血培養(yǎng)真菌感染11250例分析

尚 靜，王培昌，王育英，白書媛，張?zhí)N秀

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京100053)

近年來由于導(dǎo)管介入治療、廣譜抗生素以及免疫抑制劑的使用造成了血液真菌感染上升趨勢(shì)明顯。血液真菌感染早期表現(xiàn)不明顯，診斷困難，致死率高，盡早診斷、治療有望改善預(yù)后。血培養(yǎng)陽性結(jié)果是真菌感染確診的金標(biāo)準(zhǔn)。了解病原菌的分布及藥敏情況可為臨床合理用藥提供參考。

1 材料與方法

1.1實(shí)驗(yàn)材料

1.1.1標(biāo)本 收集2010～2011年間首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院住院及門診患者送檢的血培養(yǎng)標(biāo)本11 250例，共分離出真菌39株(同一患者同一菌株不重復(fù)記錄)。

1.1.2儀器與試劑 使用美國(guó)BD9120血培養(yǎng)儀及專用血液培養(yǎng)瓶;法國(guó)梅里埃公司VITEK 32自動(dòng)微生物分析儀;VITEK32配套酵母菌鑒定卡;梅里埃公司ATB FUNGUS 3真菌藥敏試條;鄭州博賽生物制劑公司提供血平皿，中國(guó)藍(lán)平皿，沙保羅培養(yǎng)基，法國(guó)科瑪嘉真菌顯色培養(yǎng)基。

1.1.3質(zhì)控菌株 白假絲酵母菌(ATCC90028)購自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.2實(shí)驗(yàn)方法 臨床科室嚴(yán)格按照無菌操作抽取成人8～10 mL血液注入相應(yīng)血培養(yǎng)瓶中，及時(shí)送檢。血培養(yǎng)儀報(bào)警陽性后立即轉(zhuǎn)種血平皿、中國(guó)藍(lán)平皿、沙保羅培養(yǎng)基。培養(yǎng)18～24 h后觀察，真菌轉(zhuǎn)種法國(guó)科瑪嘉真菌顯色培養(yǎng)基或應(yīng)用VITEK32配套酵母菌鑒定卡上機(jī)鑒定，同時(shí)采用梅里埃公司ATB FUNGUS 3真菌藥敏試條(微量稀釋法)進(jìn)行藥物敏感分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件的描述統(tǒng)計(jì)功能分析數(shù)據(jù)的頻率和構(gòu)成比，并對(duì)率值進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2010年送檢血培養(yǎng)4955例，細(xì)菌感染225例，真菌感染14例，真菌血培養(yǎng)的檢出率為0.28%;2011年送檢血培養(yǎng)6295例，檢出細(xì)菌感染339例，真菌感染25例，真菌血培養(yǎng)的檢出率為0.40%。兩年的檢出率經(jīng) χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.63，P=0.39)。

2010～2011年送檢的血培養(yǎng)真菌科室來源分布情況見表1;血培養(yǎng)真菌菌種分布情況見表2;血培養(yǎng)真菌藥敏試驗(yàn)見表3。

表1 血培養(yǎng)真菌科室來源分布

表2 血培養(yǎng)真菌的構(gòu)成比

表3 三種血培養(yǎng)真菌對(duì)5種抗真菌藥物的敏感度 (%)

3 討論

近年來真菌血流感染發(fā)生率明顯增高[1-2]，Pfaller等[3]報(bào)道真菌血流感染已占醫(yī)院獲得性血流感染中的第4位。真菌血培養(yǎng)檢出率增高一方面由于血流真菌感染發(fā)生率增高，另一方面與臨床重視血培養(yǎng)檢測(cè)以及微生物室檢測(cè)技術(shù)提高有關(guān)。據(jù)國(guó)外報(bào)道[3-6]，15.5%～21.0% 的真菌血流感染患者未能及時(shí)接受抗真菌治療，病死率為55%～66%。

本研究中血培養(yǎng)檢出真菌的患者多來自外科ICU(32株)，與栗方等[7]報(bào)道真菌感染主要集中在ICU的結(jié)論相一致。這些患者大多安置有各種導(dǎo)管、插管，并且大量使用抗生素;神經(jīng)內(nèi)科(3株)的患者因長(zhǎng)期昏迷也大多安置導(dǎo)管、插管。由于患者解剖生理屏障的完整性被破壞，致使正常定植于體表和體腔黏膜的條件致病真菌和環(huán)境中的真菌侵入到原本無菌的深部組織和血液中。血培養(yǎng)陽性患者血管內(nèi)安置有導(dǎo)管應(yīng)首先考慮導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，取留置導(dǎo)管進(jìn)行培養(yǎng)，一旦確認(rèn)為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染應(yīng)首先考慮予以拔管。有文獻(xiàn)報(bào)道[8-9]近平滑假絲酵母菌的血流感染常與導(dǎo)管相關(guān)，與該項(xiàng)研究39株真菌血流感染中32株來自ICU、近平滑假絲酵母菌有16株相符。因?yàn)槟壳翱咕幬锶圆荒芨龑?dǎo)管表面細(xì)菌生物膜，故真菌菌血癥時(shí)保留感染導(dǎo)管會(huì)顯著增加患者病死率。除此之外，長(zhǎng)期粒細(xì)胞缺乏的血液病患者和應(yīng)用大量免疫抑制劑的患者也是真菌血流感染的高發(fā)人群，因此對(duì)于此類患者應(yīng)進(jìn)行抗真菌的預(yù)防性用藥[10]。

