微創(chuàng)鎖定鋼板和交鎖髓內(nèi)釘治療脛腓骨骨折的療效分析

曹 成 黃永豐 朱法豪 楊惠林

蘇州大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院骨科，江蘇蘇州 215006

脛腓骨骨折是骨科最常見的骨折類型之一，約占全身骨折的13.7%[1-2]。由于骨折的部暴力大小及周圍軟組織損傷情況不同，治療方法也不盡相同，應(yīng)用較多的主要有跟骨牽引石膏外固定，外固定支架，髓內(nèi)釘、鋼板內(nèi)固定等方法，然而隨著材料學(xué)和加工業(yè)的發(fā)展，脛腓骨骨折小切口微創(chuàng)治療如髓內(nèi)釘技術(shù)、鎖定鋼板技術(shù)開始成為研究熱點(diǎn)[3]，并從各種內(nèi)固定技術(shù)中脫穎而出，而今技術(shù)已經(jīng)相當(dāng)成熟。本院從2008年6月～2011年6月分別采用微創(chuàng)鎖定鋼板及交鎖髓內(nèi)釘治療脛腓骨骨折?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年6月～2011年6月因脛腓骨骨折在我院骨科手行術(shù)治療資料完全并獲隨訪的病例，共102例。根據(jù)不同的手術(shù)方法分為兩組：微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定組50例，男32例，女18例；年齡18～48歲，平均35歲。交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定組52例，男36例，女16例；年齡20～47歲，平均33歲。兩組患者的年齡、性別、病情差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者資料均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：為減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、提高手術(shù)的治療效果，所有病例遵循以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床體征及影響學(xué)檢查證明為脛腓骨骨折者，排除開放性骨折的患者。②受傷后1周左右的新鮮閉合性骨折。③患者對治療方案及可能的并發(fā)癥知情同意。

固定材料：微創(chuàng)鎖定鋼板：鈦合金，不銹鋼拋光，具有低密度、高強(qiáng)度、耐腐蝕特點(diǎn)。材料生物相容性：通過測試，無細(xì)胞毒性、組織及血液相容性問題，性質(zhì)穩(wěn)定（AO公司）。交鎖髓內(nèi)釘：不銹鋼，不銹鋼拋光，不溶于酸堿。材料生物相容性：通過測試，無細(xì)胞毒性、組織及血液相容性問題，性質(zhì)穩(wěn)定（威高公司）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定組 術(shù)前測量好健側(cè)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下方至內(nèi)踝上方的距離以確定選用鋼板長度，同時(shí)明確鋼板放置位置?；颊哌B續(xù)硬膜外麻醉成功后取平臥位，通過C-ARM X-RAY透視檢查骨折復(fù)位情況，復(fù)位成功后，取脛前內(nèi)側(cè)入路，在內(nèi)踝上方做以小切口，將筋膜和骨膜分離，由遠(yuǎn)端向近端經(jīng)皮下骨膜外插入鎖定鋼板，鋼板推進(jìn)的同時(shí)對抗?fàn)恳⊥?，促進(jìn)骨折復(fù)位滿意。經(jīng)皮開窗通過導(dǎo)向器擰入鎖定螺釘固定鋼板，適當(dāng)延長骨折處切口，再次檢查骨折復(fù)位滿意后，沖洗切口，于骨折端髓外充分植骨，逐層縫合，置入皮片引流。

1.2.2 交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定組 對于有移位的脛腓骨骨折均行跟骨牽引，牽引的同時(shí)根據(jù)X線片及健側(cè)肢體的長度及髓腔大小選擇髓內(nèi)釘?shù)男吞??；颊哌B續(xù)硬膜外麻醉成功后取平臥位，閉合整復(fù)脛腓骨骨折對線對位良好，屈髖屈膝，于髕韌帶內(nèi)緣做5 cm縱行切口，顯露脛骨脛骨結(jié)節(jié)上緣，于脛骨平臺斜坡處以尖錐開口，依次從小到大擴(kuò)髓至適當(dāng)大小，置入髓內(nèi)釘直至踝關(guān)節(jié)上1.0 cm，通過定位桿，依靠遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器，鉆孔置入遠(yuǎn)端鎖釘2枚，回敲使脛骨骨折端對位靠緊，再擰入近端鎖釘2枚后置入尾帽，完全鎖住髓內(nèi)釘，通過C-ARM X-RAY透視骨折對位對線好，內(nèi)固定位置滿意。沖洗傷口，皮片引流。術(shù)前、術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素。術(shù)后根據(jù)X線骨痂生成情況決定下地負(fù)重時(shí)間。

