急性重癥腦卒中患者早期腸內(nèi)外營養(yǎng)的臨床療效觀察

黃 桑，林 濤，秦少萍

（廣州新海醫(yī)院，廣東 廣州 510300）

近年來，隨著生活水平提高和人口老齡化，腦卒中發(fā)病率逐年遞增。急性重癥腦卒中患者因意識障礙、吞咽困難、認知功能障礙等因素進食不足或不能進食，導(dǎo)致營養(yǎng)狀況日趨惡化，加重病情，影響康復(fù)，甚至危及生命。本研究通過比較早期腸內(nèi)外營養(yǎng)對急性重癥腦卒中的療效分析，探討早期規(guī)范腸內(nèi)營養(yǎng)對急性重癥腦卒中預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年1月—2011年8月我院神經(jīng)內(nèi)科和重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）收治的急性重癥腦卒中患者86例，經(jīng)頭顱CT等證實，臨床診斷符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標準，發(fā)病兩周內(nèi)未死亡。采用隨機方法分為腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）組和腸外營養(yǎng)（PN）組兩組。其中EN組46例，男性28例，女性18例；年齡38～79（67.4±7.8）歲；腦出血17例，腦梗死29例；NIHSS（13.86±4.12）分。PN 組40例，男性24例，女性16例；年齡39～76（66.4±8.7）歲；腦出血14例，腦梗死26例；NIHSS（14.25±3.82）分。兩組性別、年齡、疾病類型及神經(jīng)功能缺損程度比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 營養(yǎng)方法

兩組患者均按照神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科診療常規(guī)進行治療（包括藥物治療和手術(shù)治療及早期康復(fù)治療）和監(jiān)護。營養(yǎng)支持治療方面：EN組：均于發(fā)病后24～48h內(nèi)開始實施，腸內(nèi)營養(yǎng)支持實施途徑為鼻胃管，腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（能全力，紐迪希亞制藥生產(chǎn)）由鼻飼管持續(xù)滴入，滴速開始20～30mL／h，初始總熱量為20～25kCal／（kg·d）。根據(jù)病人胃潴留量和臨床表現(xiàn)判斷對腸內(nèi)營養(yǎng)是否耐受逐漸增加滴速至50～60mL／h，以400～600mL／d遞增至1000～1500mL／d，并維持治療（總熱量為30～35kCal／（kg·d））［1］。鼻飼時取頭高位，一旦發(fā)生返流、誤吸即暫停鼻飼，并行胃腸減壓，直至癥狀好轉(zhuǎn)、胃腸減壓量降到50mL／h以下再腸內(nèi)營養(yǎng)治療。PN組：發(fā)病后24～48h內(nèi)即予中心靜脈置管以輸液泵控制靜脈輸注營養(yǎng)液（內(nèi)含20%脂肪乳250mL，50%葡萄糖200mL，復(fù)方氨基酸500mL，適量水溶性和脂溶性維生素、微量元素、電解質(zhì)及胰島素等），初始總熱量為20～25kCal／（kg·d），逐漸增加維持治療量（總熱量30～35kCal／（kg·d）。

1.3 觀察指標

兩組患者均營養(yǎng)支持2周后，分別監(jiān)測患者營養(yǎng)支持前和營養(yǎng)支持后外周靜脈血中血清總蛋白 （TP）、白蛋白（ALB）、血紅蛋白 （Hb）及測量肱三頭肌皮皺厚度（TSF）、上臂肌圍（AMC）等指標以了解營養(yǎng)改善情況。觀察兩組在營養(yǎng)支持治療過程中患者出現(xiàn)吸入性肺炎、消化道出血 、肝功能損害、急性腎功能衰竭等嚴重并發(fā)癥發(fā)生情況及兩周后1月內(nèi)病情加重最終死亡情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)指標方面

經(jīng)過2周治療后EN組患者血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、肱三頭肌皮皺厚度等無明顯下降，較PN組明顯高，P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)差異。見表1。

