疫苗接種的安全性影響因素及合理使用

謝廣鐘

（中國生物技術(shù)股份有限公司上海分公司，上海200052）

疫苗接種的安全性影響因素及合理使用

謝廣鐘

（中國生物技術(shù)股份有限公司上海分公司，上海200052）

隨著公眾預(yù)防保健意識的提高，預(yù)防接種問題開始受到關(guān)注。尤其是近幾年來，發(fā)生了一些“疫苗相關(guān)事件”,疫苗的安全性更受關(guān)注。本文就預(yù)防接種安全性影響因素、異常反應(yīng)的鑒別處理以及合理使用疫苗、防范疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)等方面作了詳細(xì)介紹。

預(yù)防接種；疫苗；疫苗相關(guān)事件；合理使用

隨著公眾預(yù)防保健意識的提高，越來越多的人開始關(guān)注預(yù)防接種、關(guān)注疫苗問題。尤其是近幾年來“疫苗相關(guān)事件”發(fā)生以后，疫苗的安全性更受關(guān)注。

疫苗在獲得注冊前要經(jīng)過嚴(yán)格的動物實驗和臨床研究，國家相繼出臺了《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》、《疫苗儲存和運輸管理規(guī)范》、《預(yù)防接種工作規(guī)范》等法規(guī)，保證了預(yù)防接種的安全性，所以，規(guī)范的疫苗接種是安全的。

但是，疫苗對于人體畢竟是異物，在誘導(dǎo)人體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生對特定疾病的保護(hù)力的同時，由于疫苗的生物學(xué)特性和個體差異，有少數(shù)接種者會發(fā)生不良反應(yīng)。雖然絕大多數(shù)可自愈或僅需一般處理，如紅腫、疼痛、硬結(jié)等局部癥狀，或有發(fā)熱、乏力等癥狀，但是也有極少數(shù)人可能出現(xiàn)異常反應(yīng)。異常反應(yīng)是指合格的疫苗在實施規(guī)范接種過程中或接種后造成受種者機體組織器官、功能損害。異常反應(yīng)的發(fā)生率極低，但病情相對較重，多需要臨床處置。為此，提高風(fēng)險防范意識，并通過合理使用以防范疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)的宣傳教育很有必要。

1 預(yù)防接種安全性的影響因素[1-2]

1.1 疫苗本身因素

1.1.1 疫苗毒株的生物學(xué)特性

1.1.1.1 滅活疫苗 毒力、毒性、菌體蛋白和代謝產(chǎn)物等的影響會引起各種不良反應(yīng)。如傷寒、流感和腦膜炎疫苗含內(nèi)毒素，可引起發(fā)熱、血壓下降、白細(xì)胞（WBC）增高；百日咳疫苗的內(nèi)毒素具有組胺致敏因子（HSF）、促淋巴細(xì)胞增多因子（LPF）、不耐熱毒素（HLT）和胰島素激活蛋白（IAP）等，可導(dǎo)致過敏、低血糖，且可引起神經(jīng)系統(tǒng)合并癥。

1.1.1.2 減毒活疫苗 由于仍保持一定的殘余毒力，接種后常引起人工輕度感染。例如麻疹疫苗，5%～10%可有發(fā)熱和輕型皮疹；風(fēng)疹疫苗，偶見致畸、關(guān)節(jié)炎、胎兒先天性風(fēng)疹綜合征（CRS）；流感全病毒疫苗，可有發(fā)熱和輕度類似流感癥狀；腮腺炎疫苗，可見腮腺炎樣癥狀、腦膜炎（Urabe株）；卡介苗（BCG），可見淋巴結(jié)炎。

1.1.2 疫苗純度與均勻度

1.1.2.1 純度 早期的抗血清、類毒素含有較多的非特異性蛋白抗原成分反應(yīng)較多，改為純化精制品后，反應(yīng)大為減少和減輕（特別是過敏反應(yīng)）。無細(xì)胞百日咳、乙肝基因工程、傷寒Vi多糖、流腦A或A+C多糖、鉤體外膜、Hib莢膜多糖（PRP）、肺炎23莢膜多糖等抗原都是提純疫苗。純制抗毒素和原制抗毒素安全性比較見表1。

表1 純制抗毒素和原制抗毒素安全性比較

1.1.2.2 均勻度 有些疫苗在生產(chǎn)上由于操作不當(dāng)，可能影響制品的均勻度。在生產(chǎn)BCG過程中，如果菌團不均勻，含菌數(shù)多少不一，接種后的局部反應(yīng)、淋巴結(jié)腫大或化膿比例增大。

