氯沙坦聯(lián)合硝苯地平對(duì)老年2型糖尿病腎病合并高血壓患者腎功能的影響

王 芹

(浙江省杭州市江干區(qū)采荷街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，浙江 杭州 310004)

近年來(lái)，糖尿病和高血壓發(fā)病率不斷升高，且二者存在著密切聯(lián)系。糖尿病合并高血壓的患者發(fā)生心血管疾病的可能性比單純糖尿病或單純高血壓患者的幾率要高得多，而且均存在不同程度的腎性高血壓，使得降壓更加困難，影響了患者的用藥依從性[1]。2009年12月至2010年12月，我院采用氯沙坦聯(lián)合硝苯地平治療43例老年2型糖尿病腎病合并高血壓患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年12月至2010年12月我院老年2型糖尿病腎病合并高血壓患者86例，2型糖尿病采用1999年世界衛(wèi)生組織的診斷標(biāo)準(zhǔn)，高血壓診斷參考1999年世界衛(wèi)生組織/國(guó)際高血壓聯(lián)盟(WHO/ISH)的高血壓處理指南，排除其他因素導(dǎo)致的腎臟損害，無(wú)嚴(yán)重慢性疾病，近期未使用過(guò)同類(lèi)藥物。將所有患者隨機(jī)分為兩組。觀察組43例，其中男22例，女21例;年齡62～85歲，平均(67.2±7.5)歲。對(duì)照組43例，其中男24例，女19例;年齡61～83歲，平均(66.9±7.2)歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

兩組均給予體育運(yùn)動(dòng)、飲食控制、口服降糖藥或胰島素治療等常規(guī)降糖治療。觀察組給予氯沙坦片(杭州默沙東制藥有限公司)50 mg/d，硝苯地平控釋片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司)30 mg/d，均為早晨口服，每日1次，治療4周后若血壓未達(dá)標(biāo)，則氯沙坦改服100 mg/d或硝苯地平控釋片改服60 mg/d，共治療12周。對(duì)照組僅口服硝苯地平控釋片治療。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定

分別檢測(cè)兩組患者治療前后血壓和腎功能(血尿素氮、血肌酐、血尿酸、尿微量白蛋白)。降壓療效評(píng)定采用1993年衛(wèi)生部《心血管系統(tǒng)藥物臨床研究指導(dǎo)原則》中有關(guān)高血壓療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]。顯效:舒張壓下降不低于20 mm Hg，或舒張壓下降不低于10 mm Hg且降至正常范圍;有效:舒張壓下降10～19 mm Hg，或舒張壓下降不低于10mmHg但已降至正常范圍，或收縮壓下降大于30mmHg;無(wú)效:血壓未下降到有效標(biāo)準(zhǔn)。顯效加有效為總有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1和表2。

3 討論

糖尿病和高血壓都可加速腎臟和心血管疾病的惡化，兩者并發(fā)更增加了危險(xiǎn)度，對(duì)于糖尿病合并高血壓的患者，腦血管意外、心肌梗死等不良事件的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)無(wú)糖尿病的高血壓或無(wú)高血壓的糖尿病患者，腎臟、眼底、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于無(wú)高血壓的糖尿病患者，且程度也嚴(yán)重得多[3]。目前已證實(shí)，糖尿病和高血壓是導(dǎo)致終末期腎病常見(jiàn)的獨(dú)立因素[4]。因此，對(duì)糖尿病合并高血壓患者，除進(jìn)行有效的降壓外，預(yù)防和延緩腎臟疾病進(jìn)展也具有非常重要的意義。長(zhǎng)期的高血糖可以導(dǎo)致腎功能損傷，進(jìn)而引起高血壓，如初發(fā)糖尿病患者并發(fā)高血壓，應(yīng)視為腎病發(fā)生的一個(gè)易感標(biāo)志，同時(shí)高血壓也是已有糖尿病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。由于糖尿病腎病的發(fā)生是一個(gè)慢性過(guò)程，早期腎損傷有一定的可逆性，所以在降壓治療過(guò)程中應(yīng)聯(lián)合不同作用機(jī)制的降壓藥，不僅能明顯增加降壓效果，還可延長(zhǎng)降壓作用時(shí)間，阻止和延緩對(duì)腎臟的損傷[5]。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

