行PCI術(shù)中冠脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班對(duì)急性心肌梗死患者血清hs-CRP和sCD40L的影響

李來實(shí)

行PCI術(shù)中冠脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班對(duì)急性心肌梗死患者血清hs-CRP和sCD40L的影響

李來實(shí)

目的探討行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)中冠脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班對(duì)急性心肌梗死患者血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)和可溶性CD40配體(sCD40L)的影響。方法行PCI手術(shù)的82例急性心肌梗死患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組40例，治療組42例;對(duì)照組采用常規(guī)治療，治療組在行PCI術(shù)中冠脈內(nèi)注射替羅非班。觀察PCI術(shù)后的血流，血清hs-CRP和sCD40L。結(jié)果梗死相關(guān)冠脈血流(TIMI)達(dá)到3級(jí)的對(duì)照組33例，治療組40例，兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。兩組在治療后均明顯改善了患者血清hs-CRP和sCD40L，并且治療組改善更加明顯(P＜0.05)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論P(yáng)CI術(shù)中冠脈內(nèi)使用替羅非班可以明顯改善急性心肌梗死患者的血流，減少血清hs-CRP和sCD40L的表達(dá)。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療;替羅非班;超敏C反應(yīng)蛋白;可溶性CD40配體

目前STEMI首選的再灌注治療策略是直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)。但是，在進(jìn)行PCI后觀察仍有10%～30%的患者心肌微循環(huán)不能得到有效的再灌注，甚至發(fā)生心肌組織無復(fù)流［1］，經(jīng)學(xué)者們大量研究考慮是血栓的脫落或遠(yuǎn)端的血栓形成。由此，加強(qiáng)了阿司匹林和氯比格雷等抗血小板藥物的應(yīng)用，但是仍有部分患者心肌再灌注的不理想。替羅非班為血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，可以進(jìn)一步抗血小板聚集，在臨床應(yīng)用已對(duì)患者的病情有較大改善。HS-CRP目前被認(rèn)為是炎癥與動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系最密切的標(biāo)志之一。在血栓形成過程中，激活的血小板可釋放大量的sCD40L于血液中，從而觸發(fā)一系列的病理生理效應(yīng)［2］。因此，我們觀察PCI術(shù)中冠脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班對(duì)患者血清hs-CRP和sCD40L的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2007年3月至2011年12月在本院心內(nèi)科確診為STEMl并進(jìn)行PCI治療的患者82例，年齡37～86歲，平均(63.1±8.4)歲。隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組40例，治療組42例;排除心功能Killp分級(jí)Ⅲ級(jí)以上，繼發(fā)心臟破裂、腱索斷裂、心肌穿孔、嚴(yán)重肝腎功能不全、血小板減少病史、出血性疾病史，腦出血史，血壓大于或等于180/110 mm Hg者。兩組患者年齡、性別、心肌梗死部位、冠脈病變特點(diǎn)、胸痛至球囊擴(kuò)張時(shí)間等具有可比性。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法治療組應(yīng)用替羅非班10 μg/kg，PCI術(shù)時(shí)在導(dǎo)絲通過病變后直接冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射原藥稀釋l倍后的替羅非班，2 min注射完畢，以0.1 μg/(kg·min)維持靜脈泵入24 h，對(duì)照組不應(yīng)用替羅非班。兩組術(shù)前均給予阿斯匹林300 mg、氯吡格雷300 mg頓服，術(shù)中按500 μg/kg給予肝素抗凝，術(shù)后分別給予阿斯匹林300 mg，氯吡格雷75 mg，1次/d日服，術(shù)后均皮下注射低分子肝素5～7 d。根據(jù)病情給予他汀類、ACEI類、ARB類和β受體阻斷劑。

1.3 PCI術(shù)后的即刻指標(biāo)觀察急性心肌梗死患者PCI治療成功后，梗死相關(guān)血管的冠狀動(dòng)脈血流(TIMI)達(dá)到3級(jí)血流的獲得率，校正的TIMI計(jì)幀數(shù)(CTFC)。

1.4 測(cè)定方法治療前后取清晨空腹靜脈血6 ml，分離血清，存于-70℃低溫冰箱備用，采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)方法檢測(cè)血清sCD40L，采用免疫比濁法測(cè)定hs-CRP。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)處理采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0進(jìn)行，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PCI術(shù)后即刻血流的比較經(jīng)比較在PCI術(shù)后，兩組患者的達(dá)到TIMI血流3級(jí)的例數(shù)和CTFC均有明顯差異(P＜0.05)，見表1

2.2 兩組患者血清hs-CRP和sCD40L的比較經(jīng)比較兩組在治療后均明顯改善了患者血清hs-CRP和sCD40L，并且治療組改善更加明顯(P＜0.05)，見表2

