zhì)內(nèi)含有膠原纖維，并常有不同程度的玻璃樣變性；在肉眼或鏡下它至少局灶性地呈浸潤性表現(xiàn)，沒有明顯邊界，具有相當(dāng)?shù)那忠u性，鄰近骨可受侵犯，需廣泛切除；可被認(rèn)為是色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎在關(guān)節(jié)外軟組織內(nèi)的副本[8-9]。彌漫型腱鞘巨細(xì)胞瘤多見于20～50歲之間的年齡段，臨床多表現(xiàn)為生長緩慢的質(zhì)硬、無痛腫塊[8]。它是足部最常見的腫物之一，尤其好發(fā)于足趾部[4]。在MRI上它多表現(xiàn)為分葉狀軟組織腫塊，部分邊界可不清，在T2WI上很大部分的信號不高于肌肉，并可見在T1WI和T2WI上與肌肉相比均呈低信號的區(qū)域，增強(qiáng)掃描病灶顯著強(qiáng)化[4，9](圖4)。局限型腱鞘巨細(xì)胞瘤又被稱為局限結(jié)節(jié)性腱鞘滑膜炎，一般可見纖維包膜；發(fā)生在關(guān)節(jié)外，多見于手或足部，尤其是前者；在MRI上其病灶較小，信號較均勻，且邊界清楚，鄰近骨的髓內(nèi)侵犯比較少見[10-11](圖5)。

圖4 足部彌漫型腱鞘巨細(xì)胞瘤。矢狀面T1WI (A)、T2WI (B) 、增強(qiáng)后T1WI (C)及冠狀T2WI (D)示足前部腫物；與肌肉相比病變在T1WI和T2WI呈等、低信號，增強(qiáng)后病變明顯強(qiáng)化，鄰近第2跖骨被侵蝕破壞 圖5 足部局限型腱鞘巨細(xì)胞瘤。矢狀T1WI (A)、脂肪抑制T2WI (B)、增強(qiáng)后脂肪抑制T1WI (C)及冠狀面T1WI (D)示足前部小腫物；與肌肉相比病變在T1WI呈等信號，在T2WI呈低信號，增強(qiáng)后病變明顯強(qiáng)化，鄰近跖骨未見骨質(zhì)破壞Fig. 4 Diffuse-type giant cell tumor of tendon sheath in the foot. Sagittal T1-weighted (A),sagital T2-weighted (B), sagittal contrast-enhanced (C), and coronal T2-weighted (D) MR images show a mass in the forefoot with hypo- to isointensity relative to skeletal muscle on both T1- and T2-weighted MR images, marked enhancement and erosion of adjacent second metatarsal bone.Fig. 5 Localized-type giant cell tumor of tendon sheath in the foot. Sagittal T1-wighted (A), sagital fat suppressed T2-weighted(B), sagittal contrast-enhanced (C), and coronal T1-weighted (D) MR images show a small mass in the forefoot with isointensity relative to skeletal muscle on T1-weighted MR image, hypointensity on T2-weighted MR image and marked enhancement.Adjacent metatarsal bone is not.eroded.

5 滑膜肉瘤

滑膜肉瘤是未分化間葉細(xì)胞發(fā)生的具有滑膜分化特點的惡性腫瘤；一般發(fā)生在關(guān)節(jié)旁，很少發(fā)生于關(guān)節(jié)腔內(nèi)；多見于青壯年，男多于女[12]。病灶多貼近或侵犯鄰近骨組織，其內(nèi)常有出血、壞死、鈣化，故在T1WI上與肌肉相比以及在T2WI上與脂肪相比常可見高、等、低信號, 注射對比劑后多呈不均勻、顯著強(qiáng)化[12](圖6)。滑膜肉瘤并非總是信號明顯不均，較小的病變(直徑不超過5 cm的病變)相對較大病變的信號多較均勻，這在T1WI上表現(xiàn)得尤其明顯，而且邊界清楚，周圍無明顯水腫，類似良性病變(圖7)，易被誤診[12]。

