包蟲病的CT和MR診斷及新技術(shù)進(jìn)展

趙寶魁 鮑海華

[摘要] 泡型包蟲?。ˋE）是一種嚴(yán)重危害人

體健康的人畜共患病，具有類似惡性腫瘤不斷向周圍組織浸潤性生長的特點，本文針對肝泡型包蟲病、肝外轉(zhuǎn)移泡型包蟲病的病理學(xué)研究、影像學(xué)診斷研究及新技術(shù)作綜述。

[關(guān)鍵詞] 泡型包蟲病；影像學(xué)研究；肝外轉(zhuǎn)移

[中圖分類號] R383.3；R445 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號] 1673-7210（2012）05（c）-0005-03

泡型包蟲病是一類在地理上廣泛分布于于北半球農(nóng)牧區(qū)的少見人畜共患病[1]，在我國主要分布于西藏、青海、新疆等西部農(nóng)牧區(qū)，主要分為囊型包蟲病（cystic echinococcosis，CE）和泡型包蟲病（alveolar echinococcosis，AE）。AE是包蟲病中發(fā)病率較低的類型，因其幾乎可以侵犯全身各個器官，且具有類似惡性腫瘤不斷向周圍組織侵潤性生長的特點，對患者健康產(chǎn)生非常嚴(yán)重的后果。肝泡型包蟲（hepatic alveolar echinococcosis，HAE）易于誤診為肝癌，又被稱為“蟲癌”。多年來國內(nèi)外許多學(xué)者對包蟲病診治進(jìn)行了大量辛勤的研究工作，獲得了很多有益的研究結(jié)果，因HAE在形態(tài)學(xué)上具有較為典型的影像學(xué)表現(xiàn)，對診斷該類疾病具有重要的意義，現(xiàn)將其中關(guān)于超聲CT、MRI等影像學(xué)研究的部分研究結(jié)果綜述如下：

1 泡型包蟲的病理表現(xiàn)

蔣次鵬[2]將AE大體形態(tài)分為巨塊、結(jié)節(jié)和混合三型，以巨塊型為多。部分巨塊型發(fā)生中央性壞死后崩解液化后形成假囊腫。AE標(biāo)本肉眼觀由許多淡黃色或灰白色小結(jié)節(jié)或小囊泡組成，與周圍組織界限不清，囊泡腔內(nèi)有少量稀薄液或豆渣樣物。顯微鏡下無數(shù)囊泡群周圍見纖維結(jié)締組織增生和炎癥細(xì)胞浸潤，以致形成泡球蚴結(jié)節(jié)。毗鄰囊泡群組織可發(fā)生單個或多個肉芽腫反應(yīng)，甚至發(fā)生大量肉芽腫樣增生改變，病灶周圍肝組織可發(fā)生壓迫性萎縮或變性。大量的鈣鹽沉著通常見于陳舊病變。光鏡下觀察發(fā)現(xiàn)泡球蚴增殖方式有內(nèi)殖性芽生和外殖性芽生，前者又稱為膈膜樣芽生，通過此方式將母囊泡分隔為2個小囊泡；泡球蚴通過后一種方式不斷產(chǎn)生大量的子囊和孫囊，向周圍組織侵犯，如肝門、胰腺或腎上腺、下腔靜脈等，成為HAE失去手術(shù)治療機會的主要原因。

2 肝泡性包蟲病灶的影像形態(tài)學(xué)表現(xiàn)

因AE幾乎全部原發(fā)于肝臟，HAE研究成為包蟲研究的重點，基于泡球蚴病的基本病理形態(tài)、組織結(jié)構(gòu)與病程發(fā)展演變的規(guī)律，HAE的特殊影像學(xué)特征可歸納為病灶浸潤、鈣化、液化空洞三種類型，這三種類型可同時表現(xiàn)[3]。超聲、多層螺旋CT（MSCT）、磁共振（MRI）等影像學(xué)檢查通過各自的影像學(xué)特征表現(xiàn)了以上病理學(xué)類型。

2.1 肝泡型包蟲病B超的影像形態(tài)學(xué)表現(xiàn)

B超具有方便攜帶、價格低廉等優(yōu)點，是常見的體檢、大規(guī)模篩查的影像學(xué)檢查手段，但誤診率較高。在超聲檢查時顯示肝臟增大，HAE病灶顯示為低密度與高密度共存的回聲光團(tuán)，周邊模糊，后方聲束衰減，病灶內(nèi)及邊緣可有散在鈣化點或不規(guī)則的斑片狀鈣化強回聲光團(tuán)伴聲影。病灶液化空洞特征表現(xiàn)為“空腔征”[3]，指在不均質(zhì)強回聲光團(tuán)內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則、無回聲的大塊液性暗區(qū)，后方回聲增強。

