聚焦大病醫(yī)保新政

聚焦大病醫(yī)保新政

大病保險不受病種限制報銷比例不低于50%

開展大病保險，對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予報銷，目的是要解決群眾反映強(qiáng)烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會再因為疾病陷入經(jīng)濟(jì)困境。

大病保險的保障對象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

8月30日，《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(下稱《意見》)由國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會共同發(fā)布。大病醫(yī)保新政在期待中落地，大病保險不受病種限制，實際支付比例不低于50%，讓可能“因病致貧、因病返貧”者看到了希望。

《意見》要求，大病保險保障水平以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險補(bǔ)償政策，實際支付比例不低于50%。保障對象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，同時不再額外增加群眾個人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

《意見》明確，城鄉(xiāng)居民大病保險采取向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險的方式。對于城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資機(jī)制，將從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。國務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛表示，這有助于促進(jìn)健康保險業(yè)發(fā)展，推動構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。

考慮到大病保險是一項創(chuàng)新的工作，且我國區(qū)域差異較大，《意見》對開展大病保險工作的原則、資金來源、保障內(nèi)容、承辦方式和監(jiān)督管理等只提出原則性、框架性要求，地方要先行試點(diǎn)，再逐步推開。已經(jīng)開展大病保險試點(diǎn)的省份要及時總結(jié)經(jīng)驗，逐步擴(kuò)大實施范圍。這意味著大病醫(yī)?！吧剔k”將在全國逐步推開。

國家發(fā)展改革委員會副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛對媒體說：考慮到大病保險是一項創(chuàng)新的工作，且我國區(qū)域差異較大，《指導(dǎo)意見》對開展大病保險工作的原則、資金來源、保障內(nèi)容、承辦方式和監(jiān)督管理等只是提出了原則性、框架性要求，具體工作需要充分結(jié)合地方實際，以地方為主，發(fā)揮地方的能動性。例如，出資金額、分段報銷比例等都要進(jìn)行科學(xué)測算和細(xì)化，對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)招標(biāo)、合作與監(jiān)督辦法，更需逐步摸索與完善。因此，為保障大病保險工作的有序推進(jìn)，有幾項工作要求：

第一，必須統(tǒng)一思想，充分認(rèn)識開展大病保險工作的重要性。這是一件惠民利民的大事，是健全全民醫(yī)保體系的重要工作。要求各地高度重視，精心謀劃、周密部署，制定相應(yīng)的實施方案。

第二，要加強(qiáng)協(xié)作，各地要建立由多部門組成的大病保險工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制。各部門要按照職責(zé)分工抓好落實，細(xì)化配套措施，并加強(qiáng)溝通協(xié)作，形成合力。中央有關(guān)部門將加強(qiáng)對城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)協(xié)調(diào)。

第三，要先行試點(diǎn)，逐步推開。已經(jīng)開展大病保險試點(diǎn)的省份要及時總結(jié)經(jīng)驗，逐步擴(kuò)大實施范圍。尚未開展試點(diǎn)的省份可以選擇幾個地（市）進(jìn)行試點(diǎn)。

第四，加強(qiáng)對大病保險政策的宣傳和解讀，增強(qiáng)全社會的保險責(zé)任意識，為大病保險實施營造良好的社會環(huán)境。

大病醫(yī)保如何報銷？大病醫(yī)保新政解讀

國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財政部等六部委近日聯(lián)合召開電視電話會議，貫徹落實《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《意見》)。

城鄉(xiāng)居民大病保險保障的“大病”具體指的是什么？報銷范圍是什么？國家發(fā)展改革委副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛在會上指出，文件沒有簡單地按照病種區(qū)分大病，而是根據(jù)患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用與城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力對比進(jìn)行判定。大病保險報銷不再局限于政策范圍內(nèi)，只要是大病患者在基本醫(yī)保報銷后仍需個人負(fù)擔(dān)的合理醫(yī)療費(fèi)用，就將再給予報銷50%以上。

