1 神經(jīng)系統(tǒng)常見病因

急性或亞急性起病造成神經(jīng)系統(tǒng)損害的病因包括外傷、血管病變、感染、中毒性疾病。

1.1 外傷 外傷造成的顱內(nèi)損傷。

1.2 血管病變 動脈粥樣硬化和高血壓病造成的急性腦血栓形成、腦出血。先天性血管畸形、動脈瘤等造成的蛛網(wǎng)膜下隙出血。

1.3 感染 病毒性腦炎、細(xì)菌性腦膜炎等。自身免疫病造成的神經(jīng)系統(tǒng)損害，如急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎。

1.4 中毒 一氧化碳、有機(jī)磷農(nóng)藥等中毒導(dǎo)致的神經(jīng)損害。中毒性疾病也可造成慢性神經(jīng)系統(tǒng)的損害，如鉛、砷等重金屬中毒造成的周圍神經(jīng)炎。

1.5 緩慢起病造成的神經(jīng)系統(tǒng)損害 腫瘤的顱內(nèi)和脊髓腫瘤、轉(zhuǎn)移癌；退行性變性，如老年性癡呆；遺傳代謝病，如遺傳性共濟(jì)失調(diào)等均可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損害。

2 運(yùn)動系統(tǒng)損害的定位和意義

2.1 上運(yùn)動神經(jīng)元損傷定位

2.1.1 大腦皮層損傷 特點(diǎn)是對單癱，即對側(cè)一側(cè)上、下肢或面部癱瘓。對側(cè)軀干相應(yīng)部位的局限性陣發(fā)性抽搐，按運(yùn)動皮質(zhì)代表區(qū)的排列次序進(jìn)行擴(kuò)散，始發(fā)位置常為口角、拇指及示指、蹲趾(杰克遜癲癇)。

2.1.2 內(nèi)囊損傷 “三偏征”，即對側(cè)偏癱（皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)核束損傷），對側(cè)偏盲（視輻射受損，雙眼病灶對側(cè)視野缺失），對側(cè)偏身感覺障礙（深淺感覺障礙，丘腦中央輻射受損）。

2.1.3 腦干損傷 “交叉癱”，即既有同側(cè)本平面的腦神經(jīng)的周圍神經(jīng)損傷，也有對側(cè)的軀體中樞癱。

2.1.4 椎體交叉損傷 神經(jīng)纖維的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，從這兒開始，纖維走行對側(cè)了，這也是大腦支配對側(cè)的原因所在。

2.1.5 脊髓損傷 同一平面上就是周圍癱瘓，損傷平面以下則為上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓，損傷平面以上的安然無恙。

①脊髓頸膨大以上病變，中樞性四肢癱瘓。

②頸膨大(C3～T1)病變，引起上肢周圍性癱瘓和下肢中樞性癱瘓。

③胸段脊髓病變，引起雙下肢中樞性癱瘓。④腰膨大(L4～S2)病變，可引起雙下肢周圍性癱瘓。⑤脊髓半側(cè)損害，病變側(cè)肢體的中樞性癱瘓及深感覺障礙及對側(cè)肢體的痛溫覺障礙(Brown-Sequard綜合征)。

中樞神經(jīng)損害性癱瘓定位診斷打油詩皮質(zhì)損傷多單癱；內(nèi)囊損傷為偏癱；腦干損傷交叉癱；上頸損傷四肢癱；上軟下硬頸膨大；胸髓損傷硬截癱；腰膨大處軟截癱；圓錐肢健性便難。

練習(xí)題

1.患者女，51歲，高血壓病病史5年，因與鄰居發(fā)生口角突然暈倒而入院。查體發(fā)現(xiàn)左側(cè)上下肢癱瘓，腱反射亢進(jìn)，左半身深淺感覺消失，雙眼左側(cè)半視野缺損，瞳孔對光反射存在，考慮病變部位最可能是A.左側(cè)中央前后回B.右側(cè)中央前后回C.左側(cè)內(nèi)囊D.右側(cè)內(nèi)囊E.腦干

答案：本題選D。

解析：患者表現(xiàn)為經(jīng)典的三偏征，即左側(cè)上下肢癱瘓，腱反射亢進(jìn)，左半身深淺感覺消失，雙眼左側(cè)半視野缺損，所以損傷部位為對側(cè)內(nèi)囊，故本題答案為D。

2.患者男，26歲，騎摩托車摔倒后，出現(xiàn)四肢肌張力增高、腱反射亢進(jìn)，最可能損傷部位是A.頸膨大B.腰膨大C.胸髓D.內(nèi)囊

E.頸膨大以上

答案：本題選E。

解析：本題考查的是脊髓損傷的定位。大家掌握一個原則就好：損傷平面以上安然無恙，損傷平面以下為上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓，也就是痙攣性癱瘓，損傷平面則為下運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓，即松弛性癱瘓。大家再了解一個知識點(diǎn)，脊髓有兩個膨大：頸膨大和腰膨大。頸膨大管上肢，腰膨大管下肢。該患者四肢肌張力增高、腱反射亢進(jìn)，說明四肢均為痙攣性癱瘓，根據(jù)脊髓損傷定位原則，答案選E。

3.對腦干損害有定位意義的體征是

A.病損對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲B.構(gòu)音不清，吞咽困難C.雙額側(cè)偏盲