2.2 肝泡型包蟲病的MSCT的影像形態(tài)學(xué)表現(xiàn)

CT可準(zhǔn)確定位HAE病灶，顯示病灶的數(shù)目、類型、體積、與鄰近器官的關(guān)系等，尤其可顯示鈣化及其演變過程，診斷準(zhǔn)確率及表現(xiàn)的信息量高于超聲。大多數(shù)學(xué)者將HAE病灶CT表現(xiàn)分為三型：Ⅰ型為實質(zhì)型或巨塊型，Ⅱ型為結(jié)節(jié)型，Ⅲ型為混合型。平掃時HAE病灶多呈團(tuán)塊狀、結(jié)節(jié)狀混雜密度影?；颊呔驮\時多為晚期，病灶大小不等，直徑甚至可達(dá)30 cm。病灶邊緣不光滑，鄰近肝實質(zhì)可受壓萎縮，健葉或段可代償性增大。病灶內(nèi)部見環(huán)形、半環(huán)形、不規(guī)則、片狀或小結(jié)節(jié)樣鈣化是泡性包蟲病的CT影像特征，病灶靠周邊部分鈣化較少見，鈣化常圍繞在壞死液化區(qū)周圍。增強后病灶邊緣區(qū)可見不規(guī)則的強化區(qū)，壞死液化區(qū)不強化，但因為周圍肝臟實質(zhì)的強化而使病灶境界變得清楚而類似“地圖征”，病灶范圍略大于平掃圖像顯示的范圍。病灶可突破肝被膜生長，并侵犯鄰近器官組織。同時也可壓迫肝內(nèi)膽管致不同程度的膽管梗塞，遠(yuǎn)端膽管擴張。

2.3 肝泡性包蟲病的MRI的影像學(xué)表現(xiàn)

肝泡型包蟲病灶MRI檢查時T1WI以低信號為主，T2WI以高信號混雜信號腫塊，內(nèi)部壞死液化呈空腔樣，腫塊周邊的小泡球蚴不斷向周圍肝組織呈蟹爪樣蔓延，引起低信號的“暈帶征”[3]。病灶內(nèi)及邊緣顆粒樣及小結(jié)節(jié)樣鈣化有助于診斷，但MRI對顯示鈣化不如CT敏感。注射GD-DTPA 增強掃描病變區(qū)多不強化，或邊緣輕度強化。有時肝靜脈、門靜脈內(nèi)可見泡球蚴“栓子”。Kodama等[4]報道的35例肝泡狀棘球蚴病50個病灶的MRI表現(xiàn)，其中96%的病灶顯示有小圓形囊泡，52%顯示有大的或不規(guī)則囊泡，90%顯示有實性腫塊。

3 肝泡性包蟲病的血供特點

通過MSCT的后處理技術(shù)，如VR、MIP、MPR等，可觀察肝內(nèi)血管與HAE病灶的關(guān)系。我科3年中對30例HAE患者進(jìn)行了MSCTA、MSCTV檢查，有13例出現(xiàn)肝動脈及其分支進(jìn)入病灶，12例出現(xiàn)肝動脈受HAE病灶壓迫、移位，呈“抱球”征，5例肝動脈遠(yuǎn)端狹窄或閉塞；12例出現(xiàn)門靜脈及其分支進(jìn)入病灶，4例出現(xiàn)病灶包繞門靜脈分支，14例出現(xiàn)門靜脈分支狹窄或閉塞；8例出現(xiàn)下腔靜脈受侵或受壓迫，導(dǎo)致狹窄或纖細(xì)；10例出現(xiàn)肝靜脈不同程度閉塞；6例出現(xiàn)門靜脈高壓和側(cè)枝循環(huán)建立；3例出現(xiàn)門靜脈海綿樣變性。任偉新等[5]報道HAE的DSA 主要表現(xiàn)：① 動脈期可見肝動脈增粗、走行迂曲，包繞病灶，呈“抱球”征象。表面HAE在肝內(nèi)實質(zhì)性腫塊所可致肝內(nèi)血管的推移和包繞。②毛細(xì)血管期可見病灶呈環(huán)行染色，中央?yún)^(qū)無染色。由于HAE病灶邊緣呈浸潤性擴展，使毛細(xì)血管增生形成周圍染色，中央因大量纖維組織、壞死液化組織和鈣鹽沉積故無染色。③間接門脈造影可見門靜脈分支受壓推移。

