水化療法預(yù)防造影劑腎病80例臨床分析

劉端甫 劉傳垠 萬鳳福 王雪樵

水化療法預(yù)防造影劑腎病80例臨床分析

劉端甫 劉傳垠 萬鳳福 王雪樵

目的探討水化療法預(yù)防造影劑腎病的療效。方法選擇2008年3月至2012年3月在我院接受冠狀動脈造影術(shù)及PCI術(shù)的80例住院患者。隨機分為兩組:水化治療組為研究組，常規(guī)治療為對照組。測定患者于術(shù)前、術(shù)后第2、3天清晨空腹抽查患者血清肌酐及監(jiān)測患者尿量。術(shù)前詳細(xì)記錄患者姓名、性別、年齡及合并癥，術(shù)后記錄患者并發(fā)癥及詳細(xì)的造影劑用量并觀察尿量。結(jié)果患者應(yīng)用造影劑前后血肌酐變化水化治療組造影劑應(yīng)用后2 d血肌酐與應(yīng)用前比較有增高趨勢，常規(guī)治療組應(yīng)用造影劑后第2天血肌酐水平顯著高于應(yīng)用前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論在圍手術(shù)期積極采用靜脈輸液的方式水化治療，是臨床上預(yù)防CIN的一種有效方法，且方法簡單，使用安全，療效可靠，值得推廣。

冠狀動脈介入檢查治療;造影劑腎病;水化療法;預(yù)防;危險因素

近年來隨著冠狀動脈造影術(shù)和經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術(shù)的廣泛開展，造影劑腎病(CIN)產(chǎn)生的危險性不斷增加，CIN已成為當(dāng)前醫(yī)院獲得性急性腎功能衰竭的主要原因之一。一旦發(fā)生CIN，目前無有效的治療方法，因此，在術(shù)前充分評估CIN的風(fēng)險并在圍術(shù)期積極預(yù)防CIN的發(fā)生具有極為重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年3月至2012年3月在我院接受冠狀動脈造影術(shù)及PCI術(shù)的80例住院患者，均合并LVEF下降、糖尿病史、腎病病史者共80例，均為CIN高?；颊撸S機分為氯化鈉水化治療組(50例)與常規(guī)治療組(30例)。80例患者中男40例，女40例;年齡58～77歲，平均(66±5.7)歲。所有患者均應(yīng)用造影劑碘普羅胺(優(yōu)維顯)，術(shù)中造影劑用量50～ 380 ml，平均(165±75)ml，水化組造影劑用量(126.89±10.38)ml;常規(guī)組造影劑用量(123.54±19.37)ml。排除標(biāo)準(zhǔn):對含碘造影劑有嚴(yán)重過敏史患者，伴隨嚴(yán)重疾病患者，腎移植患者，終末期腎病而行透析治療患者，正在應(yīng)用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥或其他腎毒性藥物的患者，孕婦。

1.2.1 分組及方法 隨機分為兩組:水化治療組為研究組，常規(guī)治療為對照組。患者均采取靜脈補液和口服補液相結(jié)合的方法。水化方式的選擇:①氯化鈉水化治療組患者在術(shù)前3 h起生理鹽水以1 ml/(k g/h)的速度靜脈補液至術(shù)后12 h，同時要求患者適量飲水，靜脈補液量與速度依據(jù)患者體重、尿量、尿比重及患者心功能和腎功能進(jìn)行個體化調(diào)整。②常規(guī)治療組患者術(shù)前和術(shù)后常規(guī)治療，同樣要求患者適量飲水，但對補液速度、時間和總量等沒有嚴(yán)格要求。

1.2.2 標(biāo)本收集和指標(biāo) 測定患者于術(shù)前、術(shù)后第2、3天清晨空腹抽查患者血清肌酐及監(jiān)測患者尿量。術(shù)前詳細(xì)記錄患者姓名、性別、年齡及合并癥，術(shù)后記錄患者并發(fā)癥及詳細(xì)的造影劑用量并觀察尿量。

1.2.3 造影劑腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(ES UR)的標(biāo)準(zhǔn):①造影前基礎(chǔ)Scr≥1.3 mg/dl(1 15 μ mo l/L)，造影后48 h內(nèi)Sc r升高值 ＞0.5 mg/dl(44.2 μ mo l/L)、或者＞基礎(chǔ)值的25%。②造影前基礎(chǔ)Scr≥1.3 mg/dl(115 μ mol/L)，造影后 Scr 升高值 ＞ 1 mg/dl(88.4 μ mol/L)［1］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析均采用SPSS 13.0軟件完成。計量資料以(±s)表示，計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示。組間因素比較，計量資料采用獨立樣本t檢驗或秩和檢驗，非計量資料采用χ 2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α =0.05。

2 結(jié)果

兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)?；颊邞?yīng)用造影劑前后血肌酐變化水化治療組造影劑應(yīng)用后2 d血肌酐與應(yīng)用前比較有增高趨勢，常規(guī)治療組應(yīng)用造影劑后第2天血肌酐水平顯著高于應(yīng)用前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。在水化治療組中有4個發(fā)生造影劑腎病的加重(發(fā)生率8%)，其中有2個為腎病病史發(fā)展成慢性腎衰，糖尿病病史及LVEF下降病史各一例，而在同等條件下，其中有至少10個發(fā)生造影劑腎病加重(發(fā)病率33.3%)。

