腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(shù)和經(jīng)陰道非脫垂全子宮切除術(shù)的臨床比較

施曉梅，任秀萍

近年來，隨著腔鏡技術(shù)的普及和陰式子宮切除術(shù)的廣泛開展，子宮切除術(shù)的手術(shù)途徑正逐步向微創(chuàng)化發(fā)展，腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)因創(chuàng)傷小、術(shù)中并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快。且能在腹腔鏡直視下檢查和處理盆腹腔內(nèi)的并存病變，而進(jìn)一步擴(kuò)大了陰式子宮切除術(shù)的適應(yīng)證，在臨床上應(yīng)用越來越廣泛。本文對(duì)我院2010年5月～2011年9月腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(shù)(LAVH組)43例，和同期經(jīng)陰道非脫垂全子宮切除術(shù)(TVH組)39例患者的臨床資料作一比較，以觀察對(duì)比兩種手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)和適應(yīng)證。

1 資料與方法

1.1 一般資料 腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(shù)(LAVH組)43例，年齡38～57歲，平均年齡45.6歲，均已婚。其中子宮肌瘤11例，子宮腺肌病8例，子宮肌瘤合并腺肌病7例，闊韌帶肌瘤1例(子宮及瘤體共重750 g)，合并卵巢囊腫12例(1例為畸胎瘤)，合并輸卵管積水1例，子宮內(nèi)膜增生癥2例，其中1例合并卵巢囊腫，宮頸上皮內(nèi)瘤變1例。有腹部手術(shù)史14例(剖宮產(chǎn)術(shù)后4例，卵巢囊腫術(shù)后2例，輸卵管結(jié)扎術(shù)后5例，闌尾手術(shù)后3例)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔黏連行黏連松解術(shù)6例，2例為子宮內(nèi)膜異位癥。經(jīng)陰道非脫垂全子宮切除術(shù) (TVH組)39例，年齡38～59歲，平均年齡47.1歲。均已婚。其中子宮肌瘤16例，子宮腺肌病5例，子宮肌瘤合并腺肌病7例，闊韌帶肌瘤1例，合并卵巢囊腫6例，合并卵巢巧囊1例，行黏連松解及巧囊剝除。子宮內(nèi)膜增生癥合并卵巢囊腫2列。有輸卵管結(jié)扎史5例，闌尾手術(shù)史1例。TVH組中轉(zhuǎn)開腹1例。

1.2 手術(shù)方式 麻醉方法:LAVH組取全麻;TVH組取腰硬聯(lián)合麻醉。術(shù)中體位:均取膀胱截石位。手術(shù)操作:LAVH組采用日本奧林巴斯全套腹腔鏡設(shè)備。手術(shù)步驟:術(shù)中于臍部穿刺注入CO2氣體，壓力維持在13～14 mm Hg。于臍孔上緣切開，置入腹腔鏡，在左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左下腹分別插入5 mm Trocar置器械，，陰道內(nèi)置入舉宮器。探查盆腹腔，有黏連先分離黏連，檢查附件，有附件病變予以處理。雙極電凝先凝雙側(cè)圓韌帶后剪斷，雙極電凝凝卵巢固有韌帶及輸卵管峽部或骨盆漏斗韌帶后剪刀剪斷，剪開雙側(cè)部分闊韌帶前后葉至子宮峽部水平，分離宮旁組織，剪開膀胱子宮返折腹膜，稍下推膀胱，后轉(zhuǎn)陰道操作。陰道部分:取出舉宮器，經(jīng)陰道暴露宮頸，鉗夾并牽引宮頸，環(huán)形切開宮頸陰道穹隆，分離膀胱宮頸間隙和直腸宮頸間隙，打開直腸腹膜反折，分別鉗夾、切斷、縫扎子宮主骶韌帶，子宮血管及剩余少部分宮旁組織;子宮較大時(shí)可在處理完血管后先用鉤子鉤取剩余宮旁組織后再鉗夾、切斷、縫扎其殘端，游離子宮后取出子宮，縫合盆腹膜及陰道殘端。再次形成氣腹，鏡下檢查盆腔內(nèi)各創(chuàng)面有無出血、血腫及損傷，并作相應(yīng)處理，沖洗盆腔，排盡氣體，取出Trocar，穿刺孔創(chuàng)可貼貼敷。TVH組完全經(jīng)陰道操作[1]。

1.3 術(shù)后處理 全部患者術(shù)后均保留尿管，陰道塞碘伏紗布一卷壓迫，手術(shù)后6 h進(jìn)水，次日晨進(jìn)流食，24 h后取出陰道紗布并拔掉尿管，拔尿管后均能自行排尿?；颊咝g(shù)后5～7 d出院，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，體溫正常，檢查陰道殘端均愈合良好，雙合診檢查，盆腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)異常。

