基層醫(yī)院感染細(xì)菌分布及耐藥狀況報(bào)告

張德力，梁坤鈴，麥寶媛，方 芳，郭艷珍

近年來多種廣譜抗菌藥物不斷推出廣泛應(yīng)用于臨床，一些超范圍預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物及一般感染即聯(lián)用多種抗菌藥物現(xiàn)象比較普遍，細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性在各地大型醫(yī)院屢屢發(fā)生，有耐藥性的細(xì)菌傳播使得臨床選擇用藥越來越困難，因此掌握本單位及本級(jí)醫(yī)院感染病原菌分布及耐藥趨勢對(duì)于指導(dǎo)臨床合理選用抗菌藥物、減緩病原菌耐藥性發(fā)生具有重要意義。為了解基層醫(yī)院感染病原菌的分布特點(diǎn)，筆者對(duì)我院2008年7月～2011年7月醫(yī)院感染患者標(biāo)本中分離到的682株病原菌分布及耐藥狀況進(jìn)行了回顧性分析，旨在為臨床醫(yī)生合理應(yīng)用抗菌藥物提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料 682株醫(yī)院感染病原菌標(biāo)本來源于本院2008年7月～2011年7月各科感染患者，標(biāo)本包括:切口分泌物、膿液、痰液、傷口分泌物、引流液、穿刺液等。

1.2 方法 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn) 采用法國生物梅里埃公司的VITEK-32全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀及配套鑒定卡、藥敏卡進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)，藥敏檢測最小抑菌濃度(MIC)VITEK－32系統(tǒng)將所得數(shù)據(jù)按美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(CLSI)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷，以敏感(S)、中介(I)、耐藥(R)報(bào)告。質(zhì)控菌株:大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853有省臨床檢驗(yàn)中心提供。

2 結(jié)果

2.1 主要病原菌分布 3年來共檢出各種感染病原菌682株，其中革蘭陽性菌385株，占56.45%;以金黃色葡萄球菌112株和凝固酶陰性葡萄球菌(其中溶血葡萄球菌131株)為主;革蘭陰性菌278株，占40.76%，大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、不動(dòng)桿菌居多，見表1。

2.2 主要病原菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性 112株金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)47株(41.96%)，243株凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)中耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌169株(69.54%)，未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素耐藥的葡萄球菌。革蘭陰性菌桿菌中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)59株占50.86%，具體耐藥情況，見表2。

表1 682株醫(yī)院感染病原菌分布

3 討論

3年來從我院感染患者中共分離出682株病原菌，革蘭陽性球菌居多，結(jié)果顯示分離率排列前5位的細(xì)菌分別是溶血葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌，和上海、重慶地區(qū)分離率前5位的細(xì)菌有所差別[1-2]。病原菌構(gòu)成差別的原因可能和患者來源、醫(yī)療手段及醫(yī)療范圍、各地區(qū)抗生素使用習(xí)慣等不同有關(guān)，基層醫(yī)院收治的一般為初診患者，病種比較單一，和大醫(yī)院治療過程不同或手術(shù)級(jí)別也不高;而大醫(yī)院則相反，往往是經(jīng)過長期治療的重癥轉(zhuǎn)診病人和多部門協(xié)同醫(yī)治的患者。

本組資料顯示，我院的醫(yī)院感染菌仍以革蘭陽性菌為主，占56.45%，高于文獻(xiàn)報(bào)道[2-3]。近年來我院溶血葡萄球菌感染有增高趨勢，多數(shù)溶血葡萄球菌產(chǎn)生溶血素，表現(xiàn)出較強(qiáng)的致病性，可以引起敗血癥、傷口、切口感染、尿路感染等，成為凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)中常見的機(jī)會(huì)致病菌。溶血葡萄球菌可以產(chǎn)生細(xì)胞外黏液物質(zhì)從而附著在醫(yī)療器械表面形成保護(hù)膜[4]，包埋于生物膜中的葡萄球菌較浮游的病原菌對(duì)抗生素有更大的抵抗力，從而導(dǎo)致切口感染、導(dǎo)管操作感染等，分離率升高可能與此有關(guān)?？刂圃摼尼t(yī)院感染臨床上應(yīng)做到有創(chuàng)檢查、穿刺的消毒時(shí)間一定要符合要求，切口、插管、抽血操作要熟練，可降低感染的發(fā)生。我院真菌分離率僅2.79%和國內(nèi)報(bào)道25.6%的分離率有較大差別[3，5]，這也是基層醫(yī)院和大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療手段差異所至。激素、免疫抑制劑、多聯(lián)抗菌藥物的應(yīng)用導(dǎo)致菌群失調(diào)是真菌感染上升主要因素。