1.3 術(shù)后處理

抬高患肢，常規(guī)應(yīng)用抗生素5 d預(yù)防感染，適當(dāng)應(yīng)用消腫劑，術(shù)后第1天拔去引流皮片，第2天可在床上行小腿肌肉等長收縮功能鍛煉，隨后開始行膝、踝功能鍛煉。術(shù)后1周左右扶雙拐部分負(fù)重下地活動(dòng)。術(shù)后1、3個(gè)月、半年、1年定期復(fù)查X線片。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后并發(fā)癥、下地時(shí)間、骨折愈合時(shí)間以及植入后1年膝關(guān)節(jié)HSS評分結(jié)果及生物組織相容性評價(jià)。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

骨折臨床愈合評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]：局部無壓痛及縱向叩擊痛，局部無異?；顒?dòng)，X線影像隨診觀察骨折線基本消失下肢，不扶拐能在平地連續(xù)步行3 min，不少于30步視為臨床愈合。

膝關(guān)節(jié)HSS評分：滿分100分；優(yōu)：85～100分；良：70～84分；可：60～69分；差：小于60分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

由第一作者和一位主任醫(yī)師根據(jù)膝關(guān)節(jié)HSS評分對患者進(jìn)行功能評估，采用SPSS 16.0軟件對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較

兩種方法交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定組手術(shù)時(shí)間長于微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定組（P＜0.05），術(shù)中出血量交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定組多于微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）出血量（mL）微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定組交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定組t值P值50 52 55±12 79±11-2.28＜0.05 75±47 105±42-2.57＜0.05

2.2 兩組臨床療效比較

交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定組與微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定組術(shù)后下地時(shí)間、置入內(nèi)固定1年膝關(guān)節(jié)HSS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較（±s）

表2 兩組臨床療效比較（±s）

組別 例數(shù) 下地時(shí)間（d）骨折愈合時(shí)間（月）術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)HSS評分（分）微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定組交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定組t值P值50 52 5±4 7±2 0.28＞0.05 3.0±1.0 3.2±1.4-0.78＞0.05 89±10 91±7 2.01＞0.05

2.3 兩組術(shù)后隨訪并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者術(shù)后進(jìn)行13～18個(gè)月的隨訪，平均14.5個(gè)月。交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定組術(shù)后感染2例，延遲愈合1例，不愈合1例，畸形愈合0例，發(fā)生并發(fā)癥合計(jì)4例；微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定組術(shù)后感染1例，延遲愈合1例，骨折不愈合0例，畸形愈合1例，發(fā)生并發(fā)癥合計(jì)3例。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后隨訪并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

2.4 植入材料反應(yīng)與生物機(jī)體反應(yīng)

內(nèi)固定植入后，兩組未發(fā)生局部急性或慢性炎癥反應(yīng)，組織增生，凝血功能改變、全身毒性反應(yīng)，過敏反應(yīng)，致癌、致畸表現(xiàn)，致突變反應(yīng)，補(bǔ)體激活、免疫反應(yīng)等植入材料對生物機(jī)體的不良反應(yīng)，同時(shí)也未發(fā)生材料生理腐蝕、磨損，生物降解，材料退化等機(jī)體對材料的不良反應(yīng)。綜合考慮，兩組選用材料生物相容性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 典型病例

2.5.1 微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定組 男，21歲，因“摔倒致右小腿疼痛、腫脹、活動(dòng)受限1 h余”入院，診斷為“右脛、腓骨遠(yuǎn)端骨折”，微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后效果滿意。術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月X線片顯示，術(shù)前可見左脛腓骨中下段骨折、移位；術(shù)后3個(gè)月，內(nèi)固定在位，骨折端連續(xù)性良好，未見明顯骨折線。見圖1。

圖1 微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月X線正側(cè)位片

2.5.2 交鎖髓內(nèi)釘固定組 男，45歲，因“車禍致右小腿疼痛，活動(dòng)受限3小時(shí)余”入院，診斷“右脛腓骨中段骨折”。交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后效果良好，術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月X線片顯示，術(shù)前右側(cè)脛腓骨中段完全骨折，且分離移位。術(shù)后3個(gè)月，髓內(nèi)釘位置良好，骨折端連續(xù)性良好，脛骨立線良好，部分骨折線模糊。見圖2。