1.4 觀察指標(biāo) 包括術(shù)中平均手術(shù)時(shí)間、平均估計(jì)出血量、術(shù)后體溫恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。術(shù)后體溫升高率:術(shù)后72 h內(nèi)每天測(cè)體溫4次，2次體溫超過38℃或術(shù)后體溫超過37.5℃持續(xù)3 d以上。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本組資料計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)和計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)中情況比較 LAVH組43例均成功，TVH組39例中1例中轉(zhuǎn)開腹。2組平均手術(shù)時(shí)間:當(dāng)子宮小于12孕周時(shí)，TVH組手術(shù)時(shí)間短(P＜0.05);子宮大于15孕周時(shí)，LAVH組手術(shù)時(shí)間短(P＜0.05);子宮在13～15孕周時(shí)2組手術(shù)時(shí)間差異無顯著性(P＞0.05)。術(shù)中平均出血量:子宮小于12孕周時(shí)，2組差異無顯著性(P＞0.05);子宮大于12孕周時(shí)，LAVH組出血明顯少于TVH，差異有顯著性(P＜0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)中情況比較(±s)

表1 2組術(shù)中情況比較(±s)

組別 平均手術(shù)時(shí)間(h)＜12孕周 13～15孕周 16～18孕周術(shù)中平均估計(jì)出血量(ml)＜12孕周 13～15孕周 16～18孕周LAVH 組 76.47 ±18.79 81.17 ±20.62 92.24 ±14.23 87.87 ±30.36 114.13 ±34.32 176.78 ±21.43 TVH 組 60.72 ±20.13 84.96 ±19.23 119.69 ±17.15 93.61 ±23.86 138.18 ±37.29 215.86 ±27.35 t值＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 2.333 0.58 2.487 1.268 2.078 2.412 P值

2.2 2組術(shù)后情況比較 2組在術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后體溫恢復(fù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后情況比較(±s)

表2 2組術(shù)后情況比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)后排氣時(shí)間(h)術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間(h)術(shù)后平均住院時(shí)間(d)術(shù)后體溫升高(例)LAVH組43 28.29 ±2.06 28.10 ±3.12 6.65 ±0.61 2 TVH 組 39 27.43 ±3.29 26.97 ±2.38 6.67 ±0.58 3 t/χ2 值＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 1.402 1.854 0.685 /0.372 P值

3 討論

3.1 2種手術(shù)方式適應(yīng)癥的比較 隨著微創(chuàng)外科理念在婦科領(lǐng)域的引入，以及內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，國內(nèi)外關(guān)于子宮良性病變需做子宮全切術(shù)式的選擇，已逐步向微創(chuàng)手術(shù)方向發(fā)展[2]，陰式子宮切除術(shù)(TVH)和腹腔鏡輔助經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)(LAVH)兩種術(shù)式顯示了其在子宮全切除方面的優(yōu)勢(shì)[3]。陰式子宮切除創(chuàng)傷小、痛苦少、體表不留瘢痕，患者樂意接受，我院已成功開展經(jīng)陰道非脫垂大子宮切除手術(shù)，并取得滿意效果。但對(duì)子宮大于12孕周時(shí)，術(shù)中出血TVH明顯要比LAVH手術(shù)多，子宮大于15孕周時(shí)，TVH手術(shù)時(shí)間明顯比LAVH手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。因此小子宮(＜12孕周)選用單純經(jīng)陰道手術(shù)手術(shù)時(shí)間短，出血不多，是一種微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的手術(shù)方式。但術(shù)前有盆腔手術(shù)史尤其是婦科手術(shù)史時(shí)宜盡量選用腹腔鏡輔助。對(duì)盆腔有粘連或二次手術(shù)的患者，術(shù)前對(duì)盆腔情況如果不甚了解而盲目行陰式全子宮切除術(shù)，就可能引發(fā)嚴(yán)重的后果或中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。本組39例TVH有1例中轉(zhuǎn)開腹。腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)可在鏡下先了解盆腔情況，包括子宮大小、形態(tài)、疾病性質(zhì)，進(jìn)行盆腔評(píng)估[4]，決定手術(shù)范圍及手術(shù)方式，對(duì)有盆腔粘連者先行松解術(shù)，使術(shù)野清晰，提高陰式子宮切除術(shù)的成功率。有人報(bào)道[5]有前次盆腔手術(shù)史實(shí)施TVH的成功率僅為57%左右。本文成功率為83%，可能與病例較少有關(guān)。對(duì)子宮較大，合并盆腔病變的患者，LAVH鏡下操作與經(jīng)陰道操作相結(jié)合，既具有清晰的術(shù)野又能減少鏡下操作的復(fù)雜性[6]，還避免了困難的宮旁處理，降低了手術(shù)難度，增加了安全性，同時(shí)減少術(shù)中出血。本文中TVH組及LAVH組各碰到1例闊韌帶肌瘤。TVH組采取打開反折腹膜后先剝除瘤體，再處理宮旁及附件。LAVH組采取在鏡下亦先剝除瘤體，再處理宮旁及附件，但由于瘤體血供豐富，雙極電凝止血效果不夠，故予以鏡下局部縫合止血，相對(duì)延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)要求具備必要的鏡下縫合技術(shù)。所以對(duì)合并闊韌帶肌瘤的處理，經(jīng)陰道比經(jīng)腹腔鏡要快速，技術(shù)要求亦相對(duì)簡(jiǎn)單，但不論采取哪種方式，一定要注意避免損傷輸尿管及膀胱。腹腔鏡手術(shù)是器械依賴性手術(shù)，術(shù)中出血量多少、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短及有無并發(fā)癥與術(shù)者的技術(shù)、儀器設(shè)備及患者條件等密切相關(guān)，由于器械及全麻要求使患者住院費(fèi)用亦相應(yīng)增高。因此，在選擇手術(shù)方式時(shí)，應(yīng)綜合考慮各種因素。國內(nèi)有學(xué)者在經(jīng)陰道子宮手術(shù)的現(xiàn)狀及前景中指出，決定良性子宮病變手術(shù)途徑的原則是，在有條件無禁忌癥的情況下，應(yīng)首選經(jīng)陰道手術(shù)，次選經(jīng)腹腔鏡手術(shù)，最后選擇經(jīng)腹手術(shù)[7-8]。國外有人認(rèn)為子宮切除方法的選擇，應(yīng)根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、子宮的大小和活動(dòng)度、以及是否合并附件病變等因素綜合考慮[9]。

