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    24例急性腸系膜靜脈血栓階梯式診治的護(hù)理

    2017-03-15 15:43:26薛陽陽鮑書欣
    東南國防醫(yī)藥 2017年6期
    關(guān)鍵詞:階梯式腸系膜抗凝

    雍 雅,薛陽陽,鮑書欣

    24例急性腸系膜靜脈血栓階梯式診治的護(hù)理

    雍 雅,薛陽陽,鮑書欣

    目的總結(jié)急性腸系膜血栓(ASMVT)階梯式治療的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和護(hù)理要點(diǎn),為今后患者的護(hù)理提供依據(jù)。方法回顧分析2016年1-12月南京總醫(yī)院全軍普通外科研究所收治的24例接受階梯式治療的急性腸系膜靜脈血栓患者,對患者進(jìn)行針對性、個(gè)體化的護(hù)理措施,總結(jié)該治療模式中的護(hù)理經(jīng)驗(yàn),形成針對腸系膜靜脈血栓患者階梯式診治的護(hù)理配合模式。結(jié)果24例腸系膜靜脈血栓患者中,4例經(jīng)全身抗凝治療好轉(zhuǎn)出院,2例患者經(jīng)全抗凝后轉(zhuǎn)局部介入導(dǎo)管抗凝治療好轉(zhuǎn)院,17例患者經(jīng)壞死腸管手術(shù)切除加兩端造口或腹腔開放等損傷控制性手術(shù)治療好轉(zhuǎn)出院,1例患者主動(dòng)放棄治療出院。結(jié)論急性腸系膜上靜脈血栓患者在階梯式診治的過程中,通過責(zé)任護(hù)士的護(hù)理配合,縮短了住院周期,提高了患者滿意度。

    急性腸系膜靜脈血栓;階梯式診治;護(hù)理

    急性腸系膜靜脈血栓(acute superior mesenteric venous thrombosis,ASMVT)是一種少見的胃腸道缺血性疾病。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步,特別是血管增強(qiáng)CT,血管造影等檢查的不斷精進(jìn),該疾病的發(fā)病率不斷提高,使更多患者能夠獲得早期診斷。而ASMVT 治療模式及技術(shù)也不斷發(fā)展,最初以手術(shù)為唯一選擇,20世紀(jì)90年代抗凝治療則成為ASMVT治療的基石,后隨著介入技術(shù)快速發(fā)展,經(jīng)介入手段行局部抗凝、溶栓使血管再通和促進(jìn)側(cè)枝形成的非手術(shù)治療方法越來越成為ASMVT治療的核心。隨著血管腔內(nèi)治療技術(shù)和損傷控制性外科理念的臨床應(yīng)用,逐漸摸索出以腸系膜上靜脈直接導(dǎo)管抗凝、溶栓、機(jī)械取栓、血管成形和損傷控制手術(shù)等方法組成的ASMVT階梯式治療模式。

    本文回顧性分析我科2016年1-12月共收治的24例ASMVT患者,其診療方案依照我中心的ASMVT階梯式診治方案執(zhí)行,通過24例患者的治療及護(hù)理,總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn),形成一套護(hù)理配合模式為今后ASMVT患者的護(hù)理提供依據(jù)?,F(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1研究對象 選取我院2016年1月-12月收治的ASMVT患者24例,其中男18例,女6例,年齡28~86歲,平均年齡54歲。所有患者皆符合ASMVT的診斷標(biāo)準(zhǔn),均進(jìn)行階梯式診治。

    1.2護(hù)理

    1.2.1ASMVT腸道血供評(píng)估的護(hù)理 在ASMVT患者階梯式診治的過程中,評(píng)估患者腸道血供情況是治療的基石,也是ASMVT護(hù)理的第1階段。①注重觀察患者腹部體征:該疾病突出表現(xiàn)為腹痛,藥物難以控制,疾病早期表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛,無肌緊張,若發(fā)生腸壞死,則腹痛減輕,但多出現(xiàn)腹膜刺激征及休克癥狀,因此應(yīng)注重患者主訴,定時(shí)觀察腹部體征。運(yùn)用五指疼痛法,每2h對患者進(jìn)行疼痛評(píng)估,對于不同疼痛評(píng)分,給于對應(yīng)治療與護(hù)理,止痛效果良好。②做好血管增強(qiáng)CT檢查的相關(guān)護(hù)理配合:主動(dòng)詢問患者及家屬病史以及過敏史,確認(rèn)有無碘過敏;告知患者檢查存在的風(fēng)險(xiǎn)、健康宣教以及注意事項(xiàng),解除患者恐懼與焦慮;確認(rèn)患者是否在檢查知情同意書上簽字。③責(zé)任護(hù)士詳細(xì)與醫(yī)師溝通患者病情,了解患者是否有外出檢查的潛在危險(xiǎn),備好搶救器材與藥品,全程陪同患者。④責(zé)任護(hù)士與CT室護(hù)士進(jìn)行交接,交代患者有無過敏史,以及外周血管情況,從而提高穿刺成功率,必要時(shí)協(xié)助CT室護(hù)士進(jìn)行穿刺。⑤檢查結(jié)束后,觀察患者有無不良反應(yīng),以及穿刺點(diǎn)周圍皮膚,待妥善安置好患者后安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者至病房,遵醫(yī)囑給予患者利尿劑,盡早排出造影劑。

