靜脈溶栓治療急性心肌梗死再通后心律失常的臨床特點(diǎn)

楊天斌

(江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院心內(nèi)科,江蘇阜寧,224400)

靜脈溶栓治療是使急性心肌梗死早期心肌血流再灌注的重要措施[1],臨床上廣泛用于急性心肌梗死患者的治療,但溶栓治療時(shí)易發(fā)生再灌注心律失常。作者回顧性分析2009年10月-2011年10月采用靜脈溶栓治療急性心肌梗死的50例患者的臨床資料,觀察靜脈溶栓治療冠狀動(dòng)脈再通后生發(fā)生心律失常的臨床特點(diǎn),探討其具體的處理方法,以提高臨床療效。

1 資料與方法

2009年10月—2011年10月,共收治急性心肌梗死患者 50例,其中男 30例,女 20例,年齡42～78歲,平均(50.6±8.5)歲;梗死部位:前壁18例,前間壁6例,廣泛前壁10例,下壁8例,下壁及后壁6例,右室2例。

本組入選患者均符合以下條件:胸痛持續(xù)時(shí)間超過(guò)30 min,且含服硝酸甘油不緩;心電圖檢查顯示2個(gè)或2個(gè)以上相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或任意2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過(guò)0.1 mV[2];發(fā)病至溶栓的時(shí)間10 h以內(nèi),均排除近期手術(shù),腦血管意外,凝血功能障礙,嚴(yán)重肝腎功能不全及對(duì)尿激酶過(guò)敏的患者。

參照“AMI溶栓療法參考方案”進(jìn)行溶栓治療,確診后嚼服300 mg阿司匹林,并采用150萬(wàn)單位尿激酶(廣東天普生化制藥有限公司)溶于100 mL生理鹽水中在30 min內(nèi)靜脈滴入。溶栓后患者每天口服100 mg阿司匹林,溶栓12 h后采用5000 IU低分子肝素鈣經(jīng)腹壁皮下注射,每12 h 1次[3],持續(xù)治療5～7 d。在此治療基礎(chǔ)上,其他治療如硝酸酯類,轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物治療均按需使用。觀察指標(biāo):①癥狀變化:觀察患者胸痛緩解或消失時(shí)間。②心電圖變化:溶栓前做18導(dǎo)聯(lián)心電圖,并妥善固定導(dǎo)聯(lián)位置,在溶栓治療2 h內(nèi),嚴(yán)密觀察心電圖變化,每30 min記錄1次,在溶栓治療2 h后,每1 h記錄心電圖1次。③心電及血壓監(jiān)測(cè):對(duì)患者連續(xù)3～7 d心電及血壓監(jiān)測(cè),在溶栓開始后2 h內(nèi)嚴(yán)密觀察患者心律失常發(fā)生時(shí)間及類型。④心肌酶檢測(cè):患者自發(fā)病6 h起到發(fā)病后20 h,每2 h復(fù)查1次心肌酶,3 d后,每天復(fù)查1次心肌酶[4]。⑤病情觀察:觀察患者有無(wú)皮膚,黏膜及消化道等部出血,嚴(yán)密觀察患者有無(wú)腦血出及尿道出血等表現(xiàn)。

血管再通判定標(biāo)準(zhǔn):①溶栓治療前抬高的ST段在2 h內(nèi)回降≥50%;②患者胸痛癥狀在2 h內(nèi)消失或明顯緩解;③2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常;④血清肌酸肌酶(CK)或肌酸肌酶同工酶(CK-MB)峰值分別提前至16 h或14 h。具備上述2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者判為再通,但僅具備上述中(2)和(3)項(xiàng)者不能判定為再通。

2 結(jié) 果

50例接受溶栓治療的患者,40例(80.0%)判定為血管再通,42例(84.0%)患者在溶栓治療開始后2 h內(nèi)發(fā)生心律失常,以加速性室性自主心律為主,持續(xù)時(shí)間約1～18 min,前壁,前間壁或下壁肌梗死均可見。3例發(fā)生竇性停搏或房室傳導(dǎo)阻滯均發(fā)生在下壁心肌梗死。42例發(fā)生再灌注心律失?；颊咧?38例自行緩解,2例轉(zhuǎn)變成室速,經(jīng)靜脈推注利多卡因后,復(fù)律。2例室顫,血管再通組和血管未通組各1例,血管再通組經(jīng)靜脈推注100 mg利多卡因后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律,血管未通組搶救無(wú)效死亡。50例患者均無(wú)明顯出血傾向。見表1。