4 肝泡型包蟲CT灌注成像的特點

CT灌注成像（perfusion imaging）是醫(yī)學(xué)影像學(xué)向揭示機體微觀代謝和功能成像發(fā)展的有益嘗試[6]，通過測量感興趣區(qū)（ROI）的各項灌注值、繪制時間密度曲線（time-density curve，TDC)可以評價活體組織的血流灌注改變。王靜等[7]把27例HAE病灶邊緣TDC分為兩型，Ⅰ型（21例）TDC位于周圍肝實質(zhì)曲線之下，Ⅱ型（6例）TDC位于周圍肝實質(zhì)曲線之上，并得出結(jié)論HAE病灶邊緣VEGF表達(dá)很少，并提出疑問：是否可以認(rèn)為HAE病灶邊緣VEGF對于血管生成的作用無或很??？筆者所進(jìn)行課題將HAE病灶分為病灶內(nèi)區(qū)、病灶邊緣區(qū)，分別測定了病灶內(nèi)區(qū)、病灶邊緣區(qū)、病灶外緣0~1 cm、病灶外緣1~2 cm、正常肝組織5個興趣區(qū)的BF、PEI、TTP、HAP等7項灌注值，發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)區(qū)血液灌注值極低甚至為零；病灶邊緣區(qū)，寬窄不均，血液灌注不穩(wěn)定，BF、PEI、TTP、HAP等灌注值高于病灶內(nèi)壞死區(qū)但低于正常肝組織；病灶周邊可見肝動脈、門靜脈等血管受推壓聚攏，可形成病灶邊緣強化的假象。Xue等[8]認(rèn)為CT灌注成像及灌注參數(shù)的測定對于原發(fā)性肝癌、肝轉(zhuǎn)移瘤和肝血管瘤的診斷及鑒別診斷具有重要參考價值，因HAE病灶具有獨特的灌注特點，亦可用于同肝癌等疾病的鑒別診斷。

5 肝臟外多臟器泡型包蟲病的影像學(xué)表現(xiàn)

泡型包蟲幾乎全部原發(fā)于肝臟，可轉(zhuǎn)移至肺、腦等全身各個器官，主要有三種轉(zhuǎn)移方式[2]：一是浸潤擴散，泡球蚴通過外殖性芽生可在肝實質(zhì)內(nèi)浸潤成為巨塊，甚至侵犯鄰近的肝外組織器官；二是血行擴散，病灶脫落的泡球蚴增殖芽逸入血流，如進(jìn)入門靜脈分支，可在肝實質(zhì)內(nèi)廣泛擴散，形成多發(fā)性結(jié)節(jié)，如進(jìn)入肝靜脈分支，可隨血流播散到遠(yuǎn)處器官，以肺為多，腦次之；三是淋巴轉(zhuǎn)移，病理證實肝AE 可繼發(fā)肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

5.1 肺泡型包蟲病的影像學(xué)表現(xiàn)

CT檢查在肺泡型包蟲病的診斷與鑒別診斷發(fā)揮著重要的作用。肺泡型包蟲病灶顯示為兩肺內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的，境界不清的腫塊，有時病灶體積很大，以下肺野及外帶居多，病灶邊緣呈分葉狀或有小結(jié)節(jié)隆起，內(nèi)部密度不均，可見“小空泡征”或斑點狀鈣化。病灶內(nèi)小空泡系轉(zhuǎn)移的小囊泡病灶與支氣管相通被引流所致。由肝臟頂部向上穿透膈肌引起的病灶表現(xiàn)為肺炎樣模糊影，同時可以伴隨有胸腔積液。MRI檢查病灶在T1WI上為等或稍低信號，T2WI為等或稍高信號信號病灶，內(nèi)部信號欠均勻，其內(nèi)可見液化壞死[9]。

5.2 腦泡型包蟲病的影像學(xué)表現(xiàn)

腦泡型包蟲病可單發(fā)或多發(fā)，小腦幕上下均可以發(fā)生，以幕上大腦中動脈走行區(qū)居多。CT平掃呈密度稍高的實性結(jié)節(jié)或腫塊灶，密度不均勻，鈣化不明顯。CT增強檢查病灶均有增強，但形態(tài)有所不同；有些病灶呈結(jié)節(jié)狀強化，有些病灶的中央有較大的增強核心，而邊緣也同時呈環(huán)形增強；有些病灶內(nèi)部呈多發(fā)“蜂窩狀”低密度區(qū)并伴邊緣強化的境界不規(guī)整的結(jié)節(jié)或斑塊灶。腦轉(zhuǎn)移病灶MRI平掃多呈類圓形或不規(guī)則形多發(fā)聚集的小囊泡樣改變，囊泡大小1～10 mm，斷面呈蜂窩狀，有明顯占位效應(yīng)和灶周水腫，病灶通常T1WI呈低或等信號，T2WI呈低信號，部分小囊泡呈稍高信號。增強掃描小病灶呈結(jié)節(jié)狀強化，體積大者囊壁和間隔呈明顯強化，使病灶呈環(huán)形強化。

5.3 其他少見臟器泡型包蟲病的影像學(xué)表現(xiàn)