1.1.3 疫苗生產(chǎn)工藝

1.1.3.1 腦組織疫苗 （堿性蛋白） 過去用羊腦組織培養(yǎng)的山浦狂犬病疫苗，可引起變態(tài)反應(yīng)性腦脊髓炎等嚴(yán)重反應(yīng)，我國早已停產(chǎn)。目前使用的地鼠腎細(xì)胞狂犬病提純疫苗、Vero細(xì)胞狂犬病提純疫苗、雞胚細(xì)胞狂犬病提純疫苗，神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)極為罕見。

1.1.3.2 培養(yǎng)液中含有小牛血清、營養(yǎng)素、動物蛋白、抗生素等 例如雞胚培養(yǎng)的疫苗，麻疹、腮腺炎和流感等疫苗，應(yīng)注意卵蛋白含量；組織培養(yǎng)疫苗應(yīng)注意小牛血清、細(xì)胞碎片；另外，應(yīng)該注意用于控制污染而添加的新霉素、青霉素（我國現(xiàn)不用）、慶大霉素、卡那霉素、紅霉素等的含量。

1.1.3.3 血液原料的潛在危險 如白蛋白。

1.1.4 疫苗附加物

1.1.4.1 防腐劑 例如硫柳汞可引起遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，高劑量有神經(jīng)毒性，現(xiàn)疫苗中已少用或不用。

1.1.4.2 穩(wěn)定劑 明膠，由動物膠原水解得到，來源于牛、豬等動物的皮、骨、腱與韌帶中的膠原，可分為牛源明膠和豬源明膠兩種。明膠致敏情況見表2。其他，如山梨醇、牛奶、糖等穩(wěn)定劑。

表2 明膠致敏的發(fā)生率（日本1994-1996年）

1.1.4.3 佐劑 （吸附劑） 氫氧化鋁：也可增加人體IgE抗體的產(chǎn)生，局部注射后可有輕微疼痛和觸痛。濃度高或未搖勻，可刺激結(jié)締組織增生。含量規(guī)定不超過0.5mg/人次。其他佐劑：油包水佐劑（弗氏不完全佐劑、花生油）、親脂性化合物（皂素）、脂質(zhì)體（膽固醇 +磷脂）、細(xì)菌（結(jié)核菌、百日咳菌）、包壁酰二肽（MDP）（結(jié)桿菌活性成分）少用或不用。

1.1.4.4 懸浮劑 水、鹽。

1.1.4.5 殺菌劑 甲醛、β-丙內(nèi)酯。

1.1.4.6 其他 培養(yǎng)基中殘留蛋白、抗生素等。

1.1.5 疫苗污染外源性因子

1.1.5.1 疫苗生產(chǎn)所用的生物原料，可能帶有野病毒株、支原體和其他潛在的致病因子等。例如脊髓灰質(zhì)炎（以下簡稱脊灰）病毒采用猴腎細(xì)胞培養(yǎng)，而猴病毒大都作為潛在因子存在于猴體；動物血清可能含有噬菌體，可侵噬細(xì)菌產(chǎn)生毒素，還可能導(dǎo)致人體細(xì)胞的改變。

1.1.5.2 控制動物細(xì)胞污染外源因子（潛在病毒）的質(zhì)控要求：用無特定病原體（SPF級）雞（鴨）胚細(xì)胞制備疫苗（如麻疹疫苗、狂犬病疫苗）；豬明膠取代牛明膠（瘋牛病疫苗）；殘留小牛血清不得超過50ng/劑；動物血清噬菌體含量不能超過20 PFU/m L。

1.1.6 疫苗制造中的差錯

1.1.6.1 滅活不完全 接種到人體引起嚴(yán)重的事故。例如狂犬病活病毒接種事故、中國布氏菌疫苗減毒不全接種事故和美國脊灰疫苗滅活不全接種事故等。

1.1.6.2 毒性逆轉(zhuǎn) 某些類毒素制劑在溫度過高情況下，存在微量毒性逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象。

1.1.6.3 毒力返祖 活疫苗理論上存在毒力返祖現(xiàn)象。

1.1.6.4 污染雜菌和致病菌。

1.1.7 對聯(lián)合和分開注射的局部反應(yīng) 由于沒有明確的理論或方法可以將聯(lián)合疫苗所包含的疫苗分別的反應(yīng)原性相加，通常將聯(lián)合疫苗X+Y+ Z與其中反應(yīng)較強的1種疫苗如X作比較。

1.2 疫苗使用因素

1.2.1 接種對象選擇不當(dāng) 應(yīng)嚴(yán)格按照我國現(xiàn)行免疫程序規(guī)定的接種對象進(jìn)行接種。

1.2.1.1 成人或較大年齡兒童不注射兒童型白喉類疫苗，除非錫克試驗證明無白喉免疫力；或注射低濃度的成人白喉類疫苗，否則可能發(fā)生較重反應(yīng)。1.2.1.2百日咳疫苗僅6歲以下兒童接種，以防發(fā)生異常反應(yīng)。

