劉 偉,江 泳,楊清峰,張 旭,王 寧
消化道出血是消化系統(tǒng)常見的疾病,近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,該病的診治也取得了較大的進(jìn)步。既往有較多研究對其臨床特征及診治特點進(jìn)行分析,但因存在地區(qū)差異,相關(guān)研究之間亦存在一定的差異。本文通過對本院2010年消化科救治的消化道出血患者的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計分析,旨在探討近年來消化道出血的臨床特征。
1.1 資料 收集2010年1~12月蚌埠市第三人民醫(yī)院消化科診治的150例消化道出血患者臨床資料。消化道出血診斷依據(jù):臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、嘔吐物或大便隱血陽性等實驗室證據(jù),排除來自口、鼻、咽部和呼吸道出血,排除進(jìn)食引起的黑便,且經(jīng)相關(guān)檢查符合消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)。
1.2 方法 對收集的患者臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計分析。統(tǒng)計內(nèi)容包括患者的一般資料、病因、臨床癥狀、實驗室檢查、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查及治療方法。
1.3 分析項目 (1)內(nèi)鏡及病理診斷結(jié)果;(2)病史資料,包括胃腸疾病史,心、肺、腦、腎、內(nèi)分泌、風(fēng)濕等各系統(tǒng)伴隨病史;(3)出血的相關(guān)因素,主要調(diào)查非甾體類抗炎藥使用情況;(4)治療方法及病情轉(zhuǎn)歸。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示,2組比較采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 一般資料 2010年消化科共診治150例消化道出血患者,男98例,女52例,性別比例為1.88:1,年齡16~99歲,平均年齡(59.25±20.18)歲,中位年齡60歲。131例患者完成胃鏡檢查,其中72例在出血48 h內(nèi)完成胃鏡檢查(急診胃鏡),59例為出血停止、生命體征平穩(wěn)后行胃鏡檢查(非急診胃鏡)。20例完成結(jié)腸鏡檢查,其中4例在出血時,未進(jìn)行腸道準(zhǔn)備完成結(jié)腸鏡檢查(急診結(jié)腸鏡),16例于出血停止進(jìn)行腸道準(zhǔn)備后完成結(jié)腸鏡檢查(非急診結(jié)腸鏡),4例拒絕行內(nèi)鏡檢查。行內(nèi)鏡檢查的患者中,上消化道病變110例(75.3%),結(jié)腸病變12例(8.2%),24例(16.5%)未能明確出血病變。
2.2 年齡分析 本組150例消化道出血患者中,年齡15~19歲2例,20~29歲17例,30~39歲12例,40~49歲17例,50~59歲21例,60~69歲23例,70~79歲27例,80~99歲31例?;疾÷孰S著年齡的增長而逐漸的增加。見圖1。
2.3 發(fā)病部位 122例診斷明確,病變部位為:食管12例(9.8%),胃65例(53.3%),十二指腸 26 例(21.3%),胃十二指腸復(fù)合病變7例(5.7%),結(jié)腸12例(9.8%)。見圖2。經(jīng)胃鏡及病理檢查確診的胃、十二指腸潰瘍共63例,31.7%(20/63)的患者有潰瘍病史或上腹部疼痛史,68.3%(43/63)的患者無明確潰瘍病史或上腹部疼痛史。
2.4 不同年齡組消化道出血患者的臨床特點 按年齡分為3組:青年組31例(20.7%),中年組38例(25.3%),老年組81例(54.0%)。老年組患者明顯多與青、中年組患者。老年組消化道出血患者中,有長期用藥者、有缺血性心腦血管病史者明顯多與青、中年組。青、中年組患者消化道出血急性期發(fā)生頭暈、乏力、意識模糊等周圍循環(huán)障礙表現(xiàn)著明顯多于老年組患者。見表1。
表1 不同年齡段消化道出血患者的臨床特征(n,%)
2.5 消化道出血與NSAIDs 消化道出血診斷明確者122例,其中29例患者有服用NSAIDs,20.7%(6/29)并發(fā)急性胃黏膜病變,明顯高于不服用者3.2%(3/93)(P=0.002,OR=7.83),95%CI 1.82~33.69。服用NSAIDs者消化性潰瘍發(fā)生率51.7%(15/29)與不服用者42.9%(48/93)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.992,OR=1.00),95%CI 0.42 ~2.31。29 例中因心腦血管疾病服用阿司匹林25例,因腰痛或肢體疼痛服用雙氯芬酸、布洛芬緩釋劑4例。
2.6 實驗室檢查 150例患者測血紅蛋白(Hb),為38~147(85.72±28.61)g/L,其中108例(72.0%)下降,輕度下降(90~120 g/L)20例(18.5%),中度下降(60~90 g/L)61例(56.5%),重度下降(30~60 g/L)27例(25.0%),以中度下降為主(P=0.000)。150例患者檢測血清 BUN,110例(73.3%)升高。