    1.2.2ASMVT抗凝治療的護(hù)理 患者通過腹部CT和血管造影,結(jié)合患者臨床表現(xiàn),判斷腸血供情況。本組24例病例中15例患者暫未發(fā)生腸透壁性壞死,先采用保守的全身抗凝治療,避免手術(shù)治療帶來的機(jī)體創(chuàng)傷,縮短住院周期。其余8例患者因已出現(xiàn)腹膜炎等腸道透壁性壞死的癥狀,則直接進(jìn)入下一階段治療。① 患者全身抗凝,給于低分子肝素鈣5000單位皮下注射2次/d,8:00和16:00各1次。注射時(shí),注意經(jīng)常更換注射部位[1]。其中4例患者經(jīng)過全身抗凝,復(fù)查CT和造影,腸系膜上靜脈再通良好,改用或聯(lián)合使用華法林,責(zé)任護(hù)士注意送藥到手,服藥到口;② 定時(shí)給患者抽取凝血七項(xiàng),觀察患者血流速度是否異常以及有無針尖堵塞的情況;③ 定時(shí)給患者查體,并重視患者主訴,當(dāng)患者出現(xiàn)牙齦出血或刷牙出血等凝血異常的情況及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師,遵醫(yī)囑調(diào)整用藥。

    1.2.3ASMVT介入手術(shù)治療的護(hù)理 當(dāng)患者全身抗凝后,復(fù)查CT和造影,發(fā)現(xiàn)腸系膜上靜脈仍堵塞嚴(yán)重或已出現(xiàn)腹膜炎癥狀,則轉(zhuǎn)入介入手術(shù)治療或損傷控制性手術(shù)治療。導(dǎo)管溶栓治療能夠早期再通腸系膜上靜脈,盡快緩解癥狀,早期恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)[2]。本組24例病例中11例患者經(jīng)全身抗凝后轉(zhuǎn)介入手術(shù)治療,放置溶栓導(dǎo)管行局部溶栓治療。ASMVT階梯式診治的護(hù)理配合也進(jìn)入了第3階段。①介入治療術(shù)前護(hù)理:健康宣教,告知介入手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn),介紹手術(shù)成功病例,幫助患者建立信心;告訴患者介入溶栓周期約為1周,需在術(shù)前練習(xí)床上排尿排便,取得患者的理解與配合。②介入治療術(shù)后護(hù)理:常規(guī)用藥等滲鹽水60 mL加入低分子肝素鈣5000單位經(jīng)溶栓導(dǎo)管以5 mL/h泵入,等滲鹽水60 mL加入尿激酶20萬單位經(jīng)溶栓導(dǎo)管以5 mL/h泵入。在本組11例行介入溶栓治療的患者中,4例在常規(guī)用藥后,復(fù)查CT或造影,效果欠佳,遵醫(yī)囑改用注射用水60 mL加入阿替普酶25 mg經(jīng)溶栓導(dǎo)管以5 mL/h泵入;定時(shí)巡視病房,觀察導(dǎo)管穿刺點(diǎn),有無滲液滲血,預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染;翻身或床上運(yùn)動(dòng)時(shí),注意防止?fàn)坷綄?dǎo)管,預(yù)防導(dǎo)管滑脫?;颊咄獬鰴z查封管方法參照深靜脈置管,等滲鹽水20 mL脈沖式?jīng)_管,10 mL帶肝素等滲鹽水封管,防止堵管;妥善固定導(dǎo)管,記錄導(dǎo)管外留刻度,班班交接;注意監(jiān)測患者生命體征,觀察記錄患者尿量,若出現(xiàn)血壓下降,心率增快,尿量減少,提示可能出現(xiàn)腸壞死而引起的休克。

