頸椎病引發(fā)的假性心絞痛

張聰穎

頸椎病引發(fā)的假性心絞痛

張聰穎

頸椎病引發(fā)的假性心絞痛極易誤診為冠心病心絞痛或心肌梗死。了解頸椎病引發(fā)心前區(qū)疼痛的機(jī)理，掌握頸椎病引發(fā)的心絞痛與冠心病的鑒別診斷要點(diǎn)，是臨床工作中正確診斷頸椎病或冠心病的關(guān)鍵，同時(shí)也要注意個(gè)別患者還有冠心病與頸椎病同時(shí)存在的情況，以便及時(shí)診斷、準(zhǔn)確治療，取得滿意療效。對(duì)冠心病、頸椎病共存的患者，或一時(shí)不易鑒別的患者應(yīng)先處理冠心病，以免延誤治療，威脅患者生命。

冠心病;頸椎病;假性心絞痛

頸椎病是目前臨床上的一種常見病、多發(fā)病，其臨床類型較多，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，因此診斷上常易同其他疾病相混淆。其中頸椎病引起的胸部表現(xiàn)類似冠心病的表現(xiàn)，因此極易誤診為冠心病、心絞痛或心肌梗死?，F(xiàn)就臨床病例分析頸椎病性類冠心病(頸源假性心絞痛)，以供臨床同仁參考。

某女，48歲，公務(wù)員。該患者頸與左肩臂疼痛2月余，3 d前晨起穿衣活動(dòng)頸、臂時(shí)，突感心前區(qū)針刺樣劇痛，深吸氣時(shí)疼痛加劇、胸悶，呼吸短促以后心前區(qū)疼痛時(shí)有發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間約半小時(shí)以上。

1 頸椎病為什么能引起心前區(qū)疼痛(發(fā)病機(jī)理)

頸椎病引起的心前區(qū)疼痛，為頸脊神經(jīng)后根受刺激所致。進(jìn)入一個(gè)脊椎的單個(gè)感覺神經(jīng)元，可使4-5個(gè)脊髓節(jié)段的脊髓神經(jīng)元在不同程度上發(fā)生去極化，于是疼痛便可傳到與疼痛病變臨近的節(jié)段，從而使疼痛擴(kuò)展開來。

我們對(duì)1例頸性類冠心病患者實(shí)行封閉治療，注射針刺入頸7-胸1棘間韌帶時(shí)，立即引起胸痛加劇，并向上腹放射，注入1%普魯卡因溶液5 ml后疼痛迅速消失。這一實(shí)例就說明了這一道理。頭頸位置改變，肩臂的某種活動(dòng)或壓迫韌帶引發(fā)疼痛加劇或復(fù)現(xiàn)，這既有神經(jīng)根單純的機(jī)械性刺激，也存在來自頸肩深部組織刺激本體感覺的反射機(jī)理。另外，頸椎間退行性病變?cè)斐傻念i椎機(jī)械學(xué)紊亂和增生的骨質(zhì)，尤其是低位關(guān)節(jié)的骨質(zhì)增生亦常壓迫刺激頸部交感神經(jīng)，刺激沖動(dòng)向下擴(kuò)散通過心下與心中交感神經(jīng)支產(chǎn)生內(nèi)臟感覺反射，引起心前區(qū)疼痛。

2 頸椎病與冠心病心絞痛的關(guān)系

脊椎病引發(fā)的心前區(qū)疼痛不僅常類似冠心病心絞痛，二者同時(shí)并存也較為常見。頸椎病對(duì)冠心病心絞痛的發(fā)作有無激發(fā)作用，曾引起一些臨床同行的注意。心臟疼痛沖動(dòng)從心下與心中神經(jīng)、頸下神經(jīng)節(jié)到達(dá)星狀神經(jīng)節(jié)后，由上4(或5)個(gè)胸交感神經(jīng)節(jié)通過交通支至相應(yīng)的脊神經(jīng)節(jié)，再經(jīng)過脊神經(jīng)節(jié)后跟進(jìn)入頸8-胸4或5脊髓節(jié)段，上傳到大腦產(chǎn)生心臟區(qū)和相應(yīng)節(jié)段脊髓節(jié)段分布區(qū)的疼痛感覺。筆者在臨床曾對(duì)有持續(xù)性心絞痛狀態(tài)的多名患者進(jìn)行正規(guī)的治療未見療效，而查明患者同時(shí)患有頸椎病、膽囊結(jié)石、胃潰瘍十二指腸潰瘍的患者，分別給予頭頸牽引、十二指腸引流、潰瘍切除等治療后，這些患者的心前區(qū)疼痛在數(shù)日后幾乎均停止了。頸椎病和冠心病心絞痛的關(guān)系在理論上和臨床上都具有重要的意義，值得深入研究、探討。