表2 兩組治療前后腎功能各指標(biāo)比較

氯沙坦為非肽類(lèi)血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)，通過(guò)阻斷血管緊張素Ⅱ1型受體與血管緊張素(Ang)的結(jié)合，從而阻斷血管緊張素介導(dǎo)的生物效應(yīng)，抑制血管緊張素Ⅱ1型受體活化所致的血管收縮和致炎效應(yīng)等，可有效增加腎鹽和水的排泄、擴(kuò)張血管松弛血管平滑肌、減少血漿容量[6]。此外，氯沙坦具備血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)阻滯血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換成血管緊張素Ⅱ及抑制ACE所介導(dǎo)的降解緩激肽和P物質(zhì)的作用，并且沒(méi)有ACEI引起的胃腸道反應(yīng)和咳嗽等不良反應(yīng)，治療高血壓安全、有效[7]。但氯沙坦作用溫和、起效慢，單獨(dú)應(yīng)用很難使血壓在短期內(nèi)得到控制[8]。硝苯地平是鈣通道阻滯劑，不是直接對(duì)抗鈣的效應(yīng)，而是主要通過(guò)阻滯細(xì)胞膜的慢通道，阻斷鈣離子跨膜內(nèi)流，并阻止鈣離子從細(xì)胞內(nèi)儲(chǔ)庫(kù)釋放，使細(xì)胞內(nèi)處于缺鈣狀態(tài)，妨礙了鈣離子在平滑肌與調(diào)鈣素的結(jié)合，從而減少鈣調(diào)素復(fù)合物的生成，降低激活肌球蛋白輕鏈激酶的能力，使肌球蛋白與肌鈣蛋白的作用減弱，最終導(dǎo)致血管平滑肌松弛、血管擴(kuò)張。硝苯地平既可擴(kuò)張周?chē)鷦?dòng)脈，還能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、腎血管以及降低肺循環(huán)阻力[9]。硝苯地平對(duì)糖脂代謝和腎功能無(wú)明顯不良影響，適用于伴代謝異常的慢性腎臟疾病和糖尿病的聯(lián)合用藥。本研究結(jié)果顯示，觀察組的降壓總有效率均明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，同時(shí)觀察組治療后血尿素氮、血肌酐、血尿酸和尿微量白蛋白水平明顯下降(P＜0.05)，且明顯低于同期對(duì)照組(P＜0.05)。分析其原因可能為[10]:氯沙坦與硝苯地平聯(lián)用，可以選擇性地?cái)U(kuò)張出球小動(dòng)脈，降低腎小球內(nèi)壓力，減輕腎血管阻力，增加腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率，從而改善腎臟血流動(dòng)力學(xué);降低腎小球跨膜壓力，減少腎小球基底膜硫酸類(lèi)肝素的合成，從而降低對(duì)這些大分子物質(zhì)的通透性，而減少蛋白尿;抑制腎小球硬化，抑制細(xì)胞外基質(zhì)和系膜細(xì)胞的增殖;降低血管緊張素Ⅱ水平，改善內(nèi)環(huán)境，提高機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，改善糖尿病患者的代謝紊亂，降低血尿酸和血脂，改善心功能，從而保持良好的血液流變學(xué)環(huán)境和腎臟充分灌注而保護(hù)腎臟。

綜上所述，氯沙坦聯(lián)合硝苯地平治療老年2型糖尿病腎病合并高血壓，降壓效果明顯，且可保護(hù)腎臟功能，值得臨床推廣。

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