1.2.1.3 我國規(guī)定的特殊地區(qū)、特殊對象接種的疫苗（炭疽疫苗、出血熱疫苗、鉤端螺旋體疫苗），只給規(guī)定的人群接種，一般不給其他人群接種。

1.2.1.4 年老體弱或重度衰弱的人，一般不主張接種各種疫苗，否則易發(fā)生暈厥，或因接種引起其他原有疾病發(fā)生。肺炎疫苗、流感疫苗等例外。

1.2.2 疫苗準(zhǔn)備不當(dāng) 疫苗未充分搖勻，引起嚴(yán)重局部反應(yīng)、無菌膿腫、BCG淋巴結(jié)炎；疫苗溶解用錯稀釋液，引起局部反應(yīng)；誤用藥物代替疫苗或稀釋液，引起局部反應(yīng)和藥物作用（如肌肉松弛劑、胰島素、氨溶液、退熱劑等）。

1.2.3 接種部位不當(dāng) BCG皮下注射錯作皮內(nèi)注射，引起不良反應(yīng)如嚴(yán)重局部反應(yīng)如膿瘍；類毒素疫苗（如百白破疫苗（DTP），白喉、破傷風(fēng)二聯(lián)疫苗（DT），破傷風(fēng)-減量白喉混合疫苗（Td））注射太淺，引起局部反應(yīng)或注射部位膿腫；臀部部位錯誤，引起不良反應(yīng)有創(chuàng)傷性麻痹，如坐骨神經(jīng)損傷。

1.2.4 劑量次數(shù)差錯 BCG劑量增大會引起嚴(yán)重局部反應(yīng)或膿瘍；A群流腦多糖疫苗劑量增大引起發(fā)熱人數(shù)增多、強度增大；成人不能接種兒童型劑量的DT，接種劑量需減少，否則發(fā)熱及局部反應(yīng)增強增多；疫苗接種次數(shù)過多會引起不良反應(yīng)，有些疫苗隨著次數(shù)增加，發(fā)熱和局部反應(yīng)而漸增。

1.2.5 非無菌注射 一次性注射器或針頭再次使用，注射器或針頭消毒不當(dāng)，疫苗或稀釋液被污染，溶解后疫苗時間過久或下次再用，會引起感染，如注射部位局部化膿、膿腫、蜂窩組織炎、全身性感染、膿毒病、中毒性休克綜合征、血液傳播性病毒的傳播（乙肝病毒、丙肝病毒、人類免疫缺陷病毒）等。

1.2.6 儲運不當(dāng) 疫苗運輸/貯運不當(dāng)，可引起嚴(yán)重后果：疫苗凍結(jié)引起的局部反應(yīng)增多；溫度過高疫苗效果差且加重反應(yīng)。

1.2.7 禁忌證掌握不嚴(yán) 機體某些反應(yīng)性不正?；蛱幱谀撤N病理或生理狀態(tài)，接種疫苗后可能對機體帶來某些損害，甚至引起嚴(yán)重的異常反應(yīng)。

1.2.7.1 違反任何禁忌證都有發(fā)生不良反應(yīng)的危險，發(fā)生概率及反應(yīng)嚴(yán)重程度隨疫苗種類、禁忌證的性質(zhì)而異。

1.2.7.2 違反特殊的禁忌證比違反一般禁忌證危險要大。

1.2.7.3 禁忌證可能沒有明顯的體征表現(xiàn)，特別是處于某些傳染病的潛伏期或前驅(qū)期的病人，以及有過敏史者往往不易發(fā)現(xiàn)。判斷禁忌證必須仔細(xì)詢問病史和以往的健康狀況。

1.3 個體因素

1.3.1 健康狀況 重度營養(yǎng)不良、經(jīng)常低熱、消耗性疾病恢復(fù)期的個體會加重反應(yīng)；體質(zhì)過度衰弱、疲勞等易引起暈厥；體弱兒童接種BCG易導(dǎo)致局部淋巴結(jié)腫大或破潰；消化功能差的兒童（如胃腸道癥狀、嚴(yán)重先天性畸形、嚴(yán)重佝僂?。┛诜够乙呙鐣又胤磻?yīng)。

1.3.2 發(fā)生過敏反應(yīng)的原因

1.3.2.1 疫苗及疫苗中的附加物 細(xì)胞生長因子（小牛血清、雞胚細(xì)胞疫苗）；細(xì)胞殘留碎片（原代細(xì)胞、傳代細(xì)胞）；培養(yǎng)基異種蛋白；其他如抗生素、石碳酸、硫柳汞等防腐劑，氫氧化鋁等吸附劑，疫苗穩(wěn)定劑，明膠（抗明膠IgE抗體）等。

