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    花錢“買”機(jī)制

    2012-11-03 09:23:56徐浩程
    決策 2012年10期
    關(guān)鍵詞:公立醫(yī)院補(bǔ)償決策

    徐浩程

    【訪談嘉賓】

    程進(jìn)軍(安徽省醫(yī)改辦專職副主任)

    朱艾勇(安徽省財(cái)政廳社保處處長(zhǎng))

    彭益民(無為縣衛(wèi)生局局長(zhǎng))

    陳必如(定遠(yuǎn)縣總醫(yī)院院長(zhǎng))

    鮑健羽(無為縣中醫(yī)院院長(zhǎng))

    講到投入的時(shí)候,縣級(jí)公立醫(yī)院是公益的,是政府辦的醫(yī)院;講到管理的時(shí)候,縣級(jí)公立醫(yī)院又是經(jīng)營(yíng)的主體。在不同的語(yǔ)境下,定位是不同的。所以說縣級(jí)公立醫(yī)院日常運(yùn)行靠服務(wù),發(fā)展建設(shè)靠政府。

    如果一個(gè)人的腰不壯,他肯定坐不穩(wěn),站不穩(wěn),只能躺著。這就如同縣級(jí)公立醫(yī)院在我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系中所處的位置一樣——最關(guān)鍵的中樞環(huán)節(jié),起到承上啟下的作用。如果說前三年的醫(yī)改是在強(qiáng)基層,那么下一步的改革就要壯腰身了。

    9月25日,安徽省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革暨縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革工作會(huì)議召開,74個(gè)縣(市、區(qū))的136家縣級(jí)綜合醫(yī)院和中醫(yī)院,將在年底之前全部駛?cè)牍⑨t(yī)院改革快車道。

    那么,如何破解縣級(jí)公立醫(yī)院改革所遇到的難題,改革的出路在哪里?就此,我們專訪了相關(guān)政策制定部門與醫(yī)院院長(zhǎng)。

    行政管理與行業(yè)管理

    《決策》:9月25日,安徽省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革暨縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革工作會(huì)議召開,意味著安徽縣級(jí)公立醫(yī)院正式進(jìn)入深水區(qū)。此次縣級(jí)公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)與著力點(diǎn)主要在哪兒?

    程進(jìn)軍:此次改革的重點(diǎn)主要在運(yùn)行補(bǔ)償機(jī)制、藥品采購(gòu)機(jī)制和管理體制機(jī)制三方面。

    在運(yùn)行補(bǔ)償機(jī)制上,取消15%的藥品加成之后,收入減少部分的25%由財(cái)政補(bǔ)償,其余75%通過醫(yī)院調(diào)整診察費(fèi)等補(bǔ)償。這次財(cái)政補(bǔ)償是按照門診人次進(jìn)行,每個(gè)門急診人次補(bǔ)償9.16元。這樣有什么好處呢?一方面取消了以藥補(bǔ)醫(yī),一方面鼓勵(lì)醫(yī)生多看病人,不靠藥品加成,不靠大型設(shè)備檢查費(fèi),多看病人就可以多獲得收入。

    在管理體制上,圍繞管辦分開、政事分開這兩個(gè)管理體制調(diào)整目的,建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。主要做法是探索成立醫(yī)管會(huì)作為決策機(jī)構(gòu)。在縣級(jí)衛(wèi)生行業(yè)部門設(shè)立醫(yī)管辦,負(fù)責(zé)對(duì)縣醫(yī)院實(shí)施績(jī)效考核。縣財(cái)政部門負(fù)責(zé)醫(yī)院的資產(chǎn)管理等。

    概括起來說,就是要群眾得實(shí)惠、醫(yī)院得發(fā)展、醫(yī)務(wù)人員積極性得提高,還有取消藥品加成后醫(yī)院回歸公益性,就是這么一個(gè)系統(tǒng)設(shè)計(jì)的縣級(jí)公立醫(yī)院改革。

    《決策》:作為醫(yī)院的院長(zhǎng)、改革的參與者,你們對(duì)此次改革有何感想?

