老年腰椎退行性疾病患者不同手術(shù)療效的比較

吳 葉，曹 崢，商衛(wèi)林，卜國云，任東風(fēng)，張宇鵬，吳聞文，侯樹勛

對于老年腰椎退變引起的腰腿痛，由于部分患者對生活質(zhì)量要求高，單純非手術(shù)治療的效果已經(jīng)不能滿足患者的需要。對于這些人群，如何選擇合適的治療方法成為研究的新課題。筆者為此對部分不同年齡的老年退行性腰腿痛患者分別采用單純腰椎后路開窗減壓和開窗減壓椎間植骨結(jié)合椎弓根螺釘系統(tǒng)固定2 種手術(shù)方法，分析手術(shù)的安全性及治療結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月～2009年12月，收治并獲得隨訪的老年退行性腰椎疾病腰腿痛患者70例。所有患者均有嚴(yán)重間歇性跛行，行走距離＜100 m 即感覺下肢無力或酸脹。X 線片示嚴(yán)重腰椎退變，骨質(zhì)疏松。MRI 示嚴(yán)重腰椎椎管狹窄，硬膜囊明顯受壓。部分患者除腰腿痛外并發(fā)一些普通疾病，包括心臟疾病、高血壓、糖尿病、帕金森病、肺氣腫等。按照手術(shù)方式將患者分為2組。A組單純開窗減壓手術(shù)，B組采用開窗減壓椎間植骨結(jié)合椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)。所有手術(shù)患者經(jīng)過術(shù)前檢查無明顯手術(shù)禁忌證。

1.2 觀察指標(biāo)

所有患者通過直接或問卷調(diào)查的方式進行隨訪，收集相關(guān)應(yīng)用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分［1］評估疼痛程度。

日常生活評估按照Barthel 指數(shù)［2］比較:包括進食、洗澡、打扮、穿衣、拿碗的穩(wěn)定程度、小便、廁所使用、身體移動、行走、上樓梯等，總的Barthel 評分范圍為0～100 分，0 分就是所有活動均依賴別人，100就是完全獨立。

健康狀態(tài)分類:按照美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級［3］對住院患者的健康狀態(tài)進行分級:1 級，正常健康;2 級，輕微系統(tǒng)疾病;3 級，嚴(yán)重的非重要器官系統(tǒng)疾病;4級，嚴(yán)重的重要器官系統(tǒng)疾病;5 級，垂死患者。

患者在住院期間對手術(shù)結(jié)果的滿意程度:非常滿意、較滿意、較不滿意、很不滿意。

1.3 統(tǒng)計方法

統(tǒng)計分析采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以±s 表示，組間比較采用單因素方差分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

A組28例手術(shù)節(jié)段3.26±0.42，B組42例手術(shù)節(jié)段2.44±0.63?；颊咭话闱闆r見表1，患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后臥床時見表2?；颊呤中g(shù)前后日常生活能力的改善和疼痛的緩解見表3?；颊邔χ委煹臐M意程度見表4。

表1 患者一般情況Tab.1 Clinical characteristics of patients

表2 2組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后引流量和術(shù)后臥床時間Tab.2 Operation time，blood loss，drainage and time of lying in bed of 2 groups

表3 患者手術(shù)后日常生活能力的改善和疼痛改變Tab.3 Changes in performance of daily activities and pain perception during follow-up

表4 患者對手術(shù)治療的滿意程度Tab.4 Rate of satisfaction at follow-up

所有患者術(shù)后感覺雙側(cè)下肢顯著輕松，感覺明顯改善。所有患者術(shù)后2～3 d 帶支具下床活動，術(shù)后1～2周安全出院。隨訪24～38 個月，平均28.8個月，腰腿痛癥狀均顯著改善。

3 討 論

腰腿痛是老年患者的常見病和多發(fā)病，腰椎退行性改變是其常見的發(fā)病原因。以前對于老年腰腿痛患者，主要采用非手術(shù)治療，近年來接受手術(shù)治療的老年患者越來越多［4-6］。

一般說來，對于身體好、較為年輕的腰腿痛患者，通常采用腰椎后路減壓、椎間盤切除及椎間植骨融合內(nèi)固定治療，這種手術(shù)的優(yōu)點是可以充分減壓，盡管有時需要大量破壞脊柱后柱結(jié)構(gòu)，例如棘突、椎板、上下關(guān)節(jié)突等，對于突出嚴(yán)重的椎間盤和骨化的后縱韌帶也可以充分切除，對脊柱的穩(wěn)定性造成一定的影響，但堅固的內(nèi)固定及充分的椎間植骨融合可以保證脊柱的即刻穩(wěn)定性［7-9］。