表2 主要病原菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率(%)

醫(yī)院感染的發(fā)生必須具備感染源、感染途徑、易感人群3個(gè)環(huán)節(jié)，在不同的醫(yī)院不同的科室中，由于治療的患者的病情、病程、治療方法等存在較大差異。本組資料中革蘭陰性菌278株，占40.76%，低于 61%文獻(xiàn)報(bào)道[2-3]，腸桿菌科菌和非發(fā)酵革蘭陰性桿菌比例為5:3，和報(bào)道非發(fā)酵革蘭陰性桿菌感染呈上升現(xiàn)象有差別，頭孢類抗菌素濫用是造成革蘭陰性桿菌產(chǎn)生耐藥性易發(fā)醫(yī)院感染原因之一;還有革蘭陰性桿菌感染通常發(fā)生在手術(shù)科室、血液病患者中[6]。在醫(yī)療過程中規(guī)范操作可降低革蘭陰性桿菌院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。本組資料革蘭陰性桿菌檢出率不高說明我院在抗菌素使用上較為合理，提示我院在控制院內(nèi)感染工作上值得借鑒。

本組資料結(jié)果顯示，檢出的病原菌對(duì)常用抗菌素的耐藥率不高，葡萄球菌對(duì)萬古霉素耐藥率為 0，MRSA株占41.96%。全球關(guān)于MRSA的分離率報(bào)道結(jié)果各異，但即使存在地方差異和實(shí)驗(yàn)材料的差異，世界范圍內(nèi)MRSA菌株呈上升趨勢是一致的觀點(diǎn)。我院的MRSA株分離率雖低于多家大型醫(yī)院的報(bào)告但也逐年增高，應(yīng)當(dāng)引起臨床重視。葡萄球菌對(duì)喹諾酮類、氨基糖苷類和復(fù)方新諾明及利福平耐藥率在20% ～40%之間，臨床經(jīng)驗(yàn)用藥多以頭孢類首選，復(fù)方新諾明及利福平臨床不常使用可能是耐藥率低的原因。對(duì)紅霉素有較高耐藥率，特別是凝固酶陰性葡萄球菌達(dá)到96%。利福平對(duì)MRSA是有較好抗菌活性的，特別是對(duì)復(fù)方新諾明也耐藥的MRSA，可選用利福平，它干擾MRSA的RNA聚合酶合成，對(duì)哺乳類RNA聚合酶沒有影響，考慮到其不良反應(yīng)需與其他抗菌藥物聯(lián)合治療，所以在不是重度MRSA感染者可以選用利福平和其他藥物的聯(lián)合應(yīng)用。我院未發(fā)現(xiàn)對(duì)亞胺培南耐藥的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，革蘭陰性菌桿菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦耐藥率10%左右，對(duì)喹諾酮類、氨基糖苷類也有較高的敏感率。非發(fā)酵革蘭陰性菌桿菌由于其本身對(duì)抗菌素具有天然耐藥性的特點(diǎn)其耐藥率比腸桿菌科細(xì)菌高。氨芐西林已不適合治療革蘭陰性菌桿菌感染病例。工作中我們發(fā)現(xiàn)真正來自患者體內(nèi)分離出的傳統(tǒng)的致病菌其對(duì)抗菌素的耐藥率不高，反倒是機(jī)會(huì)致病菌對(duì)抗菌素有較高的耐藥率。

醫(yī)院感染病原菌的分布及耐藥狀況是經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療的重要參考依據(jù)，是醫(yī)院感染監(jiān)測的重要內(nèi)容，感染菌的種類隨藥物種類、治療方法和診斷技術(shù)的發(fā)展而變化。不同的醫(yī)院有不同的用藥習(xí)慣，不能教條的參照使用，不論參照何級(jí)標(biāo)準(zhǔn)都應(yīng)參考本院本地區(qū)病原菌的分布及耐藥情況加以分析，才能達(dá)到最佳的治療效果。細(xì)菌室應(yīng)該積極配合醫(yī)院感染控制委員會(huì)定期發(fā)布本院病原菌構(gòu)成及耐藥趨勢，以利于引導(dǎo)臨床合理使用抗菌素，減少耐藥菌產(chǎn)生。

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