    陳必如:首先改革就是要解決群眾看病難、看病貴的問題,方便群眾看病。同時(shí)也要改革醫(yī)院內(nèi)部的管理體制和管理機(jī)制。多項(xiàng)改革要同步進(jìn)行,否則改革很難達(dá)到很好的預(yù)期效果。

    我們現(xiàn)在的很多業(yè)務(wù)是由衛(wèi)生局管理的,成立醫(yī)管辦之后,是獨(dú)立于衛(wèi)生局之外還是在衛(wèi)生局的管理之下?如果不建立一種很好的機(jī)制,讓衛(wèi)生、發(fā)改、財(cái)政、編制、人保等這些機(jī)構(gòu)來管理醫(yī)院,各管各的,得出的決策是不是真的適合醫(yī)院發(fā)展?這是個(gè)問題。

    《決策》:醫(yī)管會(huì)、醫(yī)管辦成立之后,將如何運(yùn)轉(zhuǎn)呢?

    彭益民:我認(rèn)為醫(yī)管會(huì)主要還是監(jiān)管和服務(wù),對(duì)醫(yī)院管得事無巨細(xì)就不好了。可以有一個(gè)量化的考評(píng)指標(biāo),對(duì)照考評(píng)指標(biāo)做,既要管起來,又不能管死。醫(yī)管會(huì)成員單位應(yīng)該更多是服務(wù),例如財(cái)政補(bǔ)償,各種項(xiàng)目申報(bào),人社方面對(duì)人才流動(dòng)、人員管理、績(jī)效考核怎么去搞好服務(wù),只有體制和機(jī)制跟上才行。

    程進(jìn)軍:醫(yī)管會(huì)平常一年就開幾次會(huì)議,日常工作主要是由醫(yī)管辦來負(fù)責(zé)。醫(yī)管辦設(shè)在衛(wèi)生局,只不過過去的衛(wèi)生局對(duì)醫(yī)院的管理不僅是一個(gè)行業(yè)管理,還把對(duì)醫(yī)院的行政管理也放在里面。成立醫(yī)管辦之后,衛(wèi)生系統(tǒng)就可以跳出來對(duì)醫(yī)院進(jìn)行行業(yè)管理。成立醫(yī)管辦就是要將行政管理和行業(yè)管理區(qū)分開,此前是不分的。

    改革不能忽視“人”

    《決策》:通過這次改革,醫(yī)院的自主權(quán)是否會(huì)相應(yīng)增加,尤其是在管理體制方面?

    陳必如:現(xiàn)在的病人對(duì)醫(yī)院的要求在提高。我們醫(yī)院有800張床位,就需要800個(gè)治療方案,同樣一種病,由于病人的性別不同、年齡不同、體質(zhì)不同,治療方案就不一樣。做醫(yī)生難度很大,要求也很高??h級(jí)醫(yī)院看的病人占全國(guó)的大多數(shù),我們更希望通過這次改革,把醫(yī)院的醫(yī)療條件、能力提升上去。

    鮑健羽:從縣級(jí)醫(yī)院運(yùn)行情況看,全國(guó)30%是虧本,30%是保本,僅僅有30%是盈利的。醫(yī)院人才結(jié)構(gòu)不合理,人才嚴(yán)重匱乏以及人才流失是最大問題。

    吸引人才就是吸引病人。但現(xiàn)在縣級(jí)醫(yī)院就像個(gè)培訓(xùn)站,每年招來本科生,沒多久就流失了,實(shí)際上費(fèi)用還是我們?cè)诔袚?dān)。我們沒辦法留住人才,希望此次改革中,關(guān)于人的問題盡快出臺(tái)一個(gè)文件,真正扎實(shí)搞下去。所有改革都要有人去做,如果沒有人去做事,那就出問題了,投再多錢也是浪費(fèi)??h級(jí)公立醫(yī)院改革,如果解決好人的問題,機(jī)制有了,改革會(huì)就成功了。

    《決策》:您認(rèn)為應(yīng)該是個(gè)怎樣的機(jī)制?