1.3.2.2 機體過敏性體質(zhì) 清除、阻止抗原能力低下（IgA缺陷，易發(fā)生免疫復(fù)合物?。豢贵w生成過度（IgE高，多倍至數(shù)十倍）；免疫缺陷（IgA、補體缺乏，Ts細(xì)胞功能減退）；生理效應(yīng)改變（膽堿酯酶少，血清固定組胺能力低，病毒抗原使組胺釋放增高）。

1.3.3 免疫功能不全 原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷者、免疫功能衰退者，在接種活疫苗后易發(fā)生異常反應(yīng)。通常為輕度局部感染，如BCG；與病毒血癥有關(guān)的輕度全身性感染，如麻疹疫苗、水痘疫苗等；正常個體感染后常有發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大及其他輕度癥狀，呈自限性；原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷者，常引起嚴(yán)重或持續(xù)感染，甚而致死。

1.3.4 精神因素 非抗原抗體機制所致，如群體性癔癥等。臨床上只有精神或神經(jīng)系統(tǒng)方面的癥狀，檢查不出任何器質(zhì)性病變；與精神因素和身體素質(zhì)有很大關(guān)系，不僅預(yù)防接種可以引起，而且其他任何一種因素對精神上造成刺激均可引起，如服藥、輸血、計劃生育手術(shù)等均有發(fā)生；通常發(fā)生在7歲以上兒童，以少年、青年居多，成人亦有發(fā)生；幼兒的反應(yīng)不同，往往發(fā)生焦慮性嘔吐、屏氣，導(dǎo)致短時間神志喪失，有時尖叫或跑開。

1.4 其他因素

1.4.1 接種時間 可能影響接種后的反應(yīng)，但不是絕對的因素。

1.4.2 接種季節(jié) 大多數(shù)疫苗可以常年接種，有些疫苗需避開相應(yīng)疾病的流行季節(jié)，如乙腦疫苗在夏秋季不主張接種。

1.4.3 藥物影響 免疫抑制藥物影響疫苗效果，活疫苗不能接種。

1.4.4 劇烈運動、重勞動 會加重反應(yīng)。

1.4.5 飲酒 接種狂犬疫苗，飲酒會加重反應(yīng)。

2 疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)的鑒別與處理[2-7]

2.1 熱性驚厥

2.1.1 臨床表現(xiàn)

①先發(fā)熱，后驚厥，體溫在38℃以上，驚厥多在發(fā)熱開始12 h之內(nèi)、體溫驟升之時。

②發(fā)作突然，時間短暫，肌肉陣發(fā)痙攣，四肢抽動，兩眼上翻，牙關(guān)緊閉，口吐白沫。

③呼吸不規(guī)則或暫停，面部與口唇發(fā)紺，伴有短暫的意識喪失、大小便失禁。

④多數(shù)只發(fā)生1次，發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，很少有超過20m in者。個別兒童表現(xiàn)為多次短暫驚厥。

⑤無中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，預(yù)后良好。鑒別診斷見表3。

表3 驚厥與癲癇的鑒別

2.1.2 治療

①保持呼吸道通暢，用紗布纏裹壓舌板使口張開，以防咬傷舌頭。

②必要時供氧。

③止痙，如苯巴比妥鈉每次5～8mg/kg肌內(nèi)注射，也可用10%水合氯醛，每歲每次1m L，灌腸。緊急情況可針刺人中。

④退熱：物理降溫和藥物治療。

2.2 無菌性膿腫

2.2.1 臨床表現(xiàn) 注射局部紅暈，形成硬結(jié)；局部腫脹、疼痛；輕者針眼處流膿；重者形成潰瘍：未破潰前有波動感；輕者自行吸收，重者破潰排膿，有時深部潰爛形成膿腔，長期不愈。

2.2.2 處置原則 干熱敷，促進(jìn)膿腫吸收；膿腫未破潰：抽膿，不宜切開排膿；膿腫破潰或空腔：切開排膿，擴創(chuàng)剔除壞死組織，加壓包扎；預(yù)防和控制繼發(fā)感染；沖洗傷口，引流通暢；繼發(fā)感染，用抗生素治療。

2.3 過敏反應(yīng)

2.3.1 臨床類型 ①過敏性皮疹：蕁麻疹、大皰型多形紅斑、麻疹/猩紅熱樣皮疹；②過敏性休克；③過敏性紫癜；④血小板減少性紫癜；⑤阿瑟氏反應(yīng)；⑥血管性水腫。

2.3.2 處置原則 停用可疑、相似疫苗；多喝水或輸液，促進(jìn)致敏物質(zhì)排出；抗過敏藥或解毒藥；激素、類固醇等藥物；過敏性休克需用1∶1 000腎上腺素治療；紫癜用止血藥；預(yù)防和控制繼發(fā)感染；支持療法。