表1 兩組患者營養(yǎng)支持前后各項營養(yǎng)指標的變化

2.2 嚴重并發(fā)癥發(fā)生情況及病情加重最終死亡情況

EN組患者在吸入性肺炎、肝功能損害、膿毒血癥等嚴重并發(fā)癥較PN組少，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)差異，1月內(nèi)病情加重最終死亡的患者EN組較PN組少，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)差異。見表2。

表2 兩組患者嚴重并發(fā)癥發(fā)生情況及病情加重最終死亡情況（n）

3 討論

重癥腦卒中后機體代謝率明顯升高，尤其蛋白質(zhì)代謝方面，絕大多數(shù)出現(xiàn)明顯負氮平衡，可由此造成患者低蛋白血癥和高糖血癥。病情越重，這種表現(xiàn)越明顯，不但耗竭體內(nèi)貯存的能源，還損害機體的組織器官和系統(tǒng)的各個方面，導(dǎo)致傷殘率和病死率升高。因此營養(yǎng)不良是影響腦卒中預(yù)后的獨立危險因素［2］。營養(yǎng)支持能供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能，通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸［1］。腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點：它符合人體的生理，能夠增加腸道靜脈回流，改善腸道循環(huán)，防止腸粘膜萎縮，有利于維持腸道的完整性，保持免疫功能和腸粘膜屏障，防止細菌易位，降低膿毒血癥等感染性并發(fā)癥的發(fā)生率［3］。多項研究表明重癥病人在條件允許時應(yīng)盡早（進入ICU 24～48h內(nèi)）開始腸內(nèi)營養(yǎng)［1］。GramLich等［4］研究表明早期腸內(nèi)營養(yǎng)能減少感染并發(fā)癥、縮短住院時間及降低住院費用。James等［5］報道對于重癥卒中患者，早期EN在改善患者運動及認知功能方面尤為顯著。

本研究表明治療2周后EN組在血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白及肱三頭肌皮皺厚度（TSF）等營養(yǎng)指標方面比PN組高（P＜0.05），EN組兩周治療前后營養(yǎng)指標沒有明顯下降（P＞0.05）。而腸外營養(yǎng)組（PN組）兩周治療后營養(yǎng)指標除了上臂肌圍沒有明顯下降外，其他營養(yǎng)指標都有明顯下降（P＜0.05），其原因可能是腸外營養(yǎng)雖補足熱量，但多以高糖和脂肪乳為主，蛋白質(zhì)補充嚴重不足，患者處于低蛋白血癥和高糖血癥的負氮平衡狀況，營養(yǎng)狀況無明顯改善。本研究還表明EN組在吸入性肺炎、肝功能損害、膿毒血癥等嚴重并發(fā)癥及1個月內(nèi)病情加重最終死亡較PN組低（P＜0.05），這符合腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點，也印證GramLich等研究。

綜合上述，急性重癥腦卒中患者在條件允許時應(yīng)盡早（進入ICU 24～48h內(nèi)）開始腸內(nèi)營養(yǎng)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)可明顯改善患者的營養(yǎng)狀況，降低嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者預(yù)后。

［1］中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案）［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2006，18（10）：582-590.

［2］MARTINO R，F(xiàn)OLEY N，BHOGAL S，et a1.Dysphagia after stroke：incidence，diagnosis，and pulmonary complications［J］.Stroke，2005，3（6）：2756.

［3］ARTINIAN V，KRAYEM H，DIGIOVINE B.Effects of early enteral feeding on the outcome of critically ill meehanieally ventilated medical patients［J］.Chest，2006.129：960-967.

［4］GRAMLICH L，KICHIAN K，PINILLA J，et a1.Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients A systematic review of the literature［J］.Nutrition，2004，20（6）：843.

［5］JAMES R，GINES D，MENLOVE A，et a1.Nutrition support（tube feeding）as a rehabilitation intervention［J］.Arch Phys Med Rehabil，2005，86（4）：582.