由于肝泡型包蟲具有類似惡性腫瘤侵潤性生長的特性，并可通過淋巴道、血道及直接蔓延的方式轉(zhuǎn)移到全身各個臟器[10-14]，甚至有報道子宮、甲狀腺、乳腺、腹膜后區(qū)等AE轉(zhuǎn)移性病灶，繼發(fā)病灶形態(tài)各異，但也有一些共同的特點可供診斷。腎轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為囊性病灶周邊沙粒樣鈣化，位于腎實質(zhì)內(nèi)，左下縱膈轉(zhuǎn)移CT表現(xiàn)為囊性病變周圍有結(jié)節(jié)狀鈣化。椎體泡型包蟲病MRI表現(xiàn)類似于椎體結(jié)核，椎體及椎間盤破壞嚴(yán)重，椎體周邊可見類似于寒性膿腫病灶，脊髓可嚴(yán)重受壓，僅通過影像學(xué)診斷非常困難。囊型包蟲病合并泡型包蟲病非常罕見，但曾有文獻(xiàn)報道肝泡型包蟲病合并脾囊型包蟲病。轉(zhuǎn)移至心包的泡型包蟲病灶B超示中強回聲實性團(tuán)塊并有鈣化，CT平掃及增強顯示混雜密度占位，低密度小囊聚集和小圓形鈣化，增強后病灶無強化。

6 影像學(xué)新技術(shù)對泡型包蟲病的診治研究

6.1 高強度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）對肝絕型包蟲的治療作用

HIFU治療技術(shù)是將高聲強超聲能量聚焦在某一點上，形成焦點，從而通過高溫等生物學(xué)效應(yīng)破壞腫瘤組織或病變，以此達(dá)到治療的目的。肝泡性包蟲病經(jīng)HIFU治療后[15]，靶區(qū)內(nèi)蟲體因高溫導(dǎo)致凝固性壞死，泡球蚴的生物學(xué)特性喪失，但仍然有占位效應(yīng)。與常規(guī)手術(shù)比較，海扶刀治療肝泡性包蟲具有明顯降低治療費用、避免患者手術(shù)本身所帶來的疼痛及不適、避免手術(shù)可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥等優(yōu)點。

6.2 磁共振擴散加權(quán)成像（DWI）對泡型包蟲病的研究

DWI利用MR對水分子運動檢測十分敏感的基本特性，測定活體組織水分子的擴散，使MRI成像對人體的研究提高至分子水平。因肝泡型包蟲病特有的生長方式，病灶內(nèi)水分子運動相對受限，因此其表現(xiàn)擴散分?jǐn)?shù)值明顯低于肝囊型包蟲病的ADC值。肝泡型包蟲病灶中心液化壞死區(qū)的ADC值不均勻，如果壞死區(qū)繼發(fā)了細(xì)菌感染，產(chǎn)生大量粘稠度高的液體，可限制水分子的運動，液化壞死區(qū)ADC值可降低,但這種結(jié)論尚待更多的學(xué)者加以研究。擴散成像技術(shù)可通過DWI、ADC值、ADC圖從分子水平為包蟲病的診斷提供一定的參考價值[16]。

6.3 超聲造影對肝泡型包蟲的診斷

超聲造影成像，即造影增強超聲（contrast enhanced ultrasound），借助靜脈注射造影劑和超聲造影諧波成像技術(shù)，清楚顯示微細(xì)血管和組織血流灌注，提高圖像的對比分辨力，有助于提高超聲檢出病變的敏感性和特異性。HAE具有特征性的超聲造影表現(xiàn)[17]：動脈相、門靜脈相及延遲相病灶內(nèi)均無造影劑流入，即無增強表現(xiàn)。在動脈相就迅速呈現(xiàn)負(fù)顯影狀態(tài)，并延續(xù)至門脈相及延遲相，這種獨特的超聲造影表現(xiàn)，使其與肝臟血供豐富的疾病，如原發(fā)性肝癌，或少血供的良、惡性局灶性病變均形成明顯的對比，基于此可用于肝臟占位性病變的鑒別診斷。

7 小結(jié)

隨著近年來醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查技術(shù)的飛速發(fā)展，各種高端影像設(shè)備不斷在臨床投入使用，以及醫(yī)學(xué)影像工作者的不斷努力，結(jié)合實驗室檢查，泡型包蟲病準(zhǔn)確診斷不再困難，超聲、CT、MRI等學(xué)科通過自身優(yōu)勢，提供了大量有助于診斷、治療、病情監(jiān)測的信息。AE可對患者健康產(chǎn)生嚴(yán)重的健康損害，早期診斷、正確診斷以及通過影像學(xué)手段加以治療，都是非常具有價值的研究方向。

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（收稿日期：2012-01-31本文編輯：馮婕）