    1.2.4ASMVT損傷控制性手術(shù)治療的護(hù)理 經(jīng)過上述3個(gè)步驟治療后,腸管仍然發(fā)生不可逆的透壁性壞死,則進(jìn)入ASMVT階梯式診治最后一步,即損傷控制性手術(shù)治療,這有別于傳統(tǒng)手術(shù),因此也對護(hù)理提出新的要求。①心理護(hù)理:患者進(jìn)入第4步治療階段,說明已經(jīng)歷了全身抗凝治療和局部介入溶栓治療的效果欠佳甚至是無效,需要行開腹手術(shù),患者易出現(xiàn)焦慮,護(hù)士應(yīng)介紹疾病治療經(jīng)過,也可輔以成功治愈病例的介紹,取得患者的理解與配合,幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。②腸造口的護(hù)理:定時(shí)觀察造口腸道血運(yùn)情況,當(dāng)腸道出現(xiàn)蒼白等異常情況時(shí),及時(shí)匯報(bào)處理。同時(shí),將患者造口腸道血運(yùn)情況納入交接班重點(diǎn),班班交接;對于近端口丟失的大量腸液,可采用造口袋收集再經(jīng)遠(yuǎn)端造口回輸以維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)穩(wěn)定[3-4]。③營養(yǎng)支持的護(hù)理:患者術(shù)后早期,腸道暫未通氣時(shí),給于全腸外營養(yǎng)。待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后,則立即給于腸內(nèi)營養(yǎng)支持。并定期給于患者進(jìn)行營養(yǎng)監(jiān)測。有研究表明,術(shù)后早期實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)可促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù),減少手術(shù)并發(fā)癥[5]。④功能鍛煉的護(hù)理:鼓勵(lì)患者在病情允許的情況下早期下床活動(dòng)。有研究表明,術(shù)后早期功能鍛煉可以明顯緩解腹部術(shù)后患者腹脹,促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)[6]。

    1.2.5延續(xù)性護(hù)理 患者經(jīng)過階梯式治療治愈后,面對即將回歸社會(huì)生活的現(xiàn)實(shí),尚不適應(yīng)的造口,長期的家庭營養(yǎng)支持,種種困難,需要責(zé)任護(hù)士在預(yù)出院日內(nèi)做好健康宣教,幫助患者順利實(shí)現(xiàn)角色轉(zhuǎn)變。①腸造口的護(hù)理:由于排便方式的改變,大部分患者對出院帶有造口生活感到恐懼與不適,住院期間,通過適時(shí)的溝通與交流,讓患者接受并適應(yīng)造口的存在,同時(shí)教會(huì)患者更換造口袋,告知患者在身體完全恢復(fù)后,可進(jìn)行正常的社交和體育鍛煉[7],讓患者在出院后更好的過渡到正常的生活。②康復(fù)指導(dǎo):告知患者遵醫(yī)囑定時(shí)定量服用口服藥的重要性,提高患者依從性,降低復(fù)發(fā)率。囑咐患者定時(shí)復(fù)查,如果出現(xiàn)腹痛或其他不適癥狀,應(yīng)及時(shí)就診,避免耽誤病情。

    2 結(jié) 果

    在階梯式治療模式指導(dǎo)下,施以針對性、個(gè)體化的護(hù)理模式,24例ASMVT患者中4例患者經(jīng)全身抗凝治療好轉(zhuǎn)出院,2例患者經(jīng)全抗凝后轉(zhuǎn)局部介入導(dǎo)管抗凝治療好轉(zhuǎn)院,17例患者經(jīng)壞死腸管手術(shù)切除加兩端造口或腹腔開放等損傷控制性手術(shù)治療好轉(zhuǎn)出院,1例患者主動(dòng)放棄治療出院。

    3 討 論

    ASMVT的病死率高達(dá)30%~50%[8]。治療往往不能一蹴而就,而是一個(gè)漫長遞進(jìn)式的過程。在疾病的治療過程中,腸管血運(yùn)情況,及腸道血管是否再通或者進(jìn)一步壞死,是疾病治療的關(guān)鍵,縮短患者各治療階段的診治時(shí)間則是爭取最佳治療效果的保障。2017年歐洲血管外科學(xué)會(huì)在治療腸系膜動(dòng)靜脈疾病的指南中引用了我院關(guān)于急性腸系膜上靜脈血栓的多學(xué)科階梯式治療的文章。近幾年我科作為ASMVT治療中心,收治了多例ASMVT的患者,經(jīng)過經(jīng)驗(yàn)總結(jié),形成了一種較成熟的ASMVT階梯式診治模式,即以血管增強(qiáng)CT和血管造影對患者血栓范圍及嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估,必要時(shí)行腹腔鏡直接評(píng)估腸道缺血情況,治療則以全身抗凝為基石,局部介入導(dǎo)管抗凝時(shí)血管再通為主要治療核心,輔以腸系膜動(dòng)脈解痙及多種腔內(nèi)操作治療,必要時(shí)行壞死腸管手術(shù)切除加兩端造口或腹腔開放等損傷控制性手術(shù)[9]。此模式已被臨床有力證明進(jìn)一步提高了疾病的治療效果。相比與國外的文獻(xiàn)報(bào)道,我中心的ASMVT死亡率更低,血管再通率更高(90%),這些成果的來源一方面得益于階梯式診療的實(shí)施,在積極抗凝早期以期恢復(fù)可疑腸管的活力的同時(shí),及時(shí)行確定壞死腸管切除,已達(dá)到早期進(jìn)行腸外營養(yǎng)—腸內(nèi)營養(yǎng)的過度,促進(jìn)患者的恢復(fù)。另一方面,ASMVT階梯式診治的跟進(jìn)式護(hù)理,在對可疑腸管恢復(fù)活力的護(hù)理方面至關(guān)重要。