D.病側(cè)腦神經(jīng)下運(yùn)動神經(jīng)元癱，對側(cè)肢體上運(yùn)動神經(jīng)元癱E.病側(cè)腦神經(jīng)下運(yùn)動神經(jīng)元癱，同側(cè)肢體上運(yùn)動神經(jīng)元癱答案：本題選D。

解析：腦干損傷既有同側(cè)本平面的腦神經(jīng)的周圍神經(jīng)損傷，也有對側(cè)的軀體中樞癱，即經(jīng)典的交叉癱。故答案為D。

2.2 下運(yùn)動神經(jīng)元損傷的定位 脊髓前角細(xì)胞損傷：引起相應(yīng)節(jié)段弛緩性癱瘓、肌肉萎縮、無感覺障礙，如脊髓灰質(zhì)炎。前根癱瘓：分布亦呈節(jié)段型，無感覺障礙。神經(jīng)叢損害：常引起一個肢體的多數(shù)周圍神經(jīng)的癱瘓和感覺障礙以及自主神經(jīng)功能障礙。周圍神經(jīng)：每支周圍神經(jīng)支配區(qū)癱瘓，可伴相應(yīng)區(qū)域感覺障礙；如橈神經(jīng)癱瘓，伸腕、伸指及拇伸肌癱瘓，手背拇指和第一、二掌骨間隙感覺缺失。

練習(xí)題

1.脊髓前角運(yùn)動細(xì)胞病變時(shí)，出現(xiàn)

A.相應(yīng)節(jié)段支配肌的中樞性癱瘓，無感覺障礙

B.周圍神經(jīng)支配區(qū)肌的周圍性癱瘓，無感覺障礙C.周圍神經(jīng)支配區(qū)肌的周圍性癱瘓，有感覺障礙D.相應(yīng)節(jié)段支配肌的周圍性癱瘓，無感覺障礙E.相應(yīng)節(jié)段支配肌的周圍性癱瘓，有感覺障礙答案：本題選B。

解析：脊髓前角運(yùn)動神經(jīng)元損害引起相應(yīng)節(jié)段弛緩性癱瘓，肌肉萎縮，無感覺障礙，故答案為B。

3 特發(fā)性面神經(jīng)麻痹——面神經(jīng)炎、Bell麻痹

在講此疾病之前，先給大家介紹學(xué)習(xí)臨床疾病的方法。對于臨床疾病大家不必去進(jìn)行過于深入的研究，我們主要掌握以下幾點(diǎn)。①病因：宏觀上，了解發(fā)病原因；②臨床表現(xiàn)：掌握某個病的特殊臨床表現(xiàn)，最好找出每個病的特色，在做病例題的時(shí)候信手拈來，特色的輔助檢查也很重要；③診斷與鑒別診斷：很重要的知識，在臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上掌握每種病的檢查方法，和與其相似疾病的鑒別關(guān)鍵點(diǎn)；④治療：一定要掌握特定用藥和特定治療方法。

下面我們看面神經(jīng)炎，也就是經(jīng)典的特發(fā)性面神經(jīng)麻痹。

3.1 臨床表現(xiàn) 大家看看圖就掌握了。

①任何年齡均可發(fā)病，男性略多。

②急性起病，數(shù)小時(shí)或l～3d內(nèi)達(dá)高峰。③病初可有麻痹側(cè)耳后或下頜角后疼痛。

④主要癥狀：急性起病的周圍性面癱表現(xiàn)，即病側(cè)鼻唇溝變淺、口角下垂、露齒時(shí)口角歪向健側(cè)、鼓氣或吹口哨時(shí)漏氣。患側(cè)表情肌癱，表現(xiàn)為病側(cè)額紋消失，不能皺額蹙眉，眼裂不能閉合或閉合不全。

3.2 治療

3.2.1 糖皮質(zhì)激素 急性期應(yīng)用。減輕水腫，改善局部循環(huán)?？伸o滴地塞米松或口服潑尼松。

3.2.2 抗病毒藥物 由帶狀皰疹引起者，口服阿昔洛韋(無環(huán)鳥苷)。

3.2.3 維生素B族藥物 維生素B1、B12肌內(nèi)注射，促進(jìn)髓鞘恢復(fù)。

3.2.4 理療 莖乳孔附近紅外線照射或超短波透熱療法。3.2.5 護(hù)理 眼裂不能閉合者，用眼罩、眼膏，或縫合眼裂以保護(hù)角膜。

練習(xí)題

1.下列癥狀不符合面神經(jīng)炎表現(xiàn)的是A.患側(cè)額紋消失

B.患側(cè)鼻唇溝變淺C.患側(cè)不能閉眼D.患側(cè)不能鼓腮E.常伴有偏癱

答案：本題選E。

解析：面神經(jīng)炎為周圍性面神經(jīng)麻痹表現(xiàn)，無肢體癱，故答案為E。

2.面神經(jīng)炎急性期首選治療為A.潑尼松靜脈滴注B.青霉素靜脈滴注

C.阿昔洛韋靜脈滴注

D.維生素B1、B12肌內(nèi)注射E.針灸

答案：本題選A。

解析：急性期應(yīng)選用糖皮質(zhì)激素，減輕水腫，改善局部循環(huán)，故答案為A。