2.3.3 過敏性皮疹臨床表現(xiàn)

2.3.3.1 蕁麻疹臨床表現(xiàn) 接種后數(shù)小時至數(shù)天發(fā)生；皮膚瘙癢、水腫性紅斑、風(fēng)疹團；皮疹大小不等，色淡紅或深紅，周圍蒼白色，壓之褪色，邊緣不整齊；反復(fù)或成批出現(xiàn)，此起彼伏，速起速退，不留痕跡；重者融合成片，奇癢。

2.3.3.2 麻疹/猩紅熱樣皮疹臨床表現(xiàn) 接種后3～ 7 d發(fā)生；斑丘疹，隆起皮膚表面，色鮮紅或暗紅；耳后、面部、四肢或軀干；多少不均，散在或融合成片。

2.3.3.3 大皰型多形紅斑臨床表現(xiàn) 接種后6～8 h或24 h內(nèi)發(fā)生；注射局部及附近皮膚1至數(shù)個丘疹；伴發(fā)熱或同側(cè)淋巴結(jié)腫大；3～5 d后疹處出現(xiàn)水皰；皰液淡黃、清晰。

2.3.4 過敏性休克臨床表現(xiàn)和發(fā)病機理

2.3.4.1 臨床表現(xiàn) 接種后數(shù)分鐘至30 m in（個別1 h）發(fā)生；全身發(fā)癢、局部或全身皮膚紅疹或蕁麻疹、水腫；胸悶、氣急、面色蒼白和呼吸困難；喉頭水腫、支氣管平滑肌痙攣；四肢發(fā)冷、脈搏細(xì)弱、血壓下降、昏迷；救治不當(dāng)，可致死亡。

2.3.4.2 發(fā)病機理 Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)；過敏體質(zhì)兒童；含有微量雞胚細(xì)胞、小牛血清等致敏原的疫苗；周圍循環(huán)衰竭癥侯群；嚴(yán)重者腦節(jié)律性障礙致休克。

2.3.5 血管性水腫臨床表現(xiàn) ①接種不久或最遲1～2 d內(nèi)發(fā)生；②急性局限性水腫：無痛性腫脹；皮膚緊張發(fā)亮、瘙癢、灼熱；境界不明顯，淡紅色或較蒼白，質(zhì)地軟；不可凹陷性水腫；逐漸擴大，可至整個上肢；③眼瞼、口唇、包皮、肢端等部位也常發(fā)生；④常伴蕁麻疹；⑤出現(xiàn)急、消退快；⑥不留永久損害，不留痕跡。

2.3.6 過敏性紫癜臨床表現(xiàn)及鑒別診斷

2.3.6.1 臨床表現(xiàn) ①接種疫苗1～7 d內(nèi)發(fā)生；②起病急，接種部位紫癜病理改變；③皮膚紫癜、消化道癥狀、關(guān)節(jié)炎及腎臟損害；④皮膚紫癜特點：下肢、臀部多見；對稱分布、分批出現(xiàn)；初為紅色斑疹或蕁麻疹樣丘疹，大小不等，壓之褪色；數(shù)小時為深紫色紅斑，中心點狀出血或融成片狀，稍凸出皮膚，壓不褪色，或有出血性皰疹；1～4周自然消退，部分?jǐn)?shù)天內(nèi)甚至數(shù)年內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)；可伴頭面部、手足皮膚血管性水腫；

2.3.6.2 鑒別診斷 見表4。

表4 過敏性紫癜和血小板減少性紫癜的鑒別

2.4 脊灰疫苗相關(guān)病例（VAPP）

2.4.1 服苗病例臨床表現(xiàn) 服用活疫苗（多見于首劑服苗）后4～35 d內(nèi)發(fā)熱，6～40 d出現(xiàn)急性馳緩性麻痹（AFP），無明顯感覺喪失，臨床診斷符合脊灰；麻痹后未再服用脊灰活疫苗，糞便標(biāo)本只分離到脊灰疫苗株病毒；脊灰IgM抗體陽性，或中和抗體IgG有4倍增高并與分離的疫苗病毒型別一致；60 d隨訪有后遺癥。

2.4.2 服苗接觸者病例臨床表現(xiàn) 與服脊灰活疫苗者在服苗后35 d內(nèi)有密切接觸史，接觸后6～60 d出現(xiàn)AFP，符合脊灰的臨床診斷；麻痹后未再服脊灰活疫苗，糞便中只分離到脊灰疫苗株病毒；脊灰IgM抗體陽性，或中和抗體IgG有4倍增高并與分離的疫苗病毒型別一致；60 d隨訪有后遺癥。

