兒童肱骨髁上骨折的手術治療探討

劉曉旭

兒童肱骨髁上骨折的手術治療探討

劉曉旭

目的45例兒童肱骨課上骨折的手術治療探討，以及與非手術治療的比對。方法將45例兒童分成三組，第一組采取傳統(tǒng)的閉合復位;第二組采取肘外側入口;第三組采取肘外側與肘內側切口并用的方式治療。根據(jù)患者的后期恢復對采取的治療方式進行評估。結果第二組的治療效果明顯好于其他兩組。結論肱骨髁上骨折入路的選擇對于肌肉以及關節(jié)囊的保護有著至關重要的作用，并且手術治療的效果明顯好于手法復位治療。

兒童肱骨髁上骨折;手術治療;功能恢復

肱骨髁上骨折是指肱骨遠端內外側骨髁上方2～3 cm處的骨折，在兒童骨折中屬于常見的疾病。由于骨折處距離肘關節(jié)十分接近，而且肘關節(jié)結構非常復雜因此在發(fā)生骨折的時候多并發(fā)嚴重的軟組織損傷以及骨折移位。如果處理不當，常會有十分明顯的后遺癥比如肘內翻畸形或是肘關節(jié)功能障礙或是更嚴重的神經(jīng)損傷。所以，在臨床上選擇合適的治療方式對于疾病的治療以及預后有著決定性的作用。目前臨床上有手法復位以及手術治療。由于患兒家長對于骨折處的后期功能恢復有明確的要求，致使臨床醫(yī)生不斷的探索更好的手術入路，以期能夠將組織損傷降到最低限度。大多數(shù)學者采用交叉克氏針內固定，且手術入路切口也在不斷的發(fā)展改善，現(xiàn)在內外側切口交叉克氏針內固定的臨床效果得到了一致肯定［1］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 此次患者共45例，其中男30例，女15例，年齡3～12歲。45例患兒均有明顯的外傷史。肱骨髁上骨折根據(jù)移位的程度可以劃分為三型［2］。Ⅰ型:骨折無移位;Ⅱ型:骨折遠端成角，但前后側尚有一側皮質骨完整無分離;Ⅲ型:骨折處有中度或是重度移位，前后側皮質骨均有中斷、移位。

1.2 治療方法 患兒均在12 h之內接受治療，第一組手法復位組:囑患兒的家長將患兒固定好，使其仰臥于骨科牽引床上，在充分的牽引以及肌肉放松的前提之下進行復位，如果患兒骨折處腫脹十分明顯，不可以強硬實施手法復位，可以先給予尺骨鷹嘴牽引同時給予消腫治療，在腫消之后再行手法復位，手法復位完成后，將患肢以石膏固定在屈肘90°位置上。第二組外后側入路手術治療:手術在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，采取肘部外側入口，自肘窩上橫紋與上臂外側相交點向后下方延伸，從肱三頭肌外緣入路，對肱橈肌進行鈍性分離，同時將肱橈肌與橈側腕長伸肌牽引向前方，顯露肱骨髁上骨折，經(jīng)過上面的肌肉牽引可以看到骨折處的骨膜已經(jīng)剝離，清除骨折處的血瘀塊以及小的骨折碎片。將骨折處進行解剖復位，取直徑2.0 mm克氏針剪短，從肱骨外上髁下方向骨折近端內上方傳入對側的骨皮質，再取一枚相同的克氏針自肱骨骨折處外側上方約2 cm處向對側內上髁方向穿入，取0.8 mm小鋼絲以8字方式進行纏繞加壓固定，將多余的克氏針剪斷同時將剩余的克氏針斷端緊貼骨折處;第三組:外側切口與第二組相同，內側切口處暴露尺神經(jīng)。將石膏后托固定屈肘90°，前臂中立位，3～4周即可除去外固定，進行肘關節(jié)的功能鍛煉，一般在4～6周時在X線片顯示骨折處骨痂生長較多時即可除去克氏針。

1.3 療效判斷標準 對45例患兒的隨訪，時間平均是2年。因為家長對于患兒后期的肘關節(jié)的功能活動以及形態(tài)有著明確的要求，所以此次試驗的結果評定就是以肘關節(jié)的功能恢復以及是否存在畸形作為標準［3］。優(yōu):肘關節(jié)功能正常，肘部無畸形;良:肘關節(jié)功能正常，肘部有外翻和或是內翻畸形;差:肘關節(jié)伸屈受限，肘內翻和或是外翻畸形。

1.4 統(tǒng)計學方法 將三組的數(shù)據(jù)錄入SPSS 17.0，進行統(tǒng)計學分析，以P＜0.05具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

三組之間兩兩比較P＜0.05，具有統(tǒng)計學意義，第三組具有明顯的臨床優(yōu)勢(表1)。

3 討論

一些偏遠地區(qū)在臨床操作中仍然有醫(yī)生選擇手法復位，由于施術者水平的高低，不能保證不會對患兒造成再次損傷，同時由于患者的年齡較小，不能聽從醫(yī)囑在一定的時期之內處于完全的制動狀態(tài)，這樣就極大的增加了畸形產生的機率，但是手法復位并不是就應該完全的摒除，對于Ⅰ型的骨折采取手法復位就可以達到十分理想的效果。本文想表明的是雙側切口在臨床中的應用具有十分廣闊的發(fā)展前途。早先的手術治療相對于手法復位已經(jīng)有了明顯的提高，但是由于手術中對于肌肉的分離以及對于骨膜的剝離都對軟組織造成不小的損傷。Ⅲ型骨折的移位比較明顯而且可能在傷處存在比較尖銳的骨折碎片，由于手術視野暴露的不是十分清晰，依然會存在比較大的盲區(qū)［4］，這樣在復位的過程中就不能保證不會損傷此處比較淺顯的尺神經(jīng)，同時對于肘后三角的位置也不能給予保證。如果采取內外側同時切口，手術視野的清晰暴露，既保證了復位的精確，同時對于軟組織的損傷也能夠降到最低。首先骨折處的骨膜就可以得到保留，由于雙側的切口，尺神經(jīng)以及橈神經(jīng)能夠清晰的暴露出來，一方面避免了復位過程中對他們的損傷，而且也能夠很好的控制克氏針的進針深度和方向，保護好患兒的骨骺。

綜上所述，采取內外側雙切口兒童肱骨髁上骨折對于骨折的愈合、后期的功能恢復和并發(fā)癥有著積極的治療作用。由于年齡的原因，應當對家長做好囑咐，幫助患兒盡早的進行功能鍛煉。

［1］Shim JS，Lee YS.Treatment of completely displaced supracondylar fracture of humerus in children by cross-fixation with three kirschner wires.Pediatr Oahop，2002，22(1):12-16．

［2］Dc Bocck H，De Smet P，Penders W，et al.Supracondylar elbow fractures with impaction of the medial condyle in children.Pcdiatr Orthop，1995，15(4):444-448．

［3］金道宏，許朝暉.手術治療兒童移位肱骨髁上骨折265例.河南外科雜志，2008，15:1．

［4］Biyani A，Gupta SP，Sharma JC．Ipsilateral supracondylar fracture of humerus and forearm bones in children.Injure，1889，20:203-207．

461000河南省許昌市人民醫(yī)院骨科

表1 三組患者肘關節(jié)恢復情況

組別 優(yōu) 良 差 優(yōu)良率%第一組357 12 2 1 93.33 53.33第二組 3 8 4 73.33第三組