3 頸椎病引發(fā)的假性心絞痛(頸性類冠心病)的診斷

心前區(qū)疼痛不一定與冠狀血管本身的疾病有關(guān)，診斷時(shí)必須想到可能產(chǎn)生類似心絞痛的其他疾病。在心外原因的疾病中頸椎病最為常見。因而極易誤診，誤診的原因除發(fā)病年齡相似外，部分頸椎病患者出現(xiàn)類似心絞痛的胸部癥狀，而冠心病心絞痛發(fā)作時(shí)又常常有左上肢放射痛。因此，詳細(xì)詢問病史，詳細(xì)查體、熟悉疾病的臨床特點(diǎn)對(duì)正確診斷疾病是非常必要的。

表1 頸椎病引發(fā)的假性心絞痛與冠心病心絞痛的鑒別要點(diǎn)如下表

應(yīng)強(qiáng)調(diào)指出，在高齡患者中二者并存的情況也常有，如經(jīng)客觀檢查明確二者同時(shí)存在，應(yīng)先治療心絞痛，對(duì)一時(shí)難以辨別，我們認(rèn)為亦先按冠心病治療觀察，以免使非典型冠心病誤診而造成死亡。對(duì)于心絞痛患者診斷頸源性假性心絞痛也應(yīng)慎重，必須有可靠根據(jù)才能排除冠心病。參考文獻(xiàn)【內(nèi)科疾病鑒別診斷學(xué)】【人體解剖學(xué)】(人民衛(wèi)生出版社)

130600吉林省長(zhǎng)春市雙陽區(qū)中醫(yī)院

檢查:血壓16.5/10.6 kPa，脈搏80次/min，心肺聽診未見異常。

X線胸透、心電圖未見異常、肝功、血脂及血心肌酶均在正常范圍內(nèi)。

患者頭呈被動(dòng)直伸位，頸部活動(dòng)明顯受限，左旋與前屈活動(dòng)立即引起心前區(qū)針刺樣劇痛，頸部活動(dòng)停止亦不能使疼痛停止。左肩、上背部與肩胛骨脊椎緣壓痛陽性，指柔左前斜角肌可誘發(fā)左肩與心前區(qū)疼痛復(fù)現(xiàn)，右側(cè)無反應(yīng)。頸部X線攝片顯示頸椎骨質(zhì)增生。

本病例患者經(jīng)診斷為頸椎病，經(jīng)牽引及理療治療一周后心前區(qū)疼痛消失，頸臂疼痛亦明顯減輕。

某男，42歲，工人?；颊哳i部、左肩臂、左背部及心前區(qū)間斷性疼痛5個(gè)月余。疼痛性質(zhì)為刺痛樣，每次發(fā)作可持續(xù)3～4 h。夜間臥床休息亦常發(fā)生心前區(qū)疼痛，經(jīng)2～3 h方能入睡。心前區(qū)疼痛加劇時(shí)常有胸悶感或上腹痛及食道梗阻感。患病以來一直從事正常體力勞動(dòng)。

患者曾被診斷為冠心病，但長(zhǎng)期服用心得安、潘生丁等藥物均無效果。患者曾多次檢查心電圖(包括二級(jí)梯雙倍運(yùn)動(dòng)試驗(yàn))、血脂、血心肌酶檢查均未見異常。X線鋇餐胃腸檢查、纖維胃鏡檢查均未見異常。

患者頸部活動(dòng)受限，活動(dòng)時(shí)伴有響聲。下頸椎棘突、椎旁、左肩背與肩胛骨內(nèi)側(cè)緣壓痛陽性。頭左旋與屈曲時(shí)立即使頸、左上肢和心前區(qū)及左背部疼痛加劇。X線攝片顯示下頸椎骨質(zhì)增生。

患者經(jīng)牽引治療、理療及頸痛靈等藥物治療2周后，患者心前區(qū)疼痛等癥狀明顯緩解。

本文兩病例均有發(fā)作性心前區(qū)明顯疼痛，臨床極易擬診為冠心病(心絞痛)，但經(jīng)冠心病治療后癥狀無改善，成為誤診病歷，由于頸椎病所致心前區(qū)疼痛與冠心病心絞痛在治療及愈后方面的不同，因而二者的鑒別診斷十分必要而且重要。