2.5 BCG淋巴結(jié)炎

2.5.1 臨床表現(xiàn) 接種后2～6個月發(fā)生；接種部位同側(cè)或腋下；同側(cè)局部淋巴結(jié)腫大超過1 cm或發(fā)生膿瘍破潰；淋巴結(jié)可一個或數(shù)個腫大；抗酸桿菌陽性，BCG株；淋巴結(jié)組織病理檢查呈結(jié)核病變。2.5.2治療 ①淋巴結(jié)腫大：口服異煙肼或加用利福平；用異煙肼粉末或加利福平涂敷；大齡兒童可用異煙肼局部封閉。②膿瘍破潰趨勢：及早切開，對氨基水楊酸油膏紗條或利福平紗條引流；膿瘍自發(fā)破潰，用對氨基水楊酸軟膏或利福平粉劑涂敷。

2.6 偶合癥

2.6.1 常見偶合癥 急性傳染病，內(nèi)科疾病，神經(jīng)精神疾病，嬰兒窒息或猝死，維生素K缺乏癥引起出血，類中毒反應(yīng)。

2.6.2 鑒別與處置 接種滅活疫苗，不可能引起相應(yīng)疾??；接種活疫苗，需結(jié)合臨床資料、病原學(xué)及其它檢查進(jìn)行診斷；原因不明或多因素，由調(diào)查診斷專家組進(jìn)行診斷；明確偶合癥診斷后，及時治療并向受種者耐心解釋。

2.7 嬰兒猝死綜合征（SIDS）

2.7.1 病因 病毒感染；呼吸系統(tǒng)病變致呼吸驅(qū)動力下降導(dǎo)致肺泡換氣不足缺氧；呼吸道阻塞，肺表面活性物質(zhì)消耗肺泡萎縮，換氣障礙；心血管系統(tǒng)病變；胃食道返流；輔酶A脫氧酶缺乏，脂肪代謝異常；家族遺傳因素；免疫缺陷；與腦細(xì)胞受損或腦缺損有關(guān)；其它：如母親服食鴉片、吸煙、分娩時產(chǎn)程短、有窒息或羊水污染及宮內(nèi)感染等。

2.7.2 臨床特點 多見于1月齡至1歲的嬰兒，尤以2～ 4月齡常見，其中90%死于6月齡前，男性稍多；一年四季均可發(fā)生，多見于春、秋末和冬初；人工喂養(yǎng)兒多于母乳喂養(yǎng)兒，早產(chǎn)兒多于足月產(chǎn)兒，尤其出生體重＜1 900 g者；病前多有輕度上呼吸道感染，或輕度發(fā)育異常；高熱持續(xù)不退，皮膚青紫，大汗淋漓，呼吸不暢；循環(huán)衰竭、脫水、神經(jīng)系統(tǒng)障礙；在睡眠中突然死亡，有的病例有呼吸暫停、心動過緩，缺氧等。

2.8 維生素K缺乏癥

2.8.1 發(fā)病機理 維生素K激活體內(nèi)凝血因子；維生素K缺乏，凝血障礙、人體出血，顱內(nèi)出血最嚴(yán)重，甚至死亡；體內(nèi)凝血酶原降低 30%時有出血傾向，減少至20%自發(fā)性出血。

2.8.2 臨床特點 突然發(fā)病，煩躁不安、異常吵鬧，特殊尖叫；多有嗜睡、昏迷、嘔吐、全身抽搐；顱內(nèi)出血、肌內(nèi)注射部位出血不止；可伴皮膚瘀斑、鼻出血、消化道出血、肺出血；晚發(fā)性維生素K缺乏：2周 ～ 3月齡，1月齡母乳喂養(yǎng)兒多；發(fā)病率4/萬 ～10/萬活產(chǎn)兒；農(nóng)村多發(fā)，顱內(nèi)出血常見。

2.8.3 預(yù)防措施 新生兒出生后l h開始，每次口服維生素K 2 mg，共10次，每次間隔10 d，或注射維生素K制劑；給乳母每次口服10 mg維生素K，共10次，每次間隔10 d；孕婦多食用富含維生素K的食物；必要時妊娠34周后口服維生素K1，每日20 mg，每天1次，至分娩；乳母未使用維生素K者，建議檢測有無維生素K缺乏；如缺乏，及時補充。

3 合理使用，防范疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)

3.1 正確掌握禁忌證和慎用證

個體在某種狀態(tài)下接種疫苗后會極大增加發(fā)生嚴(yán)重異常反應(yīng)的機會，它是以個體狀態(tài)為前提，而不以疫苗本身所決定，屬禁忌證；慎用證與禁忌證相近，它可能會增加嚴(yán)重反應(yīng)的機會，或影響免疫效果（輸血、被動免疫），一般建議推遲接種，或免疫利益超過異常反應(yīng)風(fēng)險時，可以考慮接種疫苗。