3.2 2種手術(shù)方式并發(fā)癥的預(yù)防 2種手術(shù)方式并發(fā)癥的發(fā)生可能與病例的選擇、盆腔粘連情況、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等因素有關(guān)。TVH和LVAH易發(fā)生損傷的臟器為膀胱、輸尿管和腸道，特別是有盆腔手術(shù)史和盆腔粘連的患者更易發(fā)生。術(shù)后均可能發(fā)生殘端感染、血腫形成。據(jù)焦魯霞等[10]報(bào)道，1 990例經(jīng)陰道子宮切除術(shù)患者中75例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為3.77%。其中膀胱損傷21例(1.06%)，輸尿管損傷5例(0.25%)，直腸損傷6例(0.30%);術(shù)后發(fā)生殘端感染30例(1.51%)，殘端血腫8例(0.40%)，腹腔內(nèi)大出血2例(0.10%)，陰道狹窄2例(0.10%)，腸梗阻1例。LAVH由于穿刺可能損傷胃，腹壁及腹腔內(nèi)大血管等;充氣過程中可能發(fā)生皮下氣腫，氣栓形成;使用電極可能導(dǎo)致輸尿管、腸管熱損傷，從而導(dǎo)致輸尿管瘺或腸穿孔發(fā)生。冷金花[11]報(bào)道LAVH并發(fā)癥發(fā)生率為6.8%。馮靜等[12]報(bào)道LAVH中泌尿系損傷發(fā)生率2.37%，腸道損傷發(fā)生率0.39%。因此，手術(shù)過程中一定要仔細(xì)操作，對(duì)子宮下段肌瘤或盆腔嚴(yán)重的粘連的病例，應(yīng)看清輸尿管的走向或解剖輸尿管后方可處理血管。使用電極一定遠(yuǎn)離腸管及輸尿管。第二、三Trocar穿刺時(shí)注意避開腹壁血管，一旦術(shù)中發(fā)生腹壁血管破裂，可全層縫合腹壁，避免腹壁血腫形成。如果術(shù)后出現(xiàn)不能解釋的腹膜炎癥狀、白細(xì)胞升高等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮腸道損傷的可能。如果懷疑發(fā)生輸尿管瘺，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征，可請(qǐng)泌尿科醫(yī)師會(huì)診，協(xié)助診斷治療。術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重粘連，手術(shù)特別困難時(shí)，一定要果斷中轉(zhuǎn)開腹，減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本文82例患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，可能與病例較少有關(guān)。

3.3 影響手術(shù)成功的有關(guān)因素 子宮大小、活動(dòng)度、盆腔有無粘連、麻醉效果及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)均是影響TVH手術(shù)成功的因素。LAVH是器械依賴性手術(shù)，如果手術(shù)器械良好，過程銜接良好，還可以進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間。另外，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，熟練掌握各儀器的性能、使用步驟、連接方法和使用注意事項(xiàng)，及熟練的手術(shù)配合是取得手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。同時(shí)，子宮大小、形態(tài)、盆腔內(nèi)情況及術(shù)者技術(shù)也是影響該手術(shù)成功的重要因素。因此，在決定手術(shù)方式時(shí)，需慎重選擇適應(yīng)證，根據(jù)術(shù)者對(duì)此術(shù)式的熟練程度，結(jié)合患者的條件選擇術(shù)式，仔細(xì)準(zhǔn)備必要的手術(shù)器材及設(shè)備，不斷提高術(shù)者的技術(shù)及技巧，避免并發(fā)癥的發(fā)生，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

(本文承蒙任秀萍主任的指導(dǎo)，致謝!)

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