圖2 交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月X線正側(cè)位片

3 討論

脛腓骨由于其特殊的解剖位置，是人體長管骨中最容易發(fā)生骨折的位置，而且骨折類型多種，軟組織損傷程度也各不相同，這就導(dǎo)致手術(shù)方法及內(nèi)固定選擇上的多樣性，即使同一種內(nèi)固定在手術(shù)細(xì)節(jié)上也有爭議[5-7]。

脛骨的主要血供是脛骨的營養(yǎng)動(dòng)脈系統(tǒng)，脛腓骨骨折特別是中下段骨折，容易損傷營養(yǎng)血管，使下骨折段供血不足，易發(fā)成骨折延遲愈合及不愈合，脛骨上下分別為膝踝關(guān)節(jié)，如固定時(shí)間過長，容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，而且充分的腓骨內(nèi)固定也能增加骨折固定后的抗旋轉(zhuǎn)能力和內(nèi)固定的牢固性[8-9]，所以在術(shù)中兼顧血供及穩(wěn)定性，術(shù)后盡早進(jìn)行功能鍛煉等作為脛腓骨骨折治療的原則已取得比較廣泛的認(rèn)同。

3.1 微創(chuàng)鎖定鋼板的優(yōu)缺點(diǎn)

①閉合插入，骨膜外固定，術(shù)中無需切開復(fù)位，無需剝離骨膜，最大限度地保護(hù)了骨折周圍的血運(yùn)，軟組織損傷小，愈合快。②鎖定鋼板設(shè)計(jì)，是一種外固定支架似的內(nèi)固定鋼板，鎖釘與鋼板形成一個(gè)整體，有很好的成角穩(wěn)定作用，而又沒有了外固定支架釘?shù)栏腥镜娜秉c(diǎn)；鋼板與骨膜不直接接觸，對骨膜無壓力，保護(hù)骨膜，有利于骨膜的血液灌注，減少了骨折不愈合率。③微創(chuàng)鎖定鋼板如同內(nèi)置的外固定架，能在骨折端達(dá)到穩(wěn)定固定同時(shí)創(chuàng)造足夠的應(yīng)力來刺激骨痂形成達(dá)到良好的二期骨愈合，不必刻意追求精確地復(fù)位[10]。特別適合骨質(zhì)疏松[11]及嚴(yán)重的粉碎性骨折患者，一定程度上可以良好地替代髓內(nèi)固定[12]。

微創(chuàng)鎖定鋼板摒棄了傳統(tǒng)鋼板在骨折端直接暴露、精確復(fù)位、通過加壓達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定以期取得解剖性骨折愈合的AO固定原則的局限性，在骨質(zhì)疏松性骨折，粉碎性、高度不穩(wěn)定性骨折中提供了傳統(tǒng)鋼板無法達(dá)到的高度穩(wěn)定性，MIPO技術(shù)的應(yīng)用避免了骨折區(qū)的暴露和因骨、軟組織活力的喪失而隨之導(dǎo)致感染、骨不連和骨折延遲愈合，但是昂貴的價(jià)格使其臨床應(yīng)用成本大大提高；無骨折端暴露的間接閉合復(fù)位，小切口插入內(nèi)植物，大大簡化了骨折端復(fù)位的步驟，但是通過鎖定鋼板卻難以對骨折進(jìn)行充分復(fù)位，特別是只有鎖定孔的鋼板，在鋼板固定之前必需先復(fù)位骨折端，一旦一端螺釘鎖定后，此端就無法進(jìn)行位置的調(diào)整，因而鎖定鋼板并不能用于改善復(fù)位，也不能促進(jìn)復(fù)位不良的骨折愈合。而且螺釘因冷焊接等原因?qū)е碌娜〕隼щy使得手術(shù)難度需要重新評估[13-14]。