3.1.1 禁忌證和慎用證

①2個絕對禁忌證：對疫苗嚴(yán)重過敏；DPT接種7 d內(nèi)發(fā)生腦病。

②2個暫時禁忌證：懷孕婦女；免疫抑制或免疫缺陷。

③2個暫時慎用證：中重度急性疾病（所有疫苗）；近期接受過輸血或被動免疫（或接種活疫苗）。

④4個含百日咳制劑的慎用證：體溫超過40.5℃；低張力-低應(yīng)答（HHE）；無法撫慰的持續(xù)尖叫；接種疫苗后3 d突然發(fā)病。

⑤急性疾病禁忌證和慎用證：發(fā)熱，伴有急性癥狀，暫緩接種；急性傳染病前驅(qū)期（包括可判斷的潛伏期）、發(fā)病期及恢復(fù)期（病后1月內(nèi)）；嚴(yán)重的慢性作發(fā)作期；1周內(nèi)嚴(yán)重腹瀉病人暫緩服用OPV。

⑥重癥慢性疾病禁忌證和慎用證：活動性肺結(jié)核，活動性風(fēng)濕病；心臟代償功能不全；急性肝腎疾患，嚴(yán)重高血壓和糖尿??；嚴(yán)重的先天性房室不全和卵圓孔未閉，并伴相應(yīng)癥狀和體征；血液系統(tǒng)疾患，如血友病，凝血因子疾患；嚴(yán)重的化膿性皮膚病和濕疹不接種BCG；嚴(yán)重的營養(yǎng)不良、嚴(yán)重的佝僂病和先天性畸形，消化功能紊亂障礙者。

3.1.2 過敏體質(zhì)

①有過敏史和過敏性疾患的人，屬含有該過敏原的疫苗一般不予接種。

②對多種藥品、食品、疫苗等同時發(fā)生1次或多次過敏反應(yīng)。

③對疫苗或其成分過敏者不予接種。

④對雞蛋或其產(chǎn)品有過敏反應(yīng)不接種流感疫苗、黃熱病疫苗。

⑤對特定抗生素有過敏史者，對含有該抗生素的疫苗屬禁忌證。

⑥用雞胚纖維細(xì)胞培養(yǎng)的疫苗，如麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹疫苗等對雞蛋過敏者不屬禁忌證。

3.1.3 免疫缺陷

①原則上免疫缺陷者不接種活疫苗 （單純B細(xì)胞缺陷可接種水痘疫苗，須慎重）。②白血病、淋巴瘤、惡性腫瘤病人不接種活疫苗。③應(yīng)用免疫抑制劑者至少3個月不接種活疫苗（局部吸入例外）。

④免疫缺陷或有家族史的人不接種OPV，可用注射用脊灰減毒活疫苗（IPV）代替。

⑤化療停止至少3個月可考慮接種活疫苗。

3.1.4 懷孕、哺乳期

①潛在的致畸及誘發(fā)流產(chǎn)或早產(chǎn)是眾所周知的安全性考慮。

②滅活疫苗可用于有預(yù)防接種指征的孕婦。

③通常不推薦使用活病毒疫苗 （特別是風(fēng)疹疫苗，其危險性1.2%～1.6%）。

④注意與疫苗無關(guān)的先天缺陷被錯誤歸因于疫苗。

⑤新疫苗可能有未知的作用（小心使用）。

⑥年輕婦女可能未意識到或透露已懷孕 （注射前應(yīng)詢問篩查）。

3.1.5 神經(jīng)系統(tǒng)疾患

①腦炎/腦病、癲癇、驚厥等嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾患不接種含百日咳抗原的制劑、乙腦和流腦疫苗。

②有產(chǎn)科外傷性神經(jīng)或精神后遺癥至少在1年后特殊保護(hù)措施下（抗痙攣藥物）接種有關(guān)疫苗（仍需慎用）。

③接種疫苗后發(fā)生虛脫/休克，腦炎/腦病，不再接種以后劑次的同種疫苗。

3.1.6 癲癇患者

3.1.6.1 總的原則 不接種乙腦、流腦和DTP等疫苗。

3.1.6.2 有疫情或高危人群，在下列情況下可慎用：①可考慮接種：3～4年以上無發(fā)作；2年以上腦電圖正常；無中重度腦功能障礙。②1年以上不發(fā)作，無嚴(yán)重腦功能障礙，考慮接種DT、Td、脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗（OPV）、BCG、風(fēng)疹、腮腺炎疫苗；③有一定危險性或偶合其它疾病時，需在藥物保護(hù)下，接種流感、乙肝、麻疹疫苗或DPT。

