胎盤絨毛膜血管瘤超聲征象對比研究

李菁華 高鳳云 李曉菲 吳青青

(首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院超聲科，北京 100026)

胎盤絨毛膜血管瘤是發(fā)生于絨毛間胚葉組織的良性腫瘤，較為罕見，在妊娠中發(fā)生率約為0.9%，臨床上僅有50%以上的診斷率，因此漏診及誤診率較高［1］。該疾病常合并羊水過多、非免疫性水腫、胎兒心力衰竭、胎兒溶血性貧血、血小板減少癥、胎兒生長受限、早產、圍產期死亡及孕產婦先兆子癇等嚴重合并癥［2］，從而增加母兒的死亡風險。本研究擬通過分析20例胎盤絨毛膜血管瘤患者的病例資料，研究產前二維、三維及彩色多普勒超聲聲像與彩色血流診斷，結合病理診斷，同時與其他胎盤腫瘤超聲聲像相鑒別，總結出胎盤絨毛膜血管瘤特殊類型的超聲征象特點。根據(jù)這些特點對特殊類型的胎盤絨毛膜血管瘤進行診斷和鑒別診斷，從而提高其正確診斷率，為臨床診斷提供參考。

1 資料和方法

1.1 研究資料

回顧性分析2010年1月至2011年6月間首都醫(yī)科大學北京婦產醫(yī)院診斷的20例胎盤絨毛膜血管瘤病歷資料。孕婦年齡23～37歲，平均年齡(30.8±3.7)歲，診斷為胎盤絨毛膜血管瘤時孕周為17.0～39.3周，平均孕周(27.6±5.4)周。

1.2 儀器與方法

采用Philips iU22(Philips公司，美國)、GE Voluson E8和GE Voluson expexd 730(GE公司，美國)型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率4～8MHz。在產前經二維及彩色多普勒超聲常規(guī)對胎兒篩查的過程中，全面認真仔細掃查胎盤(子面至母面)，若發(fā)現(xiàn)異?；芈暎泜惱砦瘑T會審查通過，并經過患者知情同意后進行三維彩色能量多普勒血流圖像存圖處理，了解其血供及血管分支走行，同時結合病理結果，分析對比胎盤絨毛膜血管瘤常見的超聲聲像與特殊的超聲聲像的異同，同時與其他胎盤腫瘤超聲聲像相鑒別，總結出胎盤絨毛膜血管瘤特殊類型的超聲征象特點。

2 結果

2.1 產前胎盤絨毛膜血管瘤常見類型

在確診的20例胎盤絨毛膜血管瘤患者中，聲像表現(xiàn)為常見類型的為10例(50%)。其二維及彩色多普勒超聲聲像和血流信號表現(xiàn)出常見的聲像特點(圖1):①胎盤實質內可見邊界清晰的圓形或橢圓形實性低回聲或中等回聲，回聲低于胎盤，瘤體回聲尚均勻;②瘤體大小:(5.3±1.8)cm;③彩色多普勒超聲(color Doppler flow imaging，CDFI):瘤體內可探測到大小不等的血流信號，可呈樹枝、分支狀或網格狀(表1)。其中有4例(40%)患者存在合并癥(表2)。該10例患者產后胎盤病理結果均符合胎盤絨毛膜血管瘤的診斷(圖2)。

圖1 常見的胎盤絨毛膜血管瘤二維超聲聲像及彩色血流顯示Fig.1 Ultrasound and CDFI of the common placental chorioangioma

表1 產前超聲診斷胎盤絨毛膜血管瘤常見類型與特殊類型比較Tab.1 Sonographic findings in patients with placental chorioangioma associated with common and unusual features(±s)

表1 產前超聲診斷胎盤絨毛膜血管瘤常見類型與特殊類型比較Tab.1 Sonographic findings in patients with placental chorioangioma associated with common and unusual features(±s)

CDFI:color Doppler flow imaging.