    彭益民:我們開過很多次討論會(huì),兩所縣級(jí)醫(yī)院改革后會(huì)不會(huì)跟鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一樣,好的醫(yī)生都跳槽走了,只能是滿足最底層的醫(yī)療需要,我們很擔(dān)心出現(xiàn)這種局面。因?yàn)槲覀冊(cè)瓉淼母母铮t(yī)生多勞多得,現(xiàn)在的績(jī)效不可能拉大。現(xiàn)在雖然提到醫(yī)院將實(shí)行績(jī)效工資,但事業(yè)單位改革全國(guó)都沒動(dòng),現(xiàn)在僅醫(yī)療系統(tǒng)單兵突進(jìn),難度很大。按照安徽省文件,院長(zhǎng)年收入原則上不超過醫(yī)院職工年平均工資的4倍,但現(xiàn)在根本拿不到,也不敢拿。

    我們現(xiàn)在的改革千萬不能忽視人,就是解決積極性問題???jī)效路子是對(duì)的,但是如果醫(yī)生的收入不允許與業(yè)務(wù)量掛鉤,那么績(jī)效怎么去體現(xiàn)。

    鮑健羽:改革就是改機(jī)制,國(guó)有企業(yè)都能改得好,醫(yī)院還改不好嗎?醫(yī)院服務(wù)是有衡量標(biāo)準(zhǔn)的,肯定能改好的,關(guān)鍵是要有決心。人的機(jī)制,關(guān)鍵是用人制度和分配制度。用人制度現(xiàn)在院長(zhǎng)基本上可以自主選員,但是分配制度這一塊還有很多問題需要解決。舉個(gè)例子,如果一個(gè)科室骨干能做到70%的業(yè)務(wù)量,最起碼要給這個(gè)人平均收入高50%吧。

    《決策》:政事分開后,這種情況應(yīng)該會(huì)好轉(zhuǎn)?

    程進(jìn)軍:此次改革就是要政事分開,充分體現(xiàn)落實(shí)醫(yī)院自主經(jīng)營(yíng)管理權(quán),把調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的積極性,構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)院管理制度擺上重要位置。

    改革后,醫(yī)院怎么進(jìn)行管理是醫(yī)院自己的決策,怎么發(fā)揮國(guó)有資產(chǎn)的效益是醫(yī)院自己的事,怎么“組閣”也是醫(yī)院自己的事。分配激勵(lì)機(jī)制將全部交給院長(zhǎng),內(nèi)部分配政府不管。這樣對(duì)醫(yī)院院長(zhǎng)的要求就比較高,院長(zhǎng)將逐步向職業(yè)經(jīng)理人的方向發(fā)展,不一定是醫(yī)生當(dāng)院長(zhǎng)。

    改革要使醫(yī)院輕裝上陣

    《決策》:除了人之外,此次改革你們還關(guān)心什么?

    陳必如:我們還擔(dān)心改革后財(cái)政投入能不能投足。如果說醫(yī)院不能輕裝上陣的話,政策上又卡得嚴(yán),醫(yī)院就很難發(fā)展了。我們的發(fā)展也不是盲目發(fā)展的,是圍繞當(dāng)?shù)厝罕姷木歪t(yī)需要來規(guī)劃的。

    《決策》:定遠(yuǎn)現(xiàn)在給予縣總醫(yī)院的財(cái)政投入有多少?

    陳必如:定遠(yuǎn)縣總醫(yī)院是在縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)院基礎(chǔ)上成立的。定遠(yuǎn)給予兩家醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助是1993年定的,此后近20年都沒變——每年縣醫(yī)院36萬元、中醫(yī)院18萬元,合并起來54萬元,一直是這樣。

    《決策》:此次改革中的補(bǔ)償機(jī)制將給財(cái)政投入帶來什么變化?