3.2 預(yù)防接種告知

除規(guī)范、科學(xué)地對兒童實施預(yù)防接種外，更要做好預(yù)防接種前的宣傳，讓兒童家長或監(jiān)護(hù)人了解預(yù)防接種的意義及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等。加強接種人員的自我保護(hù)意識，減少糾紛，規(guī)避風(fēng)險?！案婕议L書”中的重點項目，如：過敏史、家族史、遺傳史等需要仔細(xì)認(rèn)真地逐項填寫。對兒童預(yù)防接種后可能出現(xiàn)的一些不良反應(yīng)要宣傳解釋，接種人員和兒童家長或監(jiān)護(hù)人共同承擔(dān)接種疫苗可能出現(xiàn)的風(fēng)險（表5）。

表5 推薦預(yù)防接種前詢問幾個有關(guān)健康的問題

4 預(yù)防接種異常反應(yīng)的報告與處理[7]

疾病預(yù)防控制機構(gòu)和接種單位及其醫(yī)療衛(wèi)生人員發(fā)現(xiàn)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)或者接到相關(guān)報告的，應(yīng)當(dāng)依照《預(yù)防接種工作規(guī)范》及時處理，并立即報告所在地的縣級人民政府衛(wèi)生主管部門、藥品監(jiān)督管理部門。接到報告的衛(wèi)生主管部門、藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)立即組織調(diào)查處理。

預(yù)防接種異常反應(yīng)的鑒定參照《預(yù)防接種異常反應(yīng)鑒定辦法》、《醫(yī)療事故處理條例》等執(zhí)行，具體辦法由國務(wù)院衛(wèi)生主管部門會同國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門制定。

因預(yù)防接種異常反應(yīng)造成受種者死亡、嚴(yán)重殘疾或者器官組織損傷的，應(yīng)當(dāng)給予一次性補償。因接種第一類疫苗引起預(yù)防接種異常反應(yīng)需要對受種者予以補償?shù)?，補償費用由省、自治區(qū)、直轄市人民政府財政部門在預(yù)防接種工作經(jīng)費中安排。因接種第二類疫苗引起預(yù)防接種異常反應(yīng)需要對受種者予以補償?shù)?，補償費用由相關(guān)的疫苗生產(chǎn)企業(yè)承擔(dān)。

預(yù)防接種異常反應(yīng)具體補償辦法及標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府制定。

因疫苗質(zhì)量不合格給受種者造成損害的，依照藥品管理法的有關(guān)規(guī)定處理；因接種單位違反預(yù)防接種工作規(guī)范、免疫程序、疫苗使用指導(dǎo)原則、接種方案給受種者造成損害的，依照《醫(yī)療事故處理條例》的有關(guān)規(guī)定處理。

[1] 張延齡，張輝.疫苗學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2006：125-130.

[2] 謝廣中，刁連東，王樹巧，等.預(yù)防接種的反應(yīng)和處理[M].3版.上海：上?？萍汲霭嫔?，2009：41-58，85-173，209-262.

[3]WHO/WPRO.Immunization safety surveillance:Guidelines forManagers of immunization programmes on Reporting and Investigating Adverse Events Following immunization[R/OL].[2012-04-10]. http：//www.who.int/immunization_safety/publications/aefi/en/AEFI_WPRO.pdf.

[4] WHO.Monitoring of Adverse Events Follow ing Immunization in the Expanded Programme on Immunization[R].1990:7-8.

[5] WHO.免疫接種安全性監(jiān)測[M].史久華，徐冰，譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：5-34.

[6] 美國疾病預(yù)防控制中心.疫苗可預(yù)防疾病的流行病學(xué)和預(yù)防[M].9版.潘會明，張險峰等，譯.武漢：武漢出版社，2006：4-14.

[7]衛(wèi)生部.預(yù)防接種工作規(guī)范[S].衛(wèi)疾控發(fā)﹝2005﹞373號.2005-10-13.

Influencing Factors of Vaccination Safety and Proper Use of Vaccines

XieGuangzhong（ShanghaiCompany of ChinaNational Biotech Group，Shanghai200052，China）

With the increasing public consciousness for prevention and health care，there are more concerns to the vaccination for prevention.Especially in recent years，more attention has been paid to vaccine safety due to the vaccine related events.This paper introduced in detail the influence factors of vaccination safety，the identification and handling of abnormal reactions，and the properuse of vaccines so as to avoid the suspected adverse reactions follow ing vaccination.

Vaccination；Vaccine；Vaccine Related Events；ProperUse

10.3969/j.issn.1672-5433.2012.09.007

2012-05-04）

謝廣鐘，男，高級工程師。研究方向：生物制品流行病學(xué)研究。E-mail：xieguangzhong@126.com