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    經(jīng)橈動脈6F指引導(dǎo)管處理無保護左主干病變的安全性及中長期療效分析

    2012-10-22 09:25:13薛智敏周斌全傅國勝
    關(guān)鍵詞:主支危組橈動脈

    何 夢,薛智敏,周斌全,傅國勝

    經(jīng)橈動脈6F指引導(dǎo)管處理無保護左主干病變的安全性及中長期療效分析

    何 夢,薛智敏,周斌全,傅國勝

    (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心血管內(nèi)科,浙江杭州310016)

    目的:評價經(jīng)橈動脈途徑6F指引導(dǎo)管處理無保護左主干病變的安全性和中長期療效。方法:分析2008年1月-2009年12月連續(xù)完成的61例經(jīng)橈動脈6F指引導(dǎo)管介入治療的無保護左主干病變患者,年齡44~87歲,平均(66.03±10.02)歲。其中合并高血壓者40例,合并糖尿病者14例,有吸煙史者22例,左心射血分數(shù)28% ~86%,平均(62.96±12.15)%,血肌酐44~130(82.92±18.30)μmol/L。對上述患者進行術(shù)后隨訪(隨訪期從患者就診手術(shù)后至2011年10月31日截止),了解主要不良心血管事件(MACE)的發(fā)生情況。結(jié)果:61例患者中左主干共置入支架67枚,全部成功置入,術(shù)中及術(shù)后住院期間無死亡病例。隨訪19~44(26.25±5.92)個月,MACE 6例(9.8%),其中死亡2例(3.3%),靶血管血運重建4例(6.6%)。SYNTAX(取自 SYNergy between percutaneous coronary intervention with TAXus and cardiac surgery trail研究)低危組患者 (SYNTAX評分≤32分)MACE發(fā)生率明顯低于高危組患者(SYNTAX評分>32分)。結(jié)論:經(jīng)橈動脈6F指引導(dǎo)管處理無保護左主干病變是安全可行的,能取得良好的中遠期效果。其中SYNTAX低危組(≤32分)的患者預(yù)后更好。

    冠狀動脈疾病/治療;無保護左主干病變;經(jīng)皮冠狀動脈介入治療;主要不良心血管事件

    [JZhejiang Univ(Medical Sci),2012,41(6):672-676.]

    經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous coronary intervention,PCI)作為冠心病治療的重要手段之一,一直處在不斷發(fā)展中。近幾年流行的經(jīng)橈動脈途徑冠脈介入治療,因其與經(jīng)股動脈途徑相比,患者術(shù)后即可恢復(fù)下床活動,無體位限制,且局部出血發(fā)生率較股動脈途徑明顯下降,越來越受到醫(yī)患雙方的歡迎[1-2]。

    冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)一直被認為是左主干(LMCA)病變治療的“金標準”[3]。但近年來隨著器械及技術(shù)的成熟,尤其是藥物洗脫支架(DES)的廣泛使用,再狹窄率已明顯下降,無保護左主干的介入治療逐漸被大家所認可[4-7]。在最新的ACC/AHA/SCAI指南中已將部分經(jīng)選擇的無保護左主干作為PCI的IIa類適應(yīng)證(證據(jù)等級B)[8]。對于絕大多數(shù)經(jīng)橈動脈途徑介入治療的患者來說,最理想的指引導(dǎo)管為6F。但6F的指引導(dǎo)管在處理冠脈分叉病變,特別是采用雙支架策略時可能會遇到操作上的困難,而相當部分左主干病變患者存在遠端分叉病變。作者就本院對61例經(jīng)橈動脈6F指引導(dǎo)管行PCI治療的無保護LMCA病變進行分析,探討經(jīng)橈動脈途徑6F指引導(dǎo)管處理無保護左主干病變的安全性和中長期療效。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象 2008年1月1日至2009年12月31日,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院連續(xù)收治的61例經(jīng)橈動脈途徑6F指引導(dǎo)管行PCI的左主干病變患者(隨訪期從患者就診手術(shù)后至2011年10月31日截止)。