大病保險可以保哪些??？

孫志剛指出，什么是“大病”，我國的制度參考了世界衛(wèi)生組織關(guān)于家庭“災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義，即：一個家庭強(qiáng)制性醫(yī)療支出大于或等于扣除基本生活費(fèi)(食品支出)后家庭剩余收入的40%。如果出現(xiàn)家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，這個家庭就會因病致貧返貧。換算成國內(nèi)相應(yīng)統(tǒng)計指標(biāo)，按2011年數(shù)據(jù)計算，對城鎮(zhèn)居民而言，大體相當(dāng)于城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入，對農(nóng)民而言，大體相當(dāng)于農(nóng)村居民年人均純收入的水平。也就是說，當(dāng)城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民當(dāng)年個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用分別達(dá)到當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)民年人均純收入時，就會發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出，就可能會導(dǎo)致因病致貧返貧。此時，大病保險制度發(fā)揮作用，對城鄉(xiāng)居民的高額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行合理的報銷。

近日，衛(wèi)生部宣布，今年要全面推開尿毒癥等8類大病保障，在1/3左右的統(tǒng)籌地區(qū)將肺癌等12類大病納入保障和救助試點(diǎn)。記者了解到，這里的大病是醫(yī)學(xué)上的病種概念，保障的對象是新農(nóng)合參合農(nóng)民，不同于城鄉(xiāng)居民大病保險制度。兩個制度不沖突。

大病保險具體能報多少？

2011年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報銷比例已達(dá)到70%左右。所有統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合統(tǒng)籌基金，實際最高支付限額全國平均已分別達(dá)到13萬元、7.98萬元。那么，在70%的基礎(chǔ)上，大病保險制度還能報銷多少？

孫志剛說，大病保險的報銷比例是，大病患者在基本醫(yī)保報銷后仍需個人負(fù)擔(dān)的合理醫(yī)療費(fèi)用，再給予實際報銷50%以上，而且，對醫(yī)療費(fèi)用實行分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例也要越高。也就是說，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合先在政策范圍內(nèi)報銷約70%，剩余自付費(fèi)用再由大病保險實際報銷最少50%。

對具體的籌資額度或比例，文件沒有作出具體規(guī)定。孫志剛指出，主要是考慮各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展、居民收入和醫(yī)療費(fèi)用水平差別很大，同時，根據(jù)1億人群樣本數(shù)測算，不同地方，做好城鄉(xiāng)居民大病保障與需要的籌資標(biāo)準(zhǔn)也有很大的差距。因此，國家層面對具體籌資標(biāo)準(zhǔn)不作統(tǒng)一規(guī)定，由各地結(jié)合實際，進(jìn)行科學(xué)測算后合理確定。

按照全國平均報銷水平，記者大致算了一筆賬。比如一個參保的城鎮(zhèn)居民，患大病共花了10萬元，假定政策范圍內(nèi)費(fèi)用為8萬元，報銷了約70%，共5.6萬元。剩余4.4萬元，超過了當(dāng)年年人均可支配收入，因此至少可以再報銷50%，達(dá)到2.2萬元左右，加起來共報銷7.8萬元，參?；颊邆€人自付2.2萬元，實際報銷比例就可以達(dá)到78%。

非政策范圍內(nèi)用藥報銷嗎？

大病用的很多藥都是非醫(yī)保目錄內(nèi)的，是否可以報銷？

孫志剛指出：“大病保險報銷不再局限于政策范圍內(nèi)，而是大病患者在基本醫(yī)保報銷后仍需個人負(fù)擔(dān)的合理醫(yī)療費(fèi)用，再給予報銷50%以上。”

也就是說，非醫(yī)保報銷目錄內(nèi)的藥品、治療項目等，只要是合規(guī)的費(fèi)用，都可以報銷。但具體哪些是合規(guī)費(fèi)用，《意見》作為指導(dǎo)性文件，沒有作出具體規(guī)定，主要原因是各地情況差異大。徐善長說：“這次出臺的大病保險文件，是一個原則性的指導(dǎo)文件，在許多方面沒有設(shè)定全國統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和比例，比如，籌資標(biāo)準(zhǔn)、合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用、高額醫(yī)療費(fèi)用等的界定，都由地方政府來確定。”

按照國務(wù)院醫(yī)改辦對東、中、西部1億個樣本數(shù)的統(tǒng)計和測算，大病發(fā)生的概率大概在千分之二到千分之四左右，按照城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合參保(合)人數(shù)測算，全國大概是200萬—400萬人左右。