Type Number of case Age/year Gestational age at presentation/weeks Mass size/cm CDFI Complication Pathology Common 10 29.8±4.2 28.5±6.4 5.3±1.8 Abundance 4 Chorioangioma Unusual 6 32.5±3.1 25.4±4.3 3.8±1.6 A thick color flow 4 Chorioangioma

表2 產前超聲診斷胎盤絨毛膜血管瘤常見類型與特殊類型合并癥比較Tab.2 Sonographic findings in patients with placental chorioangioma associated with and cases of complications

圖2 病理－常見的胎盤絨毛膜血管瘤Fig.2 Pathology of the common placenta chorioangioma(HE 200×)

2.2 產前胎盤絨毛膜血管瘤特殊類型

在20例胎盤絨毛膜血管瘤患者中表現(xiàn)為特殊類型的為6例(30%)，超聲表現(xiàn)為:①胎盤實質內可見邊界清晰的圓形或橢圓形實性低回聲或中等回聲，回聲低于胎盤，瘤體回聲均勻(圖3A);②瘤體大小:(3.8±1.6)cm;③CDFI:瘤體內僅見一條粗大的血流信號(圖3B，表1)。其中有4例(66.7%)存在合并癥(表2)。該6例患者產后胎盤病理結果均符合胎盤絨毛膜血管瘤診斷(圖4)。

圖3 特殊的胎盤絨毛膜血管瘤二維超聲聲像及CDFIFig.3 2D-ultrasound and CDFI(L)HD flow(R)of the unusual placental chorioangioma

圖4 病理－特殊的胎盤絨毛膜血管瘤Fig.4 Pathology of the unusual placenta chorioangioma(HE 200×)

胎盤絨毛膜血管瘤誤診4例，超聲表現(xiàn)及隨訪結果詳見表3。

3 討論

胎盤絨毛膜血管瘤是一種非滋養(yǎng)細胞性腫瘤，較罕見，可以發(fā)生在胎盤的任何部位，以胎盤胎兒面多見，多為單發(fā)，常合并羊水過多、非免疫性水腫、胎兒心力衰竭、胎兒溶血性貧血、血小板減少癥、胎兒生長受限、早產、圍產期死亡及孕產婦先兆子癇等嚴重合并癥，近期有國外文獻［3］報道，新生兒血管瘤可能與胎盤絨毛膜血管瘤相關。其病因目前尚不明確，有國外學者［4］研究推測可能與母親血絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin，HCG)升高，腫瘤血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、中性內肽酶(neutral endopeptidase，NEP)/CD10、CD117、CD31、CD34 和 CD8 表達陽性，肌纖維母細胞的梭形細胞表達VEGF/NEP有關。胎盤絨毛膜血管瘤產前診斷率較低，隨著超聲診斷技術的不斷發(fā)展，二維三維彩色多普勒的廣泛應用，國內外相繼進行了個案報道［5-6］，從而反映出超聲是胎盤絨毛膜血管瘤唯一有效的產前檢出手段。

表3 產前超聲胎盤絨毛膜血管瘤誤診4例結果Tab.3 4 cases of placental chorioangioma missed diagnosed

本研究比較分析了常見的胎盤絨毛膜血管瘤超聲聲像特點，發(fā)現(xiàn)其中有30%的特殊類型超聲聲像表現(xiàn)，發(fā)生率較高。經過分組分析，特殊類型的二維超聲聲像無明顯特異性，但發(fā)現(xiàn)瘤體明顯小于常見的胎盤絨毛膜血管瘤，尤其CDFI(瘤體內僅見1條粗大的血流信號)表現(xiàn)出明顯的特殊性，應用HD-Flow(high definiation-flow)成像技術，更加清晰的顯示瘤體主要血供來自于一支血管。因此，根據(jù)特殊類型超聲聲像表現(xiàn)可以較早的診斷出胎盤絨毛膜血管瘤，同時能夠檢出相對較小的腫瘤，最小腫瘤直徑約1.6cm。特殊類型超聲聲像特點的胎盤絨毛膜血管瘤合并癥的發(fā)生率(66.7%)有所升高。因此，超聲診斷特殊類型的胎盤絨毛膜血管瘤對提高胎盤絨毛膜血管瘤產前診斷率，減少漏診及誤診具有重大的研究意義。

本研究中4例誤診病例的二維超聲聲像表現(xiàn)為中低回聲或回聲不均，邊界欠清，因未根據(jù)胎盤絨毛膜血管瘤特殊的血流特點進行進一步的識別與鑒別，以致誤診。

