經(jīng)腹子宮闊韌帶肌瘤手術(shù)19例分析

孫中彩　孫靖

闊韌帶肌瘤可分為真性闊韌帶肌瘤和假性闊韌帶肌瘤。假性闊韌帶肌瘤大都來(lái)源于子宮體側(cè)壁，向闊韌帶突出，圓韌帶在其前方，卵巢及輸卵管在其后方，子宮被推向一側(cè)。輸尿管一般位于其底部的外側(cè)。極少數(shù)子宮闊韌帶肌瘤來(lái)自闊韌帶纖維組織，即真性闊韌帶肌瘤。那么它和輸尿管的關(guān)系即要看其起源的位置。有時(shí)輸尿管可被推向肌瘤的前方。輸尿管被拉長(zhǎng)、變細(xì)、不宜瓣認(rèn)。本文對(duì)我院1993年12月到2012年9月因闊韌帶肌瘤行手術(shù)，術(shù)前置輸尿管導(dǎo)管預(yù)防輸尿管損傷的19例患者進(jìn)行回顧性分析。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 19例患者年齡40～50歲，平均45歲。肌瘤直徑8～15 cm。按其組織起源：起源于宮體側(cè)壁17例，起源于卵巢子宮韌帶2例。按輸尿管與肌瘤方位：輸尿管位于肌瘤下方14例，輸尿管位于肌瘤上方5例。月經(jīng)紊亂，經(jīng)量增多15例。無(wú)癥狀4例。盆腔彩超均示：宮旁低回聲包塊。

1.2 方法 對(duì)于較小假性闊韌帶不影響子宮切除，可以不先行子宮肌瘤切除[1]。即按常規(guī)子宮全切手術(shù)步驟進(jìn)行。較大的假性闊韌帶肌瘤影響子宮血管，主韌帶的顯露與切斷、縫扎。術(shù)前均置入輸尿管導(dǎo)管，且采取逆行處理主韌帶與子宮血管。真性闊韌帶肌瘤均先行肌瘤切除后子宮全切術(shù)。所有患者手術(shù)當(dāng)天麻醉后，插入6號(hào)輸尿管導(dǎo)管，深度約20～25 cm，同時(shí)留置尿管。術(shù)畢拔除輸尿?qū)Ч堋Ｓ捎谳斈蚬軐?dǎo)管的刺激會(huì)出現(xiàn)血尿。適當(dāng)加大輸液量，并給予速尿注射液10 mg靜脈推注，術(shù)手4 h肉眼血尿均消失，留置尿管48～72 h。

2 結(jié)果

23例子宮闊韌帶肌瘤，行肌瘤切除加子宮切除術(shù)14例，行單純子宮肌瘤切除術(shù)5例。手術(shù)時(shí)間50～140 min。術(shù)中失血量60～610 ml，無(wú)一例發(fā)生輸尿管損傷。術(shù)后4 h肉眼血尿均消失。術(shù)后病理均證實(shí)為平滑肌瘤，其中囊性變2例。

3 討論

子宮韌帶肌瘤是一種常見(jiàn)的良性腫瘤，其常伴有子宮周?chē)M織及器官形狀及位置的改變[2]。尤其在術(shù)中易損傷輸尿管。輸尿管的正常走行：輸尿管從腎盂開(kāi)始沿腰大肌前部偏中線(xiàn)側(cè)下降，在骶髂關(guān)節(jié)處經(jīng)髂外動(dòng)脈起點(diǎn)的前方進(jìn)入骨盆腔繼續(xù)下行，于子宮闊韌帶基底部向前內(nèi)方走行，于宮頸外側(cè)約2 cm處在子宮動(dòng)脈的后方與之交叉，再經(jīng)陰道穹窿頂端繞向前方進(jìn)入膀胱壁，在壁內(nèi)斜行1.5～3 cm，開(kāi)口于膀胱三角區(qū)的外側(cè)角。婦科手術(shù)輸尿管損傷多發(fā)生在：①結(jié)扎子宮動(dòng)、靜脈。②處理子宮骶韌帶。③處理子宮主韌帶。④縫合后腹膜。⑥處理骨盆漏斗骶帶。⑥清掃髂總淋巴時(shí)，輸尿管骨盆段易受損傷。

由于闊韌帶肌瘤，可導(dǎo)致輸尿管、卵巢、子宮、血管移位，相互間解剖關(guān)系改變。常規(guī)子宮全切術(shù)，容易損傷相關(guān)器官。術(shù)前置入輸尿管導(dǎo)管，可預(yù)防輸尿管損傷。在膀胱鏡下置入輸尿管導(dǎo)管時(shí)注意事項(xiàng)：①選擇合適的輸尿管導(dǎo)管，包括其管徑和長(zhǎng)短，如過(guò)細(xì)則來(lái)回抽送時(shí)輸尿管移動(dòng)不明顯，且增加輸尿管的損傷；過(guò)粗則增加插管難度，尤其是輸尿管內(nèi)口有變異及憩室者。②輸尿管導(dǎo)管插入深度一般為20～25 cm，避免插入過(guò)深達(dá)腎盂，造成插管后長(zhǎng)時(shí)間血尿。③固定：將兩根輸尿管導(dǎo)管與弗留氏尿管一起固定于大腿一側(cè)，防止滑脫。要便于經(jīng)陰道操作和分別抽動(dòng)導(dǎo)管。

預(yù)置輸尿管導(dǎo)管術(shù)中可清楚觸及輸尿管走行，故在處理子宮血管，骶主韌帶止血時(shí)可避開(kāi)輸尿管。對(duì)于粘連較重，輸尿管緊貼腫瘤或與子宮不易分離者，可先在輸尿管內(nèi)外側(cè)縫扎血管后再銳性分離，可減少因出血而盲目鉗夾。術(shù)野不清而損傷輸尿管，多數(shù)情況下應(yīng)采用銳性分離或縫扎，以避免撕破血管或損傷輸尿管。

大多數(shù)病例手術(shù)后即刻拔除輸尿管導(dǎo)管，2～3 d拔出尿管。對(duì)于輸尿管的游離段較長(zhǎng)，手術(shù)可能出現(xiàn)局部缺血、壞死而漏尿和病例，輸尿管導(dǎo)管存留時(shí)間的適當(dāng)延長(zhǎng)，可起到支架作用，有利于損傷的修復(fù)，拔管術(shù)前給地西泮10 mg，黃體酮40 mg分別肌內(nèi)注射，避免輸尿管痙攣引起腹痛、腰痛。總之，闊韌帶肌瘤術(shù)前置入輸尿管導(dǎo)管可以避免輸尿管損傷。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué).第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：213-220.

[2] 張玲.子宮巨大肌瘤術(shù)中輸尿管損傷23例分析中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2012，28（8）：632-632.