表1 兩組患者PCI術(shù)后即刻血流的比較

表2 兩組患者血清hs-CRP和sCD40L的比較

3 討論

及時(shí)開通梗死相關(guān)血管是對(duì)于STEMI患者目前公認(rèn)的改善心肌梗死預(yù)后的有效方法。近年來，由于治療效果明顯優(yōu)于溶栓治療，能夠及時(shí)有效開通梗死血管，因此急診PCI術(shù)已逐步成為STEMI患者治療的首選方法。然而學(xué)者們觀察到一些患者在PCI術(shù)后出現(xiàn)病情無改善甚至加重的病例，考慮為“無再流”現(xiàn)象［3］的發(fā)生，在急性心肌梗死時(shí)充分激活體內(nèi)的血小板，促使血栓的形成，行冠脈介入操作由于對(duì)血管壁的損傷，必然會(huì)增加血栓脫落或微循環(huán)遠(yuǎn)端栓塞的可能性，導(dǎo)致冠脈血流或組織水平灌注得不到有效的恢復(fù)，從而導(dǎo)致心肌梗死面積擴(kuò)大和生存率下降［4］。因此，心肌微循環(huán)水平的灌注增加日益受到指南的重視［5］。

阿司匹林和氯比格雷是目前臨床上使用的雙重抗血小板藥物，但是血小板的活化有多種途徑，由于藥理原理，氯比格雷可抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，阿司匹林僅可抑制血栓烷A2(TXA2)誘導(dǎo)的血小板聚集，這樣就限制了抗血小板的作用。血小板表面的膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體是血栓形成的最后途徑。替羅非班屬于非肽類的血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體的可逆性拮抗劑，阻斷血小板交聯(lián)和血小板聚集。過去學(xué)者們?cè)?jīng)嘗試靜脈使用替羅非班，但是靜脈使用的藥量較大，而加大靜脈用藥量，則會(huì)相應(yīng)導(dǎo)致出血并發(fā)癥增多。罪犯血管多無前向血流，靜脈途徑用藥難以在開通罪犯血管前，使替羅非班到達(dá)罪犯血管內(nèi)，且由于存在首過效應(yīng)，到達(dá)冠脈內(nèi)的藥物進(jìn)一步減少，顯著下降抗血小板作用。冠脈內(nèi)應(yīng)用則可避免首過效應(yīng)導(dǎo)致的藥物衰減，使藥物局部形成高濃度，發(fā)揮抗血小板作用［6］。已有研究證實(shí)，與單純靜脈使用相比較，PCI時(shí)冠脈內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用替羅非班不增加出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，可改善患者近期預(yù)后［7］。我們研究中也證實(shí)，在PCI術(shù)后TIMI血流達(dá)到3級(jí)的患者在使用替羅非班后明顯增加。

CRP是由肝臟合成的一種敏感的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白［8］，正常情況下健康人血清中以微量形式存在，此蛋白會(huì)在機(jī)體有急性炎癥、創(chuàng)傷和梗死時(shí)明顯升高;在心肌梗死時(shí)，CRP可以誘發(fā)組織因子單核細(xì)胞的產(chǎn)生，引發(fā)凝血過程，加重病情。導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定的主要因素是激活的炎癥反應(yīng)，血管內(nèi)皮的CD40-CD4OL(CD4O配體)是一對(duì)互補(bǔ)跨膜糖蛋白，作為一個(gè)重要的炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)，淋巴細(xì)胞，平滑肌細(xì)胞，可以激活血小板CD40L表達(dá)，從而加重血栓的形成。但學(xué)者們研究，只有可溶性CD40配體(sCD40L)水平具有生物活性，SCD40L能促進(jìn)平滑肌細(xì)胞擴(kuò)增與遷移和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展［9］，循環(huán)中出現(xiàn)的sCD40L 95%以上來源于活化的血小板，由此推斷sCD40L是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展和并發(fā)癥產(chǎn)生重要因子［10］。我們研究中證實(shí)，兩組在治療后均明顯改善了患者血清hs-CRP和sCD40L，并且治療組改善更加明顯(P＜0.05)。

綜上，PCI術(shù)中冠脈內(nèi)使用替羅非班可以明顯改善急性心肌梗死患者的血流，減少血清hs-CRP和sCD40L的表達(dá)。

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The effectiveness of intracoronary injection of tirofiban on hs-CRP and sCD40L on patients with acute myocardial infarction

LI Lai-shi.Xinwen mining group，the cardiology of laiwu center hospital，Shandong 271103，China

ObjectiveTo study the effectiveness of intracoronary injection of tirofiban on high sensitivity C-reactive protein(hs-CRP)and soluble CD40 ligand(sCD40L)on patients with acute myocardial infarction.MethodsEighty-two patients with acute myocardial infarction through percutaneous coronary intervention (PCI)were randomly divided into two groups，the control group(n=40 cases)and the treatment group(n=42 cases).The patients in the control group were treated through the conventional treatment and the patients in the treatment group were treated through intracoronary injection of tirofiban.The thrombolysis in myocardial infarction(TIMI)，hs-CRP and sCD40L were compared.ResultsThe patients whose TIMI was more than three class were 33 cases in the control group and 40 cases in the treatment group.There was a significant difference(P＜0.05).The hs-CRP and sCD40L in the serum were all lowed after treatment in both groups.The hs-CRP and sCD40L in the treatment were improved significantly more than those of the control group(P＜0.05) .ConclusionIntracoronary injection of tirofiban through PCI can improve thrombolysis，descrease hs-CRP and sCD40L．

Percutaneous coronary intervention;Tirofiban;hs-CRP;sCD40L

271103山東新汶礦業(yè)集團(tuán)萊蕪中心醫(yī)院心內(nèi)科