而對于微創(chuàng)鎖定鋼板的臨床應(yīng)用，應(yīng)該掌握其技術(shù)原則[15-18]。①長鋼板、高跨度：傳統(tǒng)鋼板由于采用解剖復(fù)位，骨折端的剝離越少，對軟組織的創(chuàng)傷越小，因此優(yōu)先選用短鋼板，而理想的微創(chuàng)鎖定內(nèi)固定支架取決于鋼板跨度（鋼板長度與整個(gè)骨折長度的比值）和螺釘密度（置入的螺釘數(shù)與鋼板螺釘孔的比值）兩個(gè)因素。MIPO技術(shù)的應(yīng)用，無需考慮軟組織損傷，鋼板長度的選擇時(shí)目的在于盡可能的降低鋼板載荷。一般對于粉碎性骨折鋼板跨度應(yīng)大于2～3，簡單骨折則應(yīng)大于8～10。②少螺釘：區(qū)別于以往的AO原則要求的足夠的螺釘數(shù)和皮質(zhì)層數(shù)，單純從力學(xué)角度分析，在保證骨質(zhì)良好、螺釘能夠準(zhǔn)確攻入的前提下，骨折兩端各2枚單皮質(zhì)螺釘是保證系統(tǒng)穩(wěn)定的最低要求。橋接固定，在骨折線周圍至少空出3～4個(gè)螺釘孔，來減少骨折區(qū)的應(yīng)力集中，增長螺釘?shù)墓ぷ髁Ρ?，降低其拔出?yīng)力。一般而言，均勻分布鋼板上得螺釘，簡單骨折螺釘密度應(yīng)小于0.3，復(fù)雜骨折小于0.4。

3.2 交鎖髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)缺點(diǎn)

①閉合復(fù)位或有限切開復(fù)位，對骨折塊及周圍軟組織創(chuàng)傷小或幾乎無創(chuàng)傷，對骨膜的影響小，對血運(yùn)無再次損傷，有利于骨折愈合。②彈性固定裝置，主釘與兩端鎖釘固定構(gòu)成一個(gè)整體，控制旋轉(zhuǎn)和彎曲，完全穩(wěn)定骨折端，保持肢體的長度，有效地維持復(fù)位，負(fù)重亦可刺激骨痂生長，達(dá)到二期骨痂形成的骨折愈合。③具有早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能練習(xí)及肌肉康復(fù)訓(xùn)練等優(yōu)點(diǎn)，可有效防止關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生。

髓內(nèi)釘由于設(shè)計(jì)上的缺陷，不適用于遠(yuǎn)近端脛骨骨折、骨骺未閉合以及骨折疏松的類型。術(shù)后過早負(fù)重可能會導(dǎo)致髓內(nèi)針或螺釘?shù)臄嗔?。擴(kuò)大髓腔，可插入較強(qiáng)的髓內(nèi)針，降低斷針率，但是卻導(dǎo)致髓內(nèi)壓升高，對皮質(zhì)內(nèi)側(cè)血運(yùn)破壞大，導(dǎo)致術(shù)中出血量較多的同時(shí)增加了術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。

髓內(nèi)針應(yīng)用脛骨骨折應(yīng)該注意：①應(yīng)盡可能閉合復(fù)位，但對粉碎性骨折不易穿釘復(fù)位者，為避免反復(fù)復(fù)位，可小切口切開復(fù)位。②選擇恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)，一般選擇脛骨結(jié)節(jié)上方至脛骨平臺關(guān)節(jié)面這一狹小的區(qū)域作為置針點(diǎn)。當(dāng)置針點(diǎn)大于約2倍髓內(nèi)針直徑時(shí)，損傷關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)或髓內(nèi)針進(jìn)入膝關(guān)節(jié)引起術(shù)后膝關(guān)節(jié)痛[19]。③不宜過度擴(kuò)髓，破壞骨內(nèi)膜及骨折端血液供應(yīng)，影響骨折愈合。有限擴(kuò)髓，不追求最大骨內(nèi)接觸面，僅在最狹窄部位能達(dá)到一段骨面接觸為準(zhǔn)。④骨折斷端間不能緊密接觸時(shí)，植入同種異體骨或自體骨消除骨折縫隙。⑤術(shù)后康復(fù)鍛煉的一般原則是早活動(dòng)晚負(fù)重。根據(jù)骨痂形成量決定何時(shí)完全負(fù)重及何時(shí)將靜力型固定改為動(dòng)力型固定，爭取骨折較快愈合[20]。