    陳必如:變化不是很大。省里相關(guān)部門曾來調(diào)研,主題就是取消藥品加成后,怎樣將此部分補(bǔ)齊。他們讓我們定遠(yuǎn)總醫(yī)院算一下,主要還是財(cái)政補(bǔ)助、增設(shè)診察費(fèi)、提高床位費(fèi),還要降低大型設(shè)備檢查費(fèi)。我們測(cè)算了一下仍有缺口。定遠(yuǎn)有百萬人口,跟皖南山區(qū)的縣不一樣,解決看病難題關(guān)鍵要靠提高醫(yī)院的水平和技術(shù),我們感到壓力也很大。

    彭益民:一定要有穩(wěn)定的補(bǔ)償機(jī)制,確保醫(yī)院的發(fā)展。按照人口,每千人一張床,我們無為縣兩家公立醫(yī)院的服務(wù)能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。以后生活水平上來了,康復(fù)也要跟上,醫(yī)院需要的財(cái)政投入會(huì)更大。所以補(bǔ)償機(jī)制一定要到位。

    《決策》:如何看待這種要求?

    朱艾勇:財(cái)政對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院的投入不只是直接的投入,要放在大背景下來看。這些年政府為了推進(jìn)全民醫(yī)保體系,為了深入推進(jìn)醫(yī)改,做了很多的工作。對(duì)一個(gè)公立醫(yī)院來說,直接投入是一部分,其他還有通過新農(nóng)合、通過城鎮(zhèn)職工醫(yī)保等獲得的間接投入。改革之后,醫(yī)院就要通過提高服務(wù)能力、水平和服務(wù)量把財(cái)政投入與補(bǔ)償拿過去。

    而且,我認(rèn)為基層醫(yī)療改革與縣級(jí)公立醫(yī)院改革是不一樣的,基層醫(yī)療是作為公共產(chǎn)品來提供的,縣級(jí)以上公立醫(yī)院是市場(chǎng)主體,是不能單純作為公益性單位來看的。講到投入的時(shí)候,縣級(jí)公立醫(yī)院是公益的,是政府辦的醫(yī)院;講到管理的時(shí)候,縣級(jí)公立醫(yī)院又是經(jīng)營(yíng)的主體。在不同的語(yǔ)境下,定位是不同的。所以說縣級(jí)公立醫(yī)院日常運(yùn)行靠服務(wù),發(fā)展建設(shè)靠政府。

    總體來看,安徽此次縣級(jí)公立醫(yī)院改革還是做加法的改革,給予縣級(jí)公立醫(yī)院直接與間接的投入將超過醫(yī)院取消藥品加成的損失。

    《決策》:此次改革后,縣級(jí)公立醫(yī)院將有一個(gè)什么樣的圖景?縣級(jí)公立醫(yī)院未來將向什么方向發(fā)展?

    朱艾勇:近10年來,我們國(guó)家理財(cái)?shù)乃悸泛桶l(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生的思路都發(fā)生了轉(zhuǎn)變,過去是養(yǎng)機(jī)構(gòu)養(yǎng)人,辦了醫(yī)院就要給錢買設(shè)備、保運(yùn)轉(zhuǎn)。但現(xiàn)在,特別是在非典之后就轉(zhuǎn)變了,從補(bǔ)供方轉(zhuǎn)變到補(bǔ)需方,就是把大量的錢投入到新農(nóng)合、職工醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保上。我的觀點(diǎn)是公立醫(yī)院日常運(yùn)行靠服務(wù)、發(fā)展建設(shè)靠政府,服務(wù)的錢從哪里來?就是政府大量投入的醫(yī)?;?。

    醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保跟其他的社會(huì)事業(yè)不一樣,其他的社會(huì)事業(yè)就是保證運(yùn)轉(zhuǎn)的問題,醫(yī)改、醫(yī)院不是,其中既有市場(chǎng)的東西,也有特有的管理規(guī)律,包括衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生社會(huì)學(xué)等很多方面。不能簡(jiǎn)單的用花錢來解決,如果錢花進(jìn)去了,沒有建立起體制機(jī)制,那可就是花大錢看不出效果了。

    程進(jìn)軍:縣級(jí)公立醫(yī)院改革以后還要發(fā)展全科醫(yī)生,我們的設(shè)想是以后的醫(yī)院是維護(hù)群眾健康的一個(gè)機(jī)構(gòu),醫(yī)生主動(dòng)去為群眾的健康負(fù)責(zé),而不是群眾生病之后才去找醫(yī)生看病。當(dāng)然現(xiàn)在改革的第一步還是先把基本問題解決掉,將醫(yī)院從逐利的機(jī)制中解脫出來,回歸公益性。

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