6 Morton神經(jīng)瘤

Morton神經(jīng)瘤為足底趾神經(jīng)的退變及其周圍纖維化形成的腫物，可伴有局部血管增生；常發(fā)生在3、4跖骨頭之間，其次是2、3跖骨間[13-14]。本病好發(fā)于女性，表現(xiàn)為前足燒灼樣疼痛，放射到第一趾，行走時加重，休息后可緩解[4，14]。其病因可能為跖骨頭和跖骨間橫韌帶對趾神經(jīng)的壓迫引起繼發(fā)的神經(jīng)周圍纖維化，缺血也可能與其發(fā)生有關(guān)[14]。MRI上可見病變位于跖骨之間，在跖骨間橫韌帶的跖側(cè)，以神經(jīng)血管束為中心；邊界清楚；其信號強(qiáng)度在T1WI與肌肉相仿，在T2WI低于皮下脂肪(圖8)，增強(qiáng)掃描?？梢娸^明顯強(qiáng)化；病灶近側(cè)或背側(cè)的跖骨間滑囊可能有積液[13-14]。

7 腱鞘囊腫

腱鞘囊腫是內(nèi)含黏液的囊性病變，囊壁為纖維結(jié)締組織，沒有滑膜內(nèi)襯，可能為肌腱、韌帶、腱鞘、關(guān)節(jié)囊等纖維組織的黏液樣退變所致[4，15]。腱鞘囊腫最好發(fā)于手和腕部，足部是其第三好發(fā)部位，且尤以足背部多見；它多以可觸及的腫塊為惟一癥狀，少數(shù)出現(xiàn)疼痛不適、活動受限以及神經(jīng)卡壓等表現(xiàn)[4，15]。在MRI上腱鞘囊腫表現(xiàn)為邊界清楚的囊性病變，與肌肉相比在T1WI上均呈稍低信號，在T2WI上呈明顯高信號，信號均勻；其內(nèi)多有分隔，邊緣多呈分葉狀；增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為薄壁強(qiáng)化，囊壁光滑[15](圖9)。

圖6 足部較大滑膜肉瘤。A：冠狀面T1WI示足內(nèi)側(cè)部腫物，與肌肉相比含高等低三重信號。第一跖骨被破壞。B：冠狀面T2WI示腫物與皮下脂肪相比也含高等低三重信號。C：冠狀面增強(qiáng)T1WI示增強(qiáng)后腫物呈不均勻、明顯強(qiáng)化圖7 足部較小滑膜肉瘤。冠狀面T1WI (A)、T2WI (B)及增強(qiáng)后T1WI (C)示足底部腫物，邊界清楚，與肌肉相比在T1WI呈稍低信號，在T2WI呈高信號，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，其信號較均勻 圖8 Morton神經(jīng)瘤。A：冠狀面T1WI示足底第二、三跖骨間小腫物(箭)，與肌肉相比呈等信號。B：冠狀面T2WI示病變信號稍高于肌肉，低于皮下脂肪。C：冠狀面增強(qiáng)T1WI示病灶明顯強(qiáng)化 圖9 足部腱鞘囊腫。A：矢狀面T1WI示足背內(nèi)側(cè)部腫物，邊緣分葉，與肌肉相比呈低信號。B：矢狀脂肪抑制T2WI示病變呈明顯高信號，內(nèi)有低信號分隔。C：矢狀面脂肪抑制增強(qiáng)T1WI示病變邊緣及分隔強(qiáng)化圖10 足部表皮樣囊腫。A：冠狀面T1WI示足底部皮下腫物，無明顯分葉，與肌肉相比呈等信號。B：冠狀面T2WI示病變主要呈高信號，并含有少量斑片狀與肌肉信號相仿的區(qū)域。C：冠狀增強(qiáng)T1WI顯示病變邊緣明顯強(qiáng)化Fig. 6 Synovial sarcoma with large size in the foot. A: Coronal T1-weighted MR image show a mass in the medial aspect of the foot with hypo, iso and hyperintensity relative to skeletal muscle. The first metatarsal bone is invaded. B: On coronal T2-weighted MR image, the mass show hypo, iso and hyperintensity relative to subcutaneous fat. C: On coronal contrast-enhanced MR image, the mass show heterogeneous and marked enhancement. Fig. 7 Synovial sarcoma with small size in the foot. Coronal T1-weighted (A), T2-weighted (B), and contrast-enhanced (C) MR images show a well de fined mass at the plantar aspect of the foot with relatively homogeneous signal intensity. The mass shows isointensity relative to skeletal muscle on T1-weighted MR image,hyperintensity on T2-weighted MR image and marked enhancement. Fig. 8 Morton neuroma. A: Coronal T1-weighted MR image shows a small mass (arrows) in the plantar aspect of second intermetatarsal space with isointensity relative to skeletal muscle.B: On coronal T2-weighted MR image, the signal intensity of the lesion is slightly higher than that of muscle and lower than that of subcutaneous fat. C: On coronal contrast-enhanced MR image, the lesion shows marked enhancement. Fig. 9 Ganghion cyst in the foot. A: Sagittal T1-weighted MR image shows a lobulated mass in the medial and dorsal aspect of the foot, which demonstrates hypointensity relative to skeletal muscle. B: Sagittal T2-weighted MR image with fat supression shows hyperintense mass with hypointense septa. C: On sagittal contrast-enhanced MR image with fat suppression, the rim and septa of the mass show enhancement. Fig. 10 Epidermoid cyst in the foot. A: Coronal T1- weighted MR image shows a mass in the plantar subcutaneous fat without prominent lobulation. The lesion demonstrates isointensity relative to skeletal muscle. B: On sagittal T2-weighted MR image with fat supression, the mass is mostly hyperintense with a few patchy areas approximately isointense to skeletal muscle. C:On coronal contrast-enhanced MR image with fat suppression, the rim of the mass shows marked enhancement.