通過兩組不同手術(shù)方式進(jìn)行比較，微創(chuàng)鎖定鋼板以及交鎖髓內(nèi)針對脛腓骨骨折療效相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），因此嚴(yán)格掌握微創(chuàng)鎖定鋼板以及交鎖髓內(nèi)針的適應(yīng)證至關(guān)重要，例如將微創(chuàng)鎖定鋼板用于治療簡單骨折，簡單骨折需要骨塊間加壓，而鎖定鋼板無加壓效果，且固定后相當(dāng)牢固，反而導(dǎo)致骨折的不愈合。同時(shí)由于價(jià)格昂貴，因此對于一些用傳統(tǒng)鋼板就能達(dá)到滿意固定的骨折，濫用鎖定鋼板不僅給患者帶來了經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，同時(shí)也對醫(yī)療體系造成了負(fù)面影響。交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)也較好地減少了術(shù)后骨折不愈合、創(chuàng)口感染、骨折移位等并發(fā)癥的發(fā)生，使對骨折部位的固定更為確切、可靠、牢固，愈合率較高，愈合時(shí)間較短，同樣也是臨床上用于治療脛腓骨骨折的一種比較理想的方式。

[1]張濤，龐桂根，張亞非.下脛腓鉤固定治療下脛腓聯(lián)合損傷[J].中華骨科雜志，2006，26（9）：637-638.

[2]Lee YS，Chen SH，Lin JC，et al.Surgical treatment of distal tibia fractures：a comparison of medial and lateral plating[J].Orthopedics，2009，32（3）：163.

[3]張池，蔣矗，安智全，等.Fixion可膨脹鎖髓內(nèi)釘材料學(xué)特征與骨折治療的應(yīng)用[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2007，11（9）：1730-1733.

[4]宋世鐸，姚倫龍，黎早敏，等.BO原理在下肢粉碎骨折治療中的應(yīng)用[J].中國矯形外科雜志，2006，14（8）：565-567.

[5]譚振華，王華麗，王年芳.鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜，2008，23（7）：603-604.

[6]葉剛，王銀喜，蘭林.應(yīng)用鎖定鋼板治療2l例脛腓骨骨折療效分析[J].中國血液流變學(xué)雜志，2008，18（1）：129-130.

[7]張亞非，龐桂根，張濤.髓內(nèi)釘治療脛腓骨骨折適應(yīng)范圍及療效探討[J].中國矯形外科雜志，2006，14（22）：1693-1696.

[8]Egol KA，Weisz R，Hiebert R，et al.Does fibular plating improve alignment after intramedullary nailing of distal meta-physeat tibia fractures[J].J Orthop Trauma，2006，20（2）：94-103.

[9]Bozkurt M，Tonuk E，Elhan A，et al.Axial rotation andmediolateral translation of the fibula during passive plan tarflexion[J].Foot Ankle Int，2008，29（5）：502-507.

[10]姜為民，周峰，史金輝，等.鎖定鋼板系統(tǒng)在四肢骨折中的應(yīng)用[J].中華骨科雜志，2008，28（4）：270-273.

[11]Wong MK，Leung F，Chow SP，et al.Treatment of distal femoral fractures in the elderly using a less-invasive plating technique[J].Int Orthop，2005，29（2）：117-120.

[12]Schutz M，Muller M，Regazzoni P，et al.Use of the less invasive stabilization systen（LISS）in patients with distal femoral（A033）fractures：a prospective multi-center study[J].Arch Orthop Trauma Surg，2005，125（2）：102-108.

[13]Suzuki T，Smith WR，Stahel PF，et al.Technical problems and complications in the removal of the less invasive stabilization system[J].J Orthop Trauma，2010，24（6）：369-373.

[14]Hasenboehler E，Rikli D，Babst R.Locking compression plate with minimally invasive plate osteosynthesis in diaphyseal and distal tibial fracture：a retrospective study of 32 patients[J].Injury，2007，38（3）：365-370.

[15]Strauss EJ，Schwarzkopf R，Kummer F，et al.The current status of locked plating：the good，the bad，and the ugly[J].J Orthop Trauma，2008，22（7）：479-486.

[16]Haidukewych GJ，Ricci W.Locked plating in orthopaedic trauma：a clinical update[J].J Am Acad Or Thop Surg，2008，16（6）：347-355.

[17]Tan SL，Balogh ZJ.Indications and limitations of locked plating[J].J Injury，2009，40（7）：683-689.

[18]Egol KA，Weisz R，Hiebert R，et al.Does fibular plating improve alignment after intramedullary nailing of distal metaphyseal tibia fractures[J].J Orthop Trauma，2006，20（2）：94-103.

[19]王根林，楊惠林，牛國旗，等.交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折并發(fā)癥分析[J].中國矯形外科雜志，2006，14（22）：1681-1683.

[20]楊寶利，喬建華.交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折常見并發(fā)癥及失誤原因分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22（2）：161.