表1 水化治療組和常規(guī)治療組一般情況的比較

表2 水化治療組和常規(guī)治療組造影劑應(yīng)用前后血肌酐變化(μmol/L，±s)

表2 水化治療組和常規(guī)治療組造影劑應(yīng)用前后血肌酐變化(μmol/L，±s)

注:與造影劑應(yīng)用前比較，*P＜0.05

77.6±15.7 82.6±16.5 73.3±14.1常規(guī)治療組組別 造影前 造影后第二天 造影后第三天水化組75.9±14.3 95.2±17.43 76.4±14.5

3 討論

造影劑腎病的發(fā)生機制目前還不十分明確。近年來越來越多的研究提示造影劑對腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生的直接毒性與腎臟髓質(zhì)缺血性損傷是導(dǎo)致造影劑腎病發(fā)生的主要機制。此外，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)反應(yīng)、內(nèi)皮素分泌增多、腺苷增多、前列腺素和一氧化氮失衡等因素均可導(dǎo)致腎血管收縮。俞崗等［1］收集上海市第六人民醫(yī)院2008年～2009年度冠脈造影/冠脈干預(yù)病例，分析入選病例的疾病構(gòu)成和造影劑腎病在不同情況下的發(fā)病率，結(jié)論認(rèn)為造影劑腎病與術(shù)前低血壓、心衰、貧血、腎功能以及其相應(yīng)臨床指標(biāo)密切相關(guān);等滲造影劑對與造影劑腎病的發(fā)病不優(yōu)于低滲造影劑;需密切關(guān)注心內(nèi)科行冠脈造影的患者造影劑腎病的發(fā)病率，積極采取有效的措施預(yù)防造影劑腎病的發(fā)生。吳海霞等［2］收集大慶龍南醫(yī)院近5年的624例接受心腦血管造影和介入治療的患者臨床資料及隨訪資料，按造影劑腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)將其分為CIN組(53例)和非CIN組(571例)，分析造影劑腎病發(fā)生的危險因素及造影劑腎病患者的預(yù)后，結(jié)論認(rèn)為腎功能不全、糖尿病和造影劑劑量是造影劑腎病發(fā)生的主要危險因素。

水化治療CIN的可能機制是:造影前靜脈補液可以糾正亞臨床脫水，造影后補液可以減輕造影劑引起的滲透性利尿，水化能對抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)，減輕球管反饋，降低造影劑在血液中的濃度從而減緩腎臟血管的收縮，增加尿量減輕腎小管的阻塞、減少腎臟縮血管物質(zhì)的生成，減輕腎臟髓質(zhì)的缺血等。薛鴻群等［3］觀察水化治療降低老年人冠狀動脈介入治療后造影劑腎病的療效，結(jié)論認(rèn)為水化治療能有效降低老年人冠狀動脈介入治療后的造影劑腎病發(fā)生率。楊愛玲等［4］研究3種水化方案預(yù)防不同腎功能水平患者行冠狀動脈支架植入術(shù)術(shù)后造影劑相關(guān)腎損害的效果，結(jié)論認(rèn)為血肌酐正常的患者中有一部分潛在或已存在腎功能異常，術(shù)前應(yīng)常規(guī)計算內(nèi)生肌酐清除率來評價腎功能，并認(rèn)為臨床可通過加強水化治療預(yù)防不同腎小球濾過率的冠狀動脈支架植入術(shù)后患者造影劑相關(guān)腎損傷。竟雪瑩等［5］研究靜脈水化療法預(yù)防經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后造影劑腎病的預(yù)防作用，結(jié)論認(rèn)為與術(shù)后48 h不限制飲水的水化方法比較，通過靜脈注射等滲氯化鈉溶液進(jìn)行水化可以預(yù)防腎功能損傷，并有效減少術(shù)后急性腎衰竭的發(fā)生。結(jié)合本實驗的結(jié)果和相關(guān)的文獻(xiàn)報道，可以得出結(jié)論是:在圍手術(shù)期積極采用靜脈輸液的方式水化治療，是臨床上預(yù)防CIN的一種有效方法，且方法簡單，使用安全，療效可靠，值得推廣。

［1］俞崗，宣昶永，汪年松，等.487例冠脈造影后造影劑腎病的臨床研究．中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2011，12(01):34-36．

［2］吳海霞，王成全，馮雪影，等.心腦血管造影和介入治療造影劑腎病的相關(guān)危險因素研究．實用心腦肺血管病雜志，2012，20(03):416-417．

［3］薛鴻群，陳亞君，侯愛琴.水化治療對老年人冠狀動脈介入治療后造影劑腎病的防治．中國實用醫(yī)刊，2011，38(07):107-108．

［4］楊愛玲，李興德，喻卓，等.不同腎功能水平冠心病患者行PCI術(shù)后3種水化方案的臨床研究．昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，33(01):43-47．

［5］竟雪瑩，石增剛，張樂，等.靜脈水化療法預(yù)防經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后造影劑腎?。霾横t(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，36(07):719-721．

343000江西省吉安市中心人民醫(yī)院心內(nèi)科

劉端甫