    入選標準:(1)無保護LMCA病變,即前降支和回旋支無通暢的橋血管或側(cè)支循環(huán)保護;(2)經(jīng)冠脈造影證實LMCA狹窄≥50%。

    排除標準:(1)有保護LMCA病變;(2)導(dǎo)管操作導(dǎo)致LMCA夾層,在LMCA緊急支架植入;(3)既往手術(shù)史(PCI或CABG)。

    患者基本資料:61例患者年齡44~87歲,平均(66.03±10.02)歲,男性 47例,女性 14例,其中合并高血壓40例,合并糖尿病14例,吸煙22例,左心射血分數(shù)28% ~86%,平均(62.96 ± 12.15)%,肌酐 44 ~ 130(82.92 ±18.30)μmol/L;臨床診斷穩(wěn)定型心絞痛8例,不穩(wěn)定型心絞痛44例,非ST段抬高心肌梗死6例,急性ST段抬高心肌梗死3例。

    1.2 藥物使用和手術(shù)方法

    1.2.1 藥物使用 所有患者均簽署了知情同意書。術(shù)前予氯吡格雷(75 mg/d)和阿司匹林(100 mg/d)超過3天,如時間不足3天,給予負荷量阿司匹林和氯吡格雷各300 mg頓服。術(shù)中按體重給予普通肝素100 IU/kg,并根據(jù)患者情況使用鹽酸替羅非班。術(shù)后阿司匹林(100 mg/d)終身服用,氯吡格雷(75 mg/d)建議至少服用1年。

    1.2.2 穿刺方法及導(dǎo)管選擇 手術(shù)均常規(guī)經(jīng)橈動脈途徑,采用6F血管鞘,6F大腔(≥內(nèi)腔0.70″)指引導(dǎo)管。根據(jù)分叉病變的具體情況,決定單支架還是雙支架技術(shù)。

    1.2.3 手術(shù)方法 對于大多數(shù)分叉病變,采取Cross-over技術(shù),即在主支置入支架,支架跨過并覆蓋分支血管開口,根據(jù)分支開口情況決定是否行球囊對吻。

    對于分支參考直徑大于2.5mm且分支口部或近端顯著狹窄,考慮雙支架技術(shù),主要包括Crush技術(shù)、Culotte技術(shù)、T支架技術(shù)、Step kissing stents技術(shù)等。

    本中心采用的Crush技術(shù)主要是Modified balloon crush技術(shù):主、邊支血管分別置入導(dǎo)絲,送入邊支血管支架稍突出至主支3~4 mm,主支放置球囊,確保主支球囊完全覆蓋邊支支架突入主支部分;釋放邊支支架,撤出邊支球囊,造影滿意后撤出邊支導(dǎo)絲至指引導(dǎo)管內(nèi);送入主支球囊擠壓邊支支架突入主支部分;回撤主支球囊,將已回退至指引導(dǎo)管中的邊支導(dǎo)絲,通過支架壁送入邊支血管,球囊擴張邊支開口;回撤邊支球囊及導(dǎo)絲,送入主支支架,準確定位后釋放;將主支球囊同撤至指引導(dǎo)管,再次送導(dǎo)絲通過主支支架入邊支,球囊擴張支架網(wǎng)孔,最后送球囊行主、邊支球囊的對吻擴張。

    Culotte支架技術(shù):分別送導(dǎo)絲至兩分支,球囊擴張兩分支;撤出較直分支的導(dǎo)絲,在成角角度較大的血管先置入支架;撤出該血管的導(dǎo)絲通過支架網(wǎng)眼送入較直血管的遠端,球囊擴張分支開口;送入支架至該血管,使支架近段與第一個支架重疊后擴張釋放;再送導(dǎo)絲通過第二個支架網(wǎng)眼并球囊擴張;完成兩血管的球囊對吻。

    T支架技術(shù):首先放2根導(dǎo)絲到分支血管,球囊擴張,然后在主支血管置入支架,重新放置導(dǎo)絲穿過支架網(wǎng)孔到分支再球囊擴張,在分支開口處置入第二個支架,再行球囊對吻。

    Step kissing stents技術(shù)是對V,SKS支架技術(shù)的改良,方法如下:常規(guī)送2根軟導(dǎo)絲到達兩分支血管遠端,選用與較小分支血管參考直徑相近的球囊分別預(yù)擴張兩分支血管,再退出球囊。先送入支架至相對較小分支血管的遠端,再送入球囊至另外一支血管,調(diào)整位置行支架-球囊的第一次對吻擴張。退出2個球囊后,再先送入第二個支架至相對較大血管的遠端,依次再送入第1個預(yù)擴球囊至另外一支血管,調(diào)整位置行支架-球囊的第二次對吻擴張,這樣完成了兩個支架的置入。

