肛管內(nèi)尖銳濕疣的臨床分析與治療探討

朱繼鋒，鄭 穎，齊顯龍，李海英，馬翠玲，王勝春

近年來(lái)，尖銳濕疣的發(fā)病呈明顯上升趨勢(shì)，已超過(guò)非淋菌性尿道炎，成為臨床最為常見(jiàn)的性傳播疾病之一[1]。臨床多表現(xiàn)為外陰及肛周的疣狀損害，也可累及肛管內(nèi)。肛管內(nèi)尖銳濕疣由于其臨床表現(xiàn)不典型，容易被漏診或誤診?，F(xiàn)對(duì)2009年11月～ 2011年2月我科門診治療的35例肛管內(nèi)尖銳濕疣患者進(jìn)行回顧性分析，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年11月～2011年2月期間門診治療的35例患者，其中男性29例，女性6例。平均年齡21.55歲（17～55歲）。病程1～3月。學(xué)歷層次：研究生學(xué)歷2人，本科學(xué)歷26人，高中學(xué)歷7人。生活背景：24人為在校大中專學(xué)生，11人已參加工作，其中公司職員6人，經(jīng)商3人，自由職業(yè)者2人。35例患者中7人已婚，28人未婚。男性29例患者中24例有同性接觸史，占82.7%；其性伴有尖銳濕疣病史者8例，余16例性伴有無(wú)尖銳濕疣不詳。其中有固定性伴1人者3例，性伴2人者6例，性伴2人以上者15例。其余5例患者中，4人有無(wú)保護(hù)性性接觸史，1例感染途徑不詳。女性6例中，4例患者承認(rèn)其男性伴侶有尖銳濕疣病史，2例患者感染途徑不詳，無(wú)肛交史。27例患者性行為時(shí)未采取安全措施。除10例患者因性伴有尖銳濕疣病史，來(lái)院要求檢查外，余25例患者病史時(shí)間為最短1月，最長(zhǎng)為3月。3例患者在外院誤診為內(nèi)痔，并按內(nèi)痔進(jìn)行治療。10例患者在外院診斷為肛管內(nèi)尖銳濕疣，先后接受冷凍、激光等治療。

1.2 臨床表現(xiàn)

1.2.1 癥狀及體征 本組35例患者中，6例患者肛周及外生殖器部位可見(jiàn)多發(fā)的疣狀增生物，占17.14%，其中便秘、便血者23例，占65.71%。肛鏡檢查：皮損位于齒狀線以下者28例，占80%，齒狀線以上者7例，占20%。疣狀增生物1處者3例，占8.57%，疣狀增生物2處者10例，占28.57%，疣狀增生物2處以上者22例，占62.85%。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 本組35例患者均進(jìn)行梅毒血清學(xué)、HIV檢測(cè)、HPV雜交分型檢測(cè)。①梅毒檢測(cè)采用快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片實(shí)驗(yàn)（RPR）和梅毒螺旋體抗體凝集實(shí)驗(yàn)（TPPA）進(jìn)行檢測(cè)。檢測(cè)結(jié)果4例患者合并梅毒，1例患者RPR滴度為1:16，2例患者RPR滴度為1:8,1例患者RPR滴度為1:4，4例患者TPPA均為陽(yáng)性。余31例患者RPR、TPPA均為陰性。②HIV采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)（ELISA）進(jìn)行檢測(cè)。檢測(cè)結(jié)果35例患者HIV檢測(cè)均為陰性。③HPV雜交分型檢測(cè)結(jié)果，25例患者HPV6/11型檢測(cè)為陽(yáng)性，4例患者HPV16型為陽(yáng)性，3例患者HPV18型為陽(yáng)性，3例患者合并兩型以上的HPV感染。

1.3 治療方案

激光治療：35例患者均在肛門鏡下激光祛除肛管內(nèi)疣狀增生物，激光范圍擴(kuò)大至皮損周緣0.2～0.3cm，創(chuàng)面深度0.1cm左右，不宜過(guò)深。其中7例患者同時(shí)激光祛除肛周及外生殖器部尖銳濕疣。光動(dòng)力治療采用光敏劑為外用鹽酸氨酮戊酸散（上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)），118mg/支。光動(dòng)力治療儀器為635半導(dǎo)體激光治療儀，型號(hào)FD-400-B型（武漢凌云光電科技有限責(zé)任公司生產(chǎn)）。30例患者接受光動(dòng)力治療，涂藥范圍擴(kuò)大至激光創(chuàng)面周緣0.2cm，用保鮮膜封包，3h后光動(dòng)力治療。治療時(shí)采用柱狀光纖插入肛管內(nèi)進(jìn)行照射，插入深度為4～5cm。30例患者初次的照射功率從70J/cm2開(kāi)始，照射時(shí)間為30分鐘。根據(jù)患者的耐受情況及創(chuàng)面愈合情況，每次治療逐步增加10J/cm2至20J/cm2，增加至100J/cm2后，不再增加。參照肛周尖銳濕疣的光動(dòng)力治療療程，同時(shí)根據(jù)患者的皮損的范圍大小，疣體的數(shù)目多少，自行擬定光動(dòng)力照射的次數(shù)。13例患者光動(dòng)力照射的次數(shù)為3次，17例患者光動(dòng)力照射的次數(shù)為6次。光動(dòng)力的治療間隔時(shí)間為7～10天。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

