自主呼吸試驗(yàn)聯(lián)合無(wú)創(chuàng)通氣在有創(chuàng)通氣撤離中的臨床應(yīng)用

蘇學(xué)會(huì)，趙 萍，胡江濤，楊 明，劉桂榮

(河北省秦皇島市第二醫(yī)院呼吸科，河北昌黎066600)

機(jī)械通氣是在患者自然通氣和(或)氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)利用機(jī)械裝置來(lái)代替、控制或改變自主呼吸運(yùn)動(dòng)的一種通氣方式，以增加通氣量，改善換氣，改善或糾正缺氧、CO2潴留和酸堿失衡，防治多臟器功能損害，維持生命，為基礎(chǔ)疾病的治療、呼吸功能的改善和康復(fù)提供條件，是危重患者搶救的重要生命支持手段之一。有創(chuàng)機(jī)械通氣的撤機(jī)是一個(gè)緩慢、逐漸地降低呼吸支持的過(guò)程，有創(chuàng)機(jī)械通氣由于存在人工氣道，易于發(fā)生下呼吸道感染和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)，而過(guò)早地拔出氣管插管，有可能需要再次插管，從而增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)，因此撤離時(shí)機(jī)一直是有創(chuàng)機(jī)械通氣的難點(diǎn)之一。現(xiàn)對(duì)秦皇島市第二醫(yī)院收治的有創(chuàng)機(jī)械通氣需要撤機(jī)的患者進(jìn)行兩種撤機(jī)方法的比較，以尋找最佳撤機(jī)方法。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2008年1月至2012年11月秦皇島市第二醫(yī)院收治的有創(chuàng)機(jī)械通氣需要撤機(jī)的患者100例，男58例，女42例，其中慢性阻塞性肺疾病42例，肺炎26例，重癥哮喘10例，心肺復(fù)蘇術(shù)后6例，肺動(dòng)脈栓塞5例，急性心肌梗死并心力衰竭11例。在排除無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣禁忌證的情況下，隨機(jī)分為試驗(yàn)組50例，男28例，女22例，年齡47～87歲;對(duì)照組50例，男30例，女20例，年齡48～90歲。兩組患者在性別、年齡及疾病構(gòu)成等方面比較具有均衡性。

1.2進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)的條件 每分鐘通氣量＞4 L/min;潮氣量＞300 mL;PaO2/FiO2(吸氧濃度)＞300;呼吸頻率＜25次/min;呼氣末正壓≤8 cm H2O;pH≥7.25;PaCO2＜45 mm Hg;90 mm Hg＜SBP ＜200 mm Hg，心率≤140次/min;血紅蛋白≥80 g/L，體溫＜38℃，原發(fā)病得到控制;咳痰充分(咳痰能力:+++及以上);格拉斯哥昏迷評(píng)分≥13分;無(wú)鎮(zhèn)靜肌松劑。

1.3無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的禁忌證 呼吸或心跳停止;自主呼吸微弱、昏迷;誤吸危險(xiǎn)性高，不能清除口咽及上呼吸道分泌物，呼吸道保護(hù)能力差;合并其他器官功能衰竭(不穩(wěn)定的心律失常，消化道大出血、穿孔、嚴(yán)重腦部疾病等);未引流的氣胸;頸部面部創(chuàng)傷、燒傷及畸形;近期面部、頸部、口腔、咽腔手術(shù);上呼吸道梗阻。

1.4方法 對(duì)照組采用自主呼吸試驗(yàn)中的低水平壓力支持通氣(pressure support ventilation，PSV)(2 h)法直接撤機(jī)，即對(duì)有行自主呼吸試驗(yàn)條件的患者，將通氣模式改為壓力支持，并將壓力支持水平降低到5～7 cm H2O，僅起到克服氣管插管的阻力時(shí)，觀察2 h，若通過(guò)則直接撤機(jī)。試驗(yàn)組采用低水平PSV(30 min)法，撤機(jī)后給予無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，即對(duì)有行自主呼吸試驗(yàn)條件的患者，將通氣模式改為壓力支持，并將壓力支持水平降低到5～7 cm H2O，僅起到克服氣管插管的阻力時(shí)，觀察30 min，若通過(guò)可拔出氣管插管，給予無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。