由于胎盤絨毛膜血管瘤超聲聲像特點不典型，實際工作中容易與其他的胎盤異常超聲聲像混淆，例如①胎盤靜脈血池:胎盤實質內不規(guī)則低回聲、內見細點狀回聲如泥沙樣蠕動，定期復查體積變化不明顯;②副胎盤:為一胎盤的副葉，與主胎盤相間隔并有血管相通，內部回聲及血流顯像與主胎盤一致;③胎盤畸胎瘤:在胎盤的羊膜和絨毛膜之間，呈圓形或橢圓形，表面光滑，其內部回聲為多種多樣囊實性，內有強光團，后方伴聲影［7］;④胎盤早剝、血腫形成:胎盤與子宮壁之間不規(guī)則高回聲或中低回聲，CDFI示胎盤及子宮壁間無血流信號;⑤胎盤囊腫:在胎盤的胎兒面，向羊膜腔突出，亦可發(fā)生在胎盤的母面及實質中，有包膜，內呈均勻無回聲，CDFI示內部無血流信號。通過與上述胎盤繼發(fā)腫瘤超聲聲像相鑒別，突出了胎盤絨毛膜血管瘤特殊類型的超聲聲像特點，可以作出相對較準確的診斷。近年有文獻［8］報道為確認瘤體內血管與胎兒血液循環(huán)相通，排除其他的胎盤血管病變，如胎盤出血、母體血池、胎盤植入、退化肌瘤等，應用3D-PDU(3D power Doppler ultrasound，三維能量多普勒超聲)作為補充性檢查手段，可進行很好的監(jiān)測。

由于胎盤絨毛膜血管瘤可引起羊水過多、非免疫性水腫、胎兒心力衰竭、胎兒溶血性貧血、血小板減少癥、胎兒生長受限、早產、圍產期死亡及孕產婦先兆子癇等不良妊娠結局，近年來一些國外學者［9-11］開始嘗試對胎盤絨毛膜血管瘤進行產前治療，如:Quarello E等［9］在超聲引導下利用胎兒鏡激光凝結阻斷供血血管，也有學者［10-11］應用普通乙醇或組織膠栓塞供血血管都取得了成功，從而改善了胎盤絨毛膜血管瘤及其合并癥引起的不良妊娠結局，延長了妊娠時間，提高了妊娠質量。目前多數(shù)國內外文獻報道僅限于對單個病例的診斷和治療，未總結出有規(guī)可循的診療方案，因此在胎盤絨毛膜血管瘤的病因、診斷及治療等方面仍需進一步的研究探索。

［1］Zanardini C，Papageorghiou A，Bhide A，et al.Giant placental chorioangioma:natural history and pregnancy outcome［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2010，35(3):332-336.

［2］Lawrence G C，Rettenmaier M A，Heinemann S，et al.A precarious pregnancy involving a patient with a large placental chorioangioma:a case report［J］.Arch Gynecol Obstet，2008，278(4):383-386.

［3］Hoeger P H，Maerker J M，Kienast A K，et al.Neonatal haemangiomatosis associated with placental chorioangiomas:report of three cases and review of the literature［J］.Clin Exp Dermatol，2009，34(5):e78-e80.

［4］Noack F，Sotlar K，Thorns C，et al.VEGF，KIT proteinand neutral endopeptidase(NEP/CD10)positive myofibroblasts precursors of angiogenesis in chorioangiomas［J］.Placenta，2003，24(7):758-766.

［5］Taori K，Patil P，Attarde V，et al.Chorioangioma of placenta:sonographic features［J］. Clin ultrasound，2008，36(2):113-115.

［6］陳明清.超聲診斷胎盤絨毛膜血管瘤一例［J］.中華醫(yī)學超聲雜志(電子版)，2011，8(4):901-903.

［7］顧蔚榮，李笑天.胎盤絨毛膜血管瘤六例臨床分析［J］.中華婦產科雜志，2006，4(7):476-477.

［8］周霽子，嚴英榴.三維能量多普勒超聲產前檢測胎盤研究進展［J］.國際婦產科學雜志，2010，37(4):249-252.

［9］Quarello E，Bernard J P，Leroy B，et al.Prenatal laser treatment of a placental chorioangioma［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2005，25(3):299-301.

［10］Gajewska K，Herinckx A，Holoye A，et al.Antenatal embolization of a large chorioangioma by percutaneous Glubran 2 injection［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2010，36(6):773-775.

［11］Heo H，Chazotte C，Dayal A，et al.Successful ablation of complicated placental chorioangioma using ethyl alcohol as a sclerosant［C］.Ultrasound Obstet Gynecol，2009，34(3):251.