2.7 內(nèi)鏡與影像學(xué)檢查 131例患者完成胃鏡檢查,急診胃鏡(出血48 h內(nèi))72例。急診胃鏡確診率(67/72,93.1%)明顯高于非急診胃鏡(43/59,72.9%)(P=0.002)。20例患者行結(jié)腸鏡檢查,急診結(jié)腸鏡(出血48 h內(nèi))(1/4,25.0%)與非急診結(jié)腸鏡確診率(11/16,68.8%)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.110)?;顒有猿鲅V购笮腥冷^餐造影2例,均無陽性發(fā)現(xiàn)。
2.8 治療與轉(zhuǎn)歸 所有患者均先行內(nèi)科保守治療,包括生長抑素23例(15.3%),垂體后葉素7例(4.7%),質(zhì)子泵抑制劑150例(100%),輸血62例(41.3%),輸血量2~18U(1 U為200 ml),中位輸血量4 U,急診內(nèi)鏡下止血治療5例(3.3%),8例(5.3%)初步止血后行內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)。經(jīng)治療,132例(88.0%)成功止血后出院,13例(8.7%)初步止血后轉(zhuǎn)入外科進(jìn)一步手術(shù)治療,3例(2%)放棄治療,2例(1.3%)死亡。
消化道出血是常見的消化系統(tǒng)急癥,其主要臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便或便血,常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)障礙。病情嚴(yán)重者,如不及時搶救,可危及生命。多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為年齡因素是消化道出血的危險因素,Geyer M等[1]報道年齡>60歲是消化道出血的危險因素,本研究同樣顯示老年組患者明顯多于青、中年組(P=0.000)。其機(jī)理可能為老年患者心功能下降、微循環(huán)功能減退、消化道黏膜慢性缺血、瘀血、缺氧等導(dǎo)致消化道黏膜屏障功能減退,繼之黏膜損傷、糜爛、出血;此外,老年患者多病共存現(xiàn)象較為常見,合并用藥較多,如NSAIDs類及某些擴(kuò)血管藥物均容易引發(fā)消化道黏膜的損傷,我們的研究亦發(fā)現(xiàn)老年患者有合并用藥史者明顯多于青、中年組(P=0.000),且某些合并使用的藥物可干擾機(jī)體的凝血功能,一旦出血常不能自止。本組資料提示青、中年患者出血急性期發(fā)生頭暈、乏力、意識模糊等周圍循環(huán)障礙表現(xiàn)者明顯多于老年患者(P=0.019),提示消化道出血時青、中年患者心血管系統(tǒng)反應(yīng)較老年患者靈敏。張茹等[2]的研究結(jié)果亦證實這一點。
NSAIDs在臨床上被廣泛應(yīng)用于肌肉-骨骼疼痛、關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕性疾病的治療,而阿司匹林在預(yù)防和治療心肌梗死和腦卒中中起重要作用。這一類藥物在世界范圍內(nèi)被廣泛使用,然而,NSAIDs就像一把"雙刃劍",一方面有消炎止痛等作用;而另一方面又會引發(fā)多種并發(fā)癥,其中最為常見的是胃腸道方面的副作用,也是最嚴(yán)重的副作用之一[3]。其損傷胃腸道黏膜的原因除藥物直接作用外,主要是通過抑制前列腺素(PG)合成,削弱后者對黏膜的保護(hù)作用。Ibanez L等[4]分析了2 813例上消化道出血患者和7 193例對照者服用NSAIDs的情況,結(jié)果顯示服用阿司匹林(OR=4.0)、吲哚美辛(OR=3.8)等的患者上消化道出血風(fēng)險明顯升高,而同時服用阿司匹林和質(zhì)子泵抑制劑時OR值可降至1.1。本組資料顯示在引起上消化道出血的病因中,75.0%的急性胃黏膜病變和23.8%的消化性潰瘍患者與服用NSAIDs有關(guān)。因為老年人的消化器官與身體其他器官一樣,在功能與生理方面均出現(xiàn)一系列的退行性變,黏膜的抗損傷及愈合再生能力均較差,因此,對于患有其他疾病需要長期服用NSAIDs的老年患者,應(yīng)重視對消化道黏膜的保護(hù),必要時加用抑制胃酸分泌及保護(hù)胃黏膜的藥物。
既往有很多研究顯示急診內(nèi)鏡是消化道出血的主要檢查與治療手段[5-6]。本組資料顯示,對于上消化道出血患者,急診胃鏡確診率明顯高于非急診胃鏡確診率(P=0.002),同時行急診胃鏡下止血治療的5例患者,均成功止血,提示上消化道出血患者應(yīng)盡早在出血48h內(nèi)急性急診胃鏡檢查,以免錯過最佳診斷時機(jī)。另外,急診胃鏡下的止血治療可以作為上消化道出血的主要止血手段,值得推廣。而對于下消化道出血而言,急診結(jié)腸鏡與非急診結(jié)腸鏡確診率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.110),可能與急診結(jié)腸鏡檢查前未進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備,無法充分的暴露腸道黏膜,或者本組行急診結(jié)腸鏡檢查例數(shù)過少有關(guān),值得進(jìn)一步研究。
總之,對于消化道出血這一常見而又危重的疾病,必須采取積極的措施預(yù)防及控制出血,應(yīng)加強(qiáng)急診內(nèi)鏡下檢查與治療以及降低NSAIDs相關(guān)性出血風(fēng)險的研究,以進(jìn)一步降低病死率。
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