表1 溶栓治療患者再灌注心律失常發(fā)生比較(%)

3 討 論

AMI是中老年人群一種臨床常見病,發(fā)病急,病情危急,若得不到及時(shí)有效的救治往往會(huì)引起死亡,嚴(yán)重危害了人類的健康和生命安全[5]。急性心肌梗死早期行溶栓治療可挽救瀕死心肌,使心肌梗死面積縮小,保護(hù)左心室功能,降低死亡率。本組50例患者經(jīng)溶栓治療后血管再通率達(dá)80%。再灌注心律失常是AMI靜脈溶栓治療再通后一種常見的并發(fā)癥,再灌注心律失常的發(fā)生與多種因素有關(guān),如再灌注后氧自由基增多,心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子超負(fù)荷及細(xì)胞內(nèi)鉀離子丟失等[6]。

AMI患者進(jìn)行靜脈溶栓治療后再灌注心律失常發(fā)生率較高,本組50例患者,42例發(fā)生再灌注心律失常。對(duì)于行靜脈溶栓治療的AMI患者應(yīng)嚴(yán)密進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。研究表明,再灌注心律失常多發(fā)生在溶栓治療2 h內(nèi),因此,在此期間應(yīng)特別注意加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)。從本研究結(jié)果可以看出,再灌注心律失常以加速性室性自主心律為主,無(wú)論是前壁梗死或是下壁梗死均可出現(xiàn),而且這種心律失常僅發(fā)生在血管再通組,血管未通組無(wú)1例發(fā)生此類型心律失常,與文獻(xiàn)報(bào)道[7]結(jié)果相符。這一研究結(jié)果也進(jìn)一步支持加速性室性自主心律可作為判定溶栓治療時(shí)血管再通的無(wú)創(chuàng)性指標(biāo)之一。一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩,竇房阻滯及竇房停搏均只發(fā)生在下壁心肌梗死,有文獻(xiàn)報(bào)道,血管再通組竇房阻滯及竇房停搏發(fā)生率約為90%,明顯高于血管未通組[8],由于本組樣本較少,血管再通組發(fā)生率約為66.67%,血管未通組發(fā)生率為33.33%,與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果略有差異。

本組研究中的50例患者行靜脈溶栓治療時(shí),均未行常規(guī)預(yù)防性抗心律失常治療,大部分為加速性室性心律失常,具有一過(guò)性特點(diǎn),可自行消失。2例轉(zhuǎn)變成室速者經(jīng)靜脈推注利多卡因后復(fù)律。僅1例血管未通組發(fā)生室顫者,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。因此,AMI患者采用靜脈溶栓治療發(fā)生再灌注心律失常多具有一過(guò)性特點(diǎn),絕大部分可自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律,無(wú)需特別處理,但需加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)。但是對(duì)于持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的加速性室性自主心律應(yīng)及時(shí)給予處理,防止轉(zhuǎn)變成惡性心律失常。

[1]許勤華.52例AMI患者的溶栓療效及溶栓后心律失常發(fā)生情況分析[J].山東醫(yī)藥,2011,51(23):36.

[2]李軍麗.急性心肌梗死溶栓后再灌注性心律失常的臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2012,7(15):178.

[3]李學(xué)游.急性心梗溶栓后再灌注性心律失常的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2011,28(28):50.

[4]周光榮.急性心梗溶栓后再灌注性心律失常的臨床研究[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2011,18(7):39.

[5]馬偉東,侯文振,鄧育芬,等.靜脈溶栓后再灌注心律失常對(duì)心功能的影響[J].廣東醫(yī)學(xué),2011,32(3):323.

[6]于霞.尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,5(17):83.

[7]顧秀芳.靜脈溶栓治療急性心肌梗死并發(fā)心源性休克的觀察與護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥,2012,07(1):115.

[8]顧紅蓮,焦鼎榮,丁進(jìn),等.急性心肌梗死溶栓后再灌注心律失常及預(yù)后分析[J].中國(guó)綜合臨床,2011,27(6):584.