1.5判斷自主呼吸試驗(yàn)成功的條件 呼吸頻率＜35次/min且變化＜50%;潮氣量＞350 mL;呼吸道阻斷壓 P0.1＞2 mm Hg;心率 ＜140 次/min 且變化 ＜20%;90 mm Hg＜SBP＜200 mm Hg且變化 ＜20%;SpO2≥90%;PaO2/FiO2＞200;pH≥7.32;PaCO2的增加≤10 mm Hg;無(wú)明顯的煩躁，焦慮，大汗等。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利撤機(jī)，試驗(yàn)組患者的有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用均少于對(duì)照組，VAP的發(fā)生率、再插管率低于對(duì)照組(P＜0.05)(表1)。

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討論

機(jī)械通氣是危重患者重要的生命支持手段，機(jī)械通氣患者如果能及時(shí)停用呼吸機(jī)并拔管，可以減少機(jī)械通氣帶來(lái)的VAP、縮短ICU時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用。大多數(shù)機(jī)械通氣的患者撤機(jī)后能順利脫機(jī)，很快恢復(fù)自主呼吸，但有25%的患者出現(xiàn)撤機(jī)困難，甚至出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴。如果拔管后又因呼吸衰竭而重新插管，則會(huì)引起相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率增高，住院病死率明顯增加[1-2]。因此，正確地掌握撤機(jī)指征，評(píng)估和糾正各種影響撤機(jī)的因素，選擇合適的撤機(jī)方法是提高機(jī)械通氣成功率的重要保證。

如何選擇最佳的撤機(jī)時(shí)機(jī)非常重要，撤機(jī)應(yīng)滿足五個(gè)條件，即原發(fā)病或誘發(fā)因素基本控制;生命體征穩(wěn)定;有合適的中樞興奮性;有一定的自主呼吸能力，吸氣肌力量和耐力足以克服通氣阻力;有一定的殘存肺功能。過(guò)早撤機(jī)可影響患者的心肺功能和精神狀態(tài)，甚至加重病情;延遲撤機(jī)則易發(fā)生嚴(yán)重呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥。有時(shí)即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師單憑臨床表現(xiàn)也可能作出錯(cuò)誤的判斷，因此應(yīng)結(jié)合臨床評(píng)估、某些客觀檢查指標(biāo)綜合判斷，作出恰當(dāng)?shù)某窓C(jī)決定。

經(jīng)典的撤機(jī)方法主要有直接停機(jī)、自主呼吸試驗(yàn)、T管法、T管聯(lián)合持續(xù)呼吸道正壓法、同步間歇指令通氣法、同步間歇指令通氣+PSV法、間斷停機(jī)法、PSV法。自主呼吸試驗(yàn)是目前比較推崇的方法，其操作簡(jiǎn)單、方便，可廣泛推廣。自主呼吸試驗(yàn)中的低水平PSV屬于待機(jī)試驗(yàn)方式，具有更為規(guī)律、平穩(wěn)的撤機(jī)特點(diǎn)，患者與呼吸機(jī)間的協(xié)調(diào)性更好，對(duì)呼吸肌力和耐力亦可以起到鍛煉作用[3-4]。

該項(xiàng)研究采用自主呼吸試驗(yàn)(30 min)聯(lián)合無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的方法，把兩種撤機(jī)方法有機(jī)結(jié)合起來(lái)，并加以改進(jìn)，自主呼吸試驗(yàn)由原來(lái)的2 h改為30 min，若通過(guò)再拔出氣管插管，并給予無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣[5-6]。結(jié)果顯示，該法能成功地盡早撤機(jī)，縮短了有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間，VAP發(fā)生率、再插管率顯著降低，有效地改進(jìn)了治療效果并降低了住院日，從而降低治療費(fèi)用，在臨床上是值得提倡的機(jī)械通氣策略。

[1]秦英智.呼吸機(jī)的撤離[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30(10):742-745.

[2]羅祖金，詹慶元，孫兵，等.自主呼吸試驗(yàn)的操作與臨床應(yīng)用[J].中華呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2006，5(1):60-62.

[3]王辰，詹慶元.機(jī)械通氣撤離的時(shí)機(jī)與方法[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81(16):1022-1024.

[4]周向群，姜輝，愈森洋.機(jī)械通氣撤離的預(yù)測(cè)指標(biāo)[J].國(guó)際呼吸雜志，2007，27(2):150-153.

[5]王海清，趙杰，賈曉民，等.有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療 AECOPD合并嚴(yán)重呼吸衰竭臨床觀察[J].臨床肺科雜志，2008，13(7):846-848.

[6]楊陽(yáng)，鄒俊，張靜.COPD氣管切開患者的拔管時(shí)機(jī)研究[J].臨床肺科雜志，2009，14(3):40.