8 表皮樣囊腫

表皮樣囊腫是由皮膚中的表皮細(xì)胞在局限的真皮空間內(nèi)增生所致；組織學(xué)上表現(xiàn)為內(nèi)襯多層鱗狀上皮的囊性病變[16-17]。足部的表皮樣囊腫通常位于第一跖骨頭的足底面或內(nèi)側(cè)面[2]。MRI檢查顯示病變位于皮下，多為單房病變，呈圓形或橢圓形，少分葉；與肌肉相比其在T1WI呈等或稍高信號，在T2WI呈高信號；但病變信號可不均勻，其內(nèi)還常見T2WI信號相對較低的成分，T1WI高信號成分有時也可見，這可能與病變組織學(xué)成分不均一，含有角蛋白和膽固醇等成分有關(guān)；增強(qiáng)掃描病灶囊壁可強(qiáng)化或不強(qiáng)化[16-17](圖10)。

9 小結(jié)

根據(jù)MRI信號表現(xiàn)可將足部常見軟組織腫物分為三類：(1) T2WI信號低于皮下脂肪或含有明顯等或低于肌肉信號的腫物，包括纖維性病變、腱鞘巨細(xì)胞瘤和Morton神經(jīng)瘤；前者中的跖腱膜纖維瘤病較小，多位于足底腱膜內(nèi)側(cè)淺表部位；侵襲性纖維瘤病常累及多塊肌肉，一般不侵犯鄰近骨的髓腔，在T2WI多以高信號成分為主，混雜帶狀或條片狀較低信號區(qū)；彌漫型腱鞘巨細(xì)胞瘤侵犯鄰近骨的髓腔相對較常見，在T2WI上很大部分的信號不高于肌肉；局限型腱鞘巨細(xì)胞瘤較小而局限，邊界清楚，少見鄰近骨侵犯；Morton神經(jīng)瘤發(fā)病部位較有特點，位于第三、四或二、三跖骨頭間、跖骨間橫韌帶的跖側(cè)，而且好發(fā)于女性。(2) T2WI主要呈高信號而低信號成分相對不著的腫物包括血管瘤和滑膜肉瘤；前者在T2WI主要呈明顯高信號，其內(nèi)還?？梢娧?、脂肪信號，平片中可見靜脈石；滑膜肉瘤出血、壞死、囊變較多，在T1WI與肌肉相比以及在T2WI和皮下脂肪相比都可見多重信號，并常貼近或侵犯鄰近骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。(3)囊性病變包括腱鞘囊腫和表皮樣囊腫；前者常為多房、分葉狀，多位于足背內(nèi)側(cè)；后者多為單房，呈類圓形或橢圓形，少分葉，位于皮下脂肪層，T1WI信號與肌肉相仿或稍高，T2WI雖主要呈高信號，但?？梢娤鄬^低信號的成分。

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