腦脊液置換在腦室出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血中的應(yīng)用

宋劍波 夏媛媛

腦脊液置換在腦室出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血中的應(yīng)用

宋劍波 夏媛媛

腦室出血(IVH)和蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是造成患者死亡和殘疾的兇險性疾病，自2005～2009年，我們采用腦脊液置換法治療IVH及SAH共49例，取得較好效果，與對照組42例比較，在神經(jīng)功能缺損改善及臨床治愈率，總有效率等方面有顯著性差異，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 91例患者中男性53例，女性38例，年齡16～72歲，平均56.8歲。所有病例均經(jīng)CT檢查確診，91例患者中IVH共71例，其中原發(fā)性17例，繼發(fā)性IVH 60例(其中含SAH所致繼發(fā)性IVH共10例)，見表1。

1.2 臨床表現(xiàn) 根據(jù)病情分為輕度癥狀組(輕度腦室出血，Graeb分級≤4分，SAH不伴繼發(fā)IVH者)和中重度癥狀組(中度以上腦室出血，Graeb分級≥5分，顱內(nèi)高壓癥嚴(yán)重，有出現(xiàn)急性梗阻性腦積水及腦疝危險者)。

輕度癥狀組主要表現(xiàn)為:突然發(fā)病、頭痛、頭暈、惡心嘔吐、嗜睡、血壓升高、頸抵抗、腦膜刺激征，神經(jīng)功能缺損評分10～25分，頭顱CT示單純蛛網(wǎng)膜下腔出血或單側(cè)腦室出血，無腦室擴(kuò)大。

中重度癥狀組:急驟起病，病初頭疼、頭暈、惡心嘔吐、迅速出現(xiàn)意識障礙、血壓升高、頸抵抗、腦膜刺激征、抽搐、偏癱失語、肌張力高、眼底出血、瞳孔變化等。神經(jīng)功能缺損評分26～40分。頭顱CT示:多腦室出血并鑄型，蛛網(wǎng)膜下腔出血并腦室出血。

2 治療方法

2.1 分組 見表1。

輕度癥狀組共53例患者，分為治療組(A組)和對照組(B組)，A組30例患者行腰穿腦脊液置換術(shù)，B組23例患者行內(nèi)科保守治療;中重度癥狀組共38例患者，分為治療組(C組)和對照組(D組)，C組19例患者行側(cè)腦室穿刺+腰穿腦脊液置換術(shù)，D組行內(nèi)科保守治療。B組和D組選自內(nèi)科收容行保守治療的病例。A、B組和C、D組患者分別在病情和等級方面無顯著差別。

表1 病例構(gòu)成表

2.2 A組行腰穿腦脊液置換術(shù) 發(fā)病后24 h內(nèi)行常規(guī)腰椎穿刺，穿刺前半小時予20%甘露醇125 ml快速靜脈滴注，穿刺成功后測初壓，當(dāng)顱內(nèi)壓＞300 mmH2O，立即快速滴注余下的20%甘露醇125 ml，當(dāng)顱內(nèi)壓降至300 mmH2O以下后緩慢放出血性腦脊液5 ml(送檢驗)而后注入等量0.9%生理鹽水5 ml，關(guān)閉約2 min，同時用適當(dāng)力量沿身體中軸搖動患者身體，使腦脊液混勻，然后再緩慢放出血性腦脊液5 ml并注入5 ml 0.9%生理鹽水，如此反復(fù)緩慢置換出血性腦脊液25～35 ml左右。最后以生理鹽水5 ml稀釋的5 mg地塞米松緩慢注入鞘中，術(shù)后去枕平臥6 h。如是每日置換1次，輪換取L3～4，L4～5，L5～S1椎間隙進(jìn)針，直至腦脊液外觀變澄清為止，本組患者腰穿腦脊液置換時間為3～7 d。

2.3 C組行側(cè)腦室穿刺+腰穿刺腦脊液置換術(shù) 采用額角穿刺法，一般穿刺非優(yōu)勢半球側(cè)(僅2例以優(yōu)勢側(cè)腦室出血為主行該側(cè)穿刺)。穿刺點在發(fā)際后2 cm，中線旁2 cm處，進(jìn)針方向與失狀面平行，指向外耳道連線。穿刺成功時血性腦脊液從引流管沖出，抽出腦室內(nèi)積血5～20 ml，以0.9%生理鹽水注入腦室，再沖出等量腦脊液，反復(fù)4～5次后注入立止血1 ku，關(guān)閉10 min后開放引流接負(fù)壓袋，引流管固定于高于側(cè)腦室平面15 cm左右，以維持正常顱內(nèi)壓，如引流不暢，往腦室內(nèi)灌注尿激酶1～2萬U關(guān)閉30 min后重新開放以促進(jìn)再通，每日引流量150～300 ml。次日行腰穿腦脊液置換，方法同前(置換前可不快速滴注甘露醇)，本組患者腰穿腦脊液置換時間為7～10 d。