    1.3 SYNTAX評分(取自 SYNergy between percutaneous coronary intervention with TAXus and cardiac surgery trail研究) 所有患者根據(jù)冠脈造影結(jié)果進行SYNTAX評分,評分結(jié)果分為低分(<23分)、中等積分(23~32分)和高分(>32分),其中低分和中等積分歸為低危組,高分歸為高危組[9]。

    1.4 隨訪 對入選對象進行隨訪,隨訪方式包括門診、電話隨訪及住院隨訪,隨訪期從患者就診手術(shù)后至2011年10月31日截止,隨訪主要不良心臟事件(MACE,包括全因死亡、非致死性心肌梗死、靶血管血運重建(PCI或CABG))的發(fā)生情況。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計分析應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件,數(shù)據(jù)以ˉx±s表示,兩組計量資料比較用t檢驗,計數(shù)資料比較用 χ2檢驗。P<0.05為差異具有顯著性意義。

    2 結(jié)果

    2.1 冠狀動脈造影結(jié)果 61例患者中,左主干病變狹窄程度50% ~99%,平均(71.95±14.50)%,單純左主干病變 7 例(11.5%),合并其他冠脈病變54例(88.5%),其中合并單支冠脈病變12例(19.7%),合并2支冠脈病變15例(24.6%),合并3支冠脈病變27例(44.3%)。左主干病變位置:單純開口部20例(32.8%),單純體部 8 例(13.1%),累及遠端分叉病變33例(54.1%)。SYNTAX積分為10~45 分,平均(23.94 ±10.09)分,其中低危組共45例,包括低分30例、中等積分15例,高危組共16例。

    2.2 支架置入情況 61例無保護左主干病變?nèi)砍晒χ萌胫Ъ?,左主干共置入支?7枚,其中Cyper支架32枚,Partner支架22枚,Excel支架6枚,Taxus支架5枚,F(xiàn)irebird2支架2枚,直徑2.75 ~5 mm,平均(3.56 ±0.32)mm,長度12~36 mm,平均(21.27 ±6.88)mm。單純左主干開口及體部病變28例中均為單支架技術(shù),其中4例因主支支架跨過分支后引起分支開口狹窄行球囊對吻。遠端分叉病變33例中,單支架技術(shù)22例,其中12例因分支開口狹窄行主分支球囊對吻;雙支架技術(shù)共11例,其中Culotte支架技術(shù)5例,Crush技術(shù)3例,T支架技術(shù)2例,Step kissing stents技術(shù)1例。所有雙支架均行球囊對吻。余前降支、回旋支及右冠狀動脈共置入支架99枚,每例患者最終置入支架1~8枚,平均(2.72±1.66)枚。

    2.3 手術(shù)及隨訪情況 左主干支架置入成功率100%,所有雙支架球囊對吻成功率100%,殘余狹窄率小于5%,均獲得TIMI3級血流;術(shù)中及術(shù)后住院期間無死亡病例。

    61例患者獲19~44個月,平均(26.25±5.92)個月隨訪,死亡 2 例(3.3%)。共 28 例(45.9%)復(fù)查造影,其中靶血管血運重建共4例(6.6%%):2 例(3.3%)為左主干靶血管重建,1例(1.6%)為前降支中遠段支架近段再狹窄,1例(1.6%)為回旋支近段支架內(nèi)再狹窄。左主干血運重建的部位均為遠端分叉處,1例原為左冠前三叉病變,行T支架技術(shù),左主干至前降支置入Cypher select+3.5×18 mm支架,回旋支開口至中段置入Partner 2.5×36 mm支架,最后球囊對吻,復(fù)查造影時回旋支開口狹窄,行球囊擴張;另1例原為左主干遠端病變,行Cross-over技術(shù)于左主干至前降支置入Cypher Select+3.5×23 mm支架,并行主邊支球囊對吻,復(fù)查造影時前降支、回旋支開口均狹窄,行T支架技術(shù)。

    2.4 SYNTAX與MACE相關(guān)性分析 研究結(jié)果顯示,SYNTAX評分低危組的患者發(fā)生MACE和MACCEs的比例明顯低于高危組,具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。結(jié)果見表1。

    同時,分析了SYNTAX高危組和低危組基本情況,發(fā)現(xiàn)除了支架置入數(shù)量具有統(tǒng)計學(xué)差異外其他情況如高血壓病史,糖尿病病史,吸煙史,年齡,左主干病變狹窄程度,合并其他冠脈病變,累及遠端分叉病變,左主干支架直徑及長度,EF值和肌酐等方面兩組并沒有明顯差異。結(jié)果見表1和表2。