70歲以上的老年患者除腰腿痛外，常常伴有多種其他系統(tǒng)疾病，特別是一些較為肥胖的患者，心腦血管疾病、高血壓和糖尿病相當(dāng)多。行非手術(shù)治療雖然安全，但癥狀改善有限，且反復(fù)發(fā)作，患者對治療結(jié)果不滿意的越來越多。在完善圍手術(shù)期處理后，手術(shù)治療是一個可行的選擇。A組28例均為腰椎椎管狹窄患者伴不同程度側(cè)隱窩狹窄，無腰椎不穩(wěn)引起的腰痛，行單純腰椎后路開窗減壓手術(shù)后均感覺雙側(cè)下肢輕松，腰腿痛癥狀明顯改善。B組患者中有26例存在不同程度的腰椎滑脫，另外16例雖然沒有腰椎不穩(wěn)的表現(xiàn)，但年齡＜70歲，相對較為年輕，采用椎板開窗減壓、椎間植骨、椎弓根螺釘系統(tǒng)固定。手術(shù)后患者腰痛癥狀顯著改善，間歇性跛行明顯好轉(zhuǎn)。本研究中2組患者治療后VAS 評分、Barthel 指數(shù)明顯改善。但是2組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

對于老年腰椎手術(shù)患者，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量非常重要，因為老年患者代償及造血功能較差，過多的失血直接影響到患者生命安全及術(shù)后恢復(fù)。盡管本研究中2組患者手術(shù)出血不是很多，但加上術(shù)后引流量仍然有300 mL左右，因此術(shù)者給每位患者輸紅細(xì)胞≥300 mL，血漿≥200 mL，這樣可以有效的防止患者因失血引起的心功能異常。由此可見，準(zhǔn)確記錄術(shù)中出血量及術(shù)后引流量，充分補充血細(xì)胞及血漿，是保證老年患者腰椎手術(shù)后心功能及生命安全的重要方法。

為了最大限度地減少老年腰椎退變性疾病導(dǎo)致腰腿痛的患者手術(shù)危險性的發(fā)生，收治過程應(yīng)該注意以下幾點。首先，在患者入院后進行充分的檢查，包括仔細(xì)詢問病史、查體、全身各重要臟器的檢查等，尤其是患者可能存在多種疾病，這些疾病對手術(shù)可能產(chǎn)生多大的影響以及患者是否可以耐受手術(shù)，術(shù)前應(yīng)該客觀評估，手術(shù)風(fēng)險太大的患者盡可能采用非手術(shù)治療，沒有手術(shù)禁忌證的患者考慮不同方式的手術(shù)治療。其次，手術(shù)中應(yīng)該嚴(yán)格無菌操作，準(zhǔn)確、快速地有限減壓，充分止血，防止過多出血，充分補充血容量，防止發(fā)生心功能意外。再者，盡量減少大劑量使用廣譜抗生素，防止菌群失調(diào)。最后，加強圍手術(shù)期護理，防止肺部及泌尿系統(tǒng)感染。

對于老年腰腿痛患者可以采用非手術(shù)治療緩解癥狀，在準(zhǔn)備充分的情況下，根據(jù)不同情況選擇腰椎后路單純減壓、腰椎后路減壓植骨內(nèi)固定等手術(shù)可以收到較為滿意的治療效果。但無論選擇哪種手術(shù)方法，都應(yīng)該盡量縮短手術(shù)操作時間及麻醉時間，盡量減少手術(shù)出血，充分補充血容量，以保證手術(shù)的安全性。

［1］Huskisson EC.Measurement of pain［J］.Lancet，1974，2(7889):1127-1131.

［2］Mahoney FI，Barthel DW.Functional evaluation:the Barthel index［J］.Md State Med J，1965，14:61-65.

［3］劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.第2 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:426-427

［4］Siebert E，Prüss H，Klingebiel R，et al.Lumbar spinal stenosis:syndrome，diagnostics and treatment［J］.Nat Rev Neurol，2009，5(7):392-403.

［5］Aliabadi H，Isaacs R.Lumbar Spinal Stenosis:A brief review［J］.Neurosurgery Quarterly，2009，19(3):200-206.

［6］Bresnahan L，Ogden AT，Natarajan RN，et al.A biomechanical evaluation of graded posterior element removal for treatment of lumbar stenosis:Comparison of a minimally invasive approach with two standard laminectomy techniques［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2009，34(1):17-23.

［7］Jayarao M，Chin LS.Results after lumbar decompression with and without discectomy:Comparison of the transspinous and conventional approaches［J］.Neurosurgery，2010，66(3):152-160.

［8］Celik SE，Celik S，G¨oksu K，et al.Microdecompressive laminatomy with a 5-year follow-up period for severe lumbar spinal stenosis［J］.J Spinal Disord Tech，2010，23(4):229-235.

［9］Chi JH，Wang MY.Surgery for spinal stenosis in older patients:What’s the problem?［J］.Neurosurgery，2010，6 7(2):N17-18.