35例患者均在肛門鏡下祛除肛管內(nèi)疣狀增生物及肛周的疣狀增生物，其中13例患者光動(dòng)力治療為3次，17例患者光動(dòng)力照射為6次，5例患者僅激光治療。30例接受激光、光動(dòng)力治療的患者，術(shù)后隨訪3月，25例患者未見(jiàn)復(fù)發(fā)(圖1，2 )，1例患者在治療結(jié)束后1周復(fù)發(fā)，3例患者在治療結(jié)束后2周復(fù)發(fā)，1例患者在治療結(jié)束后4周復(fù)查出現(xiàn)復(fù)發(fā)。僅接受激光治療的5例患者，術(shù)后隨訪3月，2例患者未見(jiàn)復(fù)發(fā)，3例在激光治療后10天復(fù)發(fā)。光動(dòng)力治療后復(fù)發(fā)的5例患者繼續(xù)行激光光動(dòng)力治療，光動(dòng)力治療次數(shù)為3次。單純激光治療后復(fù)發(fā)的3例患者，改為激光聯(lián)合光動(dòng)力治療，光動(dòng)力治療次數(shù)為3次，隨訪3月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。4例同時(shí)感染梅毒患者接受驅(qū)梅治療，采用芐星青霉素G 240萬(wàn)U,臀部雙側(cè)各肌肉注射120萬(wàn)U，1次/w，連用3周，術(shù)后隨訪3月。4例合并梅毒患者接受驅(qū)梅治療后，隨訪RPR滴度均下降，2例患者RPR滴度降為1:1，1例患者RPR滴度降為1:2，1例患者RPR滴度1:4，現(xiàn)繼續(xù)隨訪中。

2.2 不良反應(yīng)

34例患者術(shù)后，均出現(xiàn)大便時(shí)疼痛，便秘、便血，1例無(wú)不適反應(yīng)。34例患者服用緩瀉劑及抗生素后，不良反應(yīng)逐漸消失。

3 討論

尖銳濕疣是由人類乳頭瘤病毒(HPV)感染引起的上皮增生性疾病,多發(fā)生在皮膚與黏膜交界處。由于肛管內(nèi)溫暖潮濕，適合HPV的生長(zhǎng)與繁殖，更因肛管內(nèi)尖銳濕疣的病變位置深，早期可無(wú)相應(yīng)臨床癥狀，皮損出現(xiàn)后臨床多表現(xiàn)為便血等不典型表現(xiàn)，常造成誤診和漏診。肛管內(nèi)尖銳濕疣，大部分患者體表未見(jiàn)任何尖銳濕疣病灶，均因有過(guò)不安全接觸史，來(lái)院要求檢查，才得以發(fā)現(xiàn)，說(shuō)明本病在臨床上存在隱匿性[1]。

同性戀占人口總數(shù)的4%～6%，我國(guó)的同性戀總?cè)藬?shù)超過(guò)4000萬(wàn)人[2]。艾滋病發(fā)病人數(shù)逐年上升，因同性接觸而感染艾滋病的人數(shù)也逐年增加，男同性戀者艾滋病感染率高達(dá)2%～5%，遠(yuǎn)高出普通人群0.4%的感染率，是我們不得不重視的一個(gè)問(wèn)題[3]。本組肛管內(nèi)尖銳濕疣男性29例，占絕大多數(shù)[4]。男性病例中，其中24例患者有同性接觸史，占病例總數(shù)的82.8%，說(shuō)明肛管內(nèi)尖銳濕疣更易發(fā)于男性同性接觸者中。其中有固定性伴1人的僅有3例，2人以上性伴的有15例，說(shuō)明性關(guān)系混亂更易導(dǎo)致肛管內(nèi)尖銳濕疣的發(fā)生。因此就診的同性接觸者，均應(yīng)做肛門鏡檢查，以期早發(fā)現(xiàn)、早治療。4例患者合并感染梅毒，說(shuō)明同性接觸患者可能同時(shí)有多種性傳播疾病的感染，所以檢查時(shí)應(yīng)進(jìn)行全面的性傳播疾病檢查。

77.14%的患者性交中沒(méi)有采用避孕套等安全措施，因此要注意對(duì)同性戀患者的宣教，告誡他們盡量避免多性伴肛交，避免無(wú)安全措施的性行為[5]。另外病例中大中專學(xué)生占68.57%，說(shuō)明目前大中專學(xué)生中同性戀現(xiàn)象較多，特別需要注意其健康的性教育問(wèn)題，要正確面對(duì)同性取向，采取保護(hù)性措施。35例患者7例肛周可見(jiàn)尖銳濕疣，否認(rèn)有肛交史，可能為肛周疣體直接蔓延至肛管內(nèi)，因此肛周有尖銳濕疣病灶者，均應(yīng)常規(guī)行肛門鏡檢查。

肛管內(nèi)尖銳濕疣常呈多發(fā)狀，肛管內(nèi)皺襞較多，肛門鏡的視野有限，治療時(shí)更要仔細(xì)。冷凍治療后創(chuàng)面較大，愈合時(shí)間長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)。5-Fu肛管內(nèi)涂抹，疣體消退較慢。單純的激光治療，僅能祛除肉眼可見(jiàn)的疣體，而對(duì)潛伏感染和亞臨床感染毫無(wú)辦法，也是尖銳濕疣反復(fù)復(fù)發(fā)的原因之一。目前光動(dòng)力治療[5]聯(lián)合激光治療，治療后患者痛苦小，愈合快，復(fù)發(fā)率較低，效果較佳，已成為臨床治療肛管內(nèi)尖銳濕疣首選方法[6]。盡管如此，尖銳濕疣的治療仍然以控制為主，徹底根除存在一定困難[7]。治療后應(yīng)定期隨訪，如有新發(fā)的疣狀增生物應(yīng)早日治療。

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