    表1 SYNTAX低危組和高危組基本情況分析Table 1 The comparison of basic conditions between low-risk and high-risk group patients

    表2 SYNTAX評分和MACE相關(guān)性分析Table 2 The correlation analysis of SYNTAX score and MACE incidence

    3 討論

    在本研究中,61例無保護左主干病變患者左主干支架置入成功率100%。無論是單支架還是雙支架技術(shù),球囊對吻均能成功,成功率100%,殘余狹窄率小于5%,均獲得TIMI3級血流;術(shù)中及術(shù)后住院期間無死亡病例。這說明對于有經(jīng)驗的術(shù)者,經(jīng)橈動脈6F指引導(dǎo)管處理無保護左主干病變,即使是遠端分叉病變,采用雙支架植入的復(fù)雜操作都是安全可行的。

    61例患者平均隨訪2年左右,MACE事件發(fā)生率為9.8%。此結(jié)果與國內(nèi) Gao等[10]報道的結(jié)果及國外Syntax研究結(jié)果基本相同。其中靶血管血運重建 4例(6.6%),2例(3.3%)為左主干靶血管重建,其血運重建的部位均為遠端分叉處。這和已有的一些報道相符[11-12],提示遠端分叉處的再狹窄仍然是DES治療左主干病變的難點。

    在本研究中發(fā)現(xiàn),SYNTAX低危組(低分和中等積分)和高危組(高分組)在MACE的發(fā)生率有顯著性差異(P<0.05)。而通過分析這兩組患者的基本情況發(fā)現(xiàn),兩組的性別、年齡、合并高血壓等疾病情況、肌酐、EF,以及左主干病變部位、合并多支血管病變情況,置入支架直徑和長度等方面,并沒有顯著性差異。唯一具有統(tǒng)計學(xué)差異的,是兩組平均置入支架的數(shù)量,而這是由高危組本身病變復(fù)雜,需要處理的病變血管較多所決定的。因此,SYNTAX評分對篩選行無保護左主干PCI患者具有十分重要的意義,尤其是對于高分的復(fù)雜病變宜首選冠脈搭橋,選擇PCI要更慎重。

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    Safety and efficacy of transradial percutaneous coronary intervention for unprotected left main coronary artery lesions with 6 French guiding catheter

    HE Meng,XUE Zhi-min,ZHOU Bin-quan,F(xiàn)U Guo-sheng
    (The Department of Cardiology,Biomedical Research Center,Sir Run Run Shaw Hospital,Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou 310016,China)

    Objective:To investigate the safety,medium-term and long-term efficacy of transradial percutaneous coronary intervention for unprotected left main coronary artery lesions with 6 French guiding catheter.Methods:Sixty-one patients with unprotected left main coronary artery lesions were treated by 6 French transradial percutaneous coronary intervention between January 2008 and December 2009.The mean age of patients was(66.03 ±10.02)years(44-87).Among 61 cases,40 had hypertension and 14had diabetes mellitus;22 had a history of smoking.The average left ventricle ejection fraction was(62.96±12.15)%(range:28-86)and the average plasma creatinine level was(82.92 ±18.30)μmol/L(range:44-130).The major adverse cardiac events(MACE)after the procedure were evaluated.Results:Procedural success was achieved in all cases.A total of 67 stents were implanted.No in-hospital death occurred.Mean clinical follow-up period was(26.25 ±5.92)months(range:19-44 months).MACE developed in 6 cases(9.8%)during the follow-up period,including 2 death(3.3%)and 4 case of target lesion revascularization(6.6%).Compared with low-risk group(SYNTAX score≤32),MACE was increased in the high-risk group(SYNTAX score>32).Conclusions:6 French transradial percutaneous coronary intervention for patients with unprotected left main coronary artery lesions is safe and feasible procedure with desirable medium-and long-term outcomes.

    Coronary artery disease;Unprotected left main coronary artery lesions;Percutaneous coronary intervention;Major adverse cardiac events

    R 541.4

    A

    1008-9292(2012)06-0672-05

    http:∥www.journals.zju.edu.cn/med

    10.3785/j.issn.1008-9292.2012.06.011

    2011-11-28

    2012-03-07

    何 夢(1985-),女,碩士生,心血管內(nèi)科,現(xiàn)為紹興市人民醫(yī)院住院醫(yī)師.

    周斌全(1971-),博士,主任醫(yī)師,心血管內(nèi)科,E-mail:benzhou@hotmail.com

    [責(zé)任編輯 張榮連]

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