2.4 所有病例(含B、D組)均予抗感染，通暢呼吸、降顱壓、止血。保護(hù)胃黏膜治療，高熱者予物理降溫等對癥處理。

3 療效判定及統(tǒng)計學(xué)方法

治療后A、B組14 d，C、D組21 d臨床療效按治愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步、無效及死亡判別，結(jié)果統(tǒng)計采用χ2檢驗。

4 結(jié)果

見表2。

表2 4組患者治療效果比較

4.1 總有效率比較 A組和B組比較χ2=5.19，P＜0.05 A組明顯高于B組;C組和D組比較χ2=6.91，P＜0.01 C組顯著高于D組。

4.2 死亡率比較 A組與B組比較χ2=0.85，P＞0.05差異無顯著性;C組和D組比較χ2=4.89，P＜0.05，C組明顯高于D組。

4.3 治愈率比較 A組(治愈率53.33%)與B組(26.08%) χ2=3.98，P＜0.05，A組明顯高于B組;C組(31.53%)與D組(0)比較χ2=4.95，P＜0.05，C組明顯高于D組。

5 討論

原發(fā)性或繼發(fā)性IVH及SAH，血液進(jìn)入腦室系統(tǒng)和/ (或)蛛網(wǎng)膜下腔，一方面引起顱內(nèi)高壓，另一方面可導(dǎo)致腦血管痙攣，蛛網(wǎng)膜粘連及腦積水，破壞腦深部組織，嚴(yán)重者可致腦疝，甚至死亡，因此有必要迅速清除積血。以我們的經(jīng)驗，根據(jù)出血的具體情況采取相應(yīng)的腦脊液置換方式，既可迅速有效地清除積血和致腦血管痙攣物質(zhì)，又避免對機(jī)體進(jìn)行不必要的創(chuàng)傷，是腦卒中個體化治療的一種體現(xiàn)。

對Graeb評分≤4分的IVH和單純SAH患者行腰穿腦脊液置換療法，方法簡單、安全，患者在意識清醒的狀態(tài)下易于接受，首次穿刺后患者頭痛癥狀即可明顯緩解，置換3～7次腦脊液基本可達(dá)澄清。對SAH患者而言，手術(shù)治療是去除病因、防止復(fù)發(fā)的有效方法，目前SAH和IVH患者治療上主張積極尋找病因，如行腦血管DSA、MRA或CTA檢查，及時外科手段介入。但對基層醫(yī)院設(shè)備不足以及拒絕外科介入的患者而言，腦脊液置換也不失為一種緩解病情的較好的選擇。

對Graeb評分≥5分的IVH和并發(fā)腦室出血的SAH患者，僅行腰穿腦脊液置換顯然難以滿意達(dá)到快速有效清除積血的目的，采用側(cè)腦室穿刺+腰穿腦脊液置換術(shù)進(jìn)行綜合，腦脊液置換即可取得較為滿意的療效。腦室穿刺后，可快速清除血塊、降低顱內(nèi)壓、及時減輕腦干受壓癥狀;腰椎穿刺則從蛛網(wǎng)膜下腔清除血性腦脊液中的血管痙攣性物質(zhì)。

從我們所進(jìn)行的研究結(jié)果進(jìn)行分析，在總有效率及治愈率方面，A組和C組均分別較B組與D組有明顯提高;在死亡率方面A組低于B組，但無統(tǒng)計學(xué)意義，而C組則明顯低于D組。IVH和SAH本身即可導(dǎo)致猝死，C組死亡的兩例分別于側(cè)腦室穿刺后4 h、7 h出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭死亡，考慮與出血過猛、腦疝不可逆有關(guān)。在頭痛緩解、意識狀態(tài)改善、肢體康復(fù)學(xué)方面的觀察表明，兩組治療組明顯優(yōu)于相應(yīng)對照組。

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