該項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)近平滑假絲酵母已經(jīng)成為真菌性敗血癥的主要病原菌，而非白假絲酵母菌，與王凌偉等[11]報(bào)道一致。由于預(yù)防性使用抗真菌藥物(如氟康唑等)會(huì)增加非白假絲酵母的感染機(jī)會(huì)并降低藥物的敏感率，因此預(yù)防性使用抗真菌藥物尚存在爭(zhēng)議。39株真菌對(duì)氟胞嘧啶敏感率為100%，兩性霉素B敏感度為97.4%，說明這兩種藥物對(duì)深部真菌感染主要病原菌仍保持著較高的敏感性。但氟胞嘧啶的臨床療效不如兩性霉素B，然而兩性霉素B不良反應(yīng)較大，兩者聯(lián)合使用對(duì)復(fù)雜頑固的感染會(huì)取得良好的效果[12-13]。氟康唑是抗真菌的一線用藥[14]，有著抗菌譜廣、不良反應(yīng)小、易吸收等優(yōu)點(diǎn)，但其敏感率下降值得關(guān)注，特別是克柔念珠菌對(duì)氟康唑具有先天的耐藥性，光滑念珠菌亦可短期內(nèi)對(duì)氟康唑產(chǎn)生耐藥性[15]，若經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用氟康唑?qū)⒂绊懰幬锆熜Ъ盎颊哳A(yù)后。伏立康唑是氟康唑的衍生物，療效優(yōu)于氟康唑，敏感率也略高于氟康唑。

由于血培養(yǎng)真菌鑒定周期較長(zhǎng)，等待培養(yǎng)及藥敏結(jié)果再進(jìn)行臨床用藥可能錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。對(duì)具備真菌感染高危因素、臨床表現(xiàn)、體征、真菌寄生證據(jù)，達(dá)到經(jīng)驗(yàn)性早期治療標(biāo)準(zhǔn)的[16]，臨床醫(yī)師可予以早期治療;如考慮導(dǎo)管相關(guān)性感染的應(yīng)及時(shí)拔管，可降低真菌感染的病死率。真菌感染復(fù)雜，體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果可能與體內(nèi)療效有一些差異，臨床醫(yī)師可根據(jù)藥敏結(jié)果結(jié)合治療效果調(diào)整用藥。

[1]聶華超.4 514份血培養(yǎng)中真菌感染的臨床分布和耐藥性分析[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，44(5):651-652.

[2]陳杏春.血培養(yǎng)真菌菌種分布與感染相關(guān)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(17):2702-2704.

[3]Pfaller MA，Diekema DJ，Jones RN，et al.International surveillance of bloodstream infections due to Candida species:frequency of occurrence and in vitro susceptibilities to fluconazole，ravuconazole，and voriconazole of isolates collected from 1997 through 1999 in the SENTRY antimicrobial surveillance program[J].J Clin Microbiol，2001，39(9):3254-3259.

[4]Bassetti M，Trecarichi EM，Righi E，et al.Incidence risk factors and predictors of outcome of candidemia.Su rvey in 2 Italian university hospitals[J].Diagn Microbiol Infect Dis，2007，58(3):325-331.

[5]Tortorano AM，Peman J，Bernhardt H，et al.Epidemiology of candidaemia in Europe:results of 28-month European Confederation of Medical Mycology(ECMM)hospital-based surveillance study[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2004，23(4):317-322.

[6]Almirante B，Rodríguez D，Park BJ，et al.Epidemiology and predictors of mortality in cases of Candida bloodstream infection:results from population-based surveillance，Barcelona，Spain，from 2002 to 2003[J].J Clin Microbiol，2005，43(4):1829-1835.

[7]栗方，曹彬，杜小玲，等.醫(yī)院內(nèi)深部真菌感染的臨床分布特點(diǎn)及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18(12):1771-1773.

[8]Pappas PG，Rex JH，Sobel JD，et al.Guidelines for treatment of candidiasis[J].Clin Infect Dis，2004，38(2):161-189.

[9]馬文輝，王力宏，張京利，等.近平滑念珠菌感染4例報(bào)告[J].中國(guó)感染與化療雜志，2007，7(4):287-288.

[10]Varghese GM，Sobel JD.Fungal endocarditis[J].Curr Infect Dis Rep，2008，10(4):275-279.

[14]陳莉文，席玉勝，孟猛，等.氟康唑?qū)υ簝?nèi)深部真菌感染的預(yù)防觀察與分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2006，16(12):1861-1863.

[12]王山梅.孫長(zhǎng)義.深部真菌感染陽性血培養(yǎng)的結(jié)果分析[J].中原醫(yī)刊，2007，34(23):94-95.

[13]戴麗.真菌性敗血癥16例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2007，30(10):64.

[11]王凌偉，吳偉元，邱晨，等.62例真菌菌血癥回顧性研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18(1):130-133.

[15]許夕海，余鑫之，熊自忠，等.69例真菌性敗血癥的臨床分析[J/CD].中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志:電子版，2012，6(2):129-131.

[16]王愛霞，張石革.抗感染藥物合理用藥專家圓桌會(huì)議紀(jì)要[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析雜志，2005，5(5):259-264.