    在ASMVT診治的第1階段,及腸道血供評(píng)估階段,責(zé)任護(hù)士,通過對患者及時(shí)準(zhǔn)確的評(píng)估,相關(guān)檢查的健康宣教,以及與檢查科室的交接配合,提高了患者檢查的成功率以及準(zhǔn)確性。其中,腹部體征的觀察尤其重要,在本組24例病例里,術(shù)前有17例患者疼痛評(píng)分≥3分,其中對于短暫性的疼痛,遵醫(yī)囑給于帕瑞昔布鈉40 mg靜推或等滲鹽水100 mL加入氟比洛芬10 mg靜滴,對于持續(xù)不能緩解的疼痛,遵醫(yī)囑給予NS 50 mL+罌粟堿60 mg持續(xù)以2.5 mL/h泵入。其余7例患者,疼痛評(píng)分均lt;3分,通過轉(zhuǎn)移患者注意力的方法,緩解疼痛。在第2階段,抗凝治療階段,通過責(zé)任護(hù)士密切的病情觀察,避免延誤了病情。在第3階段,介入手術(shù)治療階段,通過責(zé)任護(hù)士科學(xué)的圍手術(shù)期健康宣教,提高了患者的依從性。在第4階段,損傷控制性手術(shù)治療階段,通過責(zé)任護(hù)士心理護(hù)理以及圍手術(shù)期護(hù)理,提高了患者的滿意度。在以上4個(gè)疾病治療階段,護(hù)士通過各方面的努力,縮短了患者疾病診治時(shí)間,為患者爭取最佳治療效果提供了堅(jiān)實(shí)的保障。

    因此,責(zé)任護(hù)士在患者的整個(gè)治療周期,以及每個(gè)治療階段里都扮演了至關(guān)重要的角色。盡管近年來,ASMVT的患者逐漸增多,可仍屬于腸道罕見疾病,存在一些仍需摸索解決的問題。對于腸管血運(yùn)情況的觀察與記錄尚缺乏科學(xué)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),需要臨床進(jìn)一步研究解決。ASMVT診治的護(hù)理配合,是短期內(nèi)的臨床總結(jié),目的是為ASMVT的患者提供與疾病診治聯(lián)系更緊密的護(hù)理服務(wù),從而縮短患者的住院周期,提高患者的滿意度。對于腸系膜上靜脈血栓的患者,早期診斷、早期治療是治療ASMVT的關(guān)鍵,快速改善腸缺血狀態(tài)對于提高患者預(yù)后尤為重要。階梯式治療模式能明顯減少小腸的切除范圍,避免短腸綜合征的發(fā)生,有利于患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[10],但是回顧本研究24例患者的診治經(jīng)過,17例患者進(jìn)行了損傷控制性手術(shù),重要的原因是由于缺少對疾病的認(rèn)識(shí)與重視或在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院因診治耗時(shí)和護(hù)理失察均錯(cuò)過了最佳治療時(shí)間,本文意在說明對于ASMVT患者,時(shí)間就是關(guān)鍵,階梯式診治過程中需要責(zé)任護(hù)士著重關(guān)注的護(hù)理要點(diǎn),從而為患者爭取最佳的治療效果。

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    2017-05-22;

    2017-07-23)

    (本文編輯:劉玉巧)

    R473.6

    B

    1672-271X(2017)06-0653-03

    10.3969/j.issn.1672-271X.2017.06.024

    210002 南京,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍普通外科研究所

    鮑書欣,E-mail:51843193@qq.com

    雍 雅,薛陽陽,鮑書欣.24例急性腸系膜靜脈血栓階梯式診治的護(hù)理[J].東南國防醫(yī)藥,2017,19(6):653-655.

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