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    頸椎骨折并頸髓損傷術后翻修1例報告

    2012-10-12 10:27:56王賢月張?zhí)腋?/span>
    湖南中醫(yī)藥大學學報 2012年2期
    關鍵詞:頸髓前路植骨

    王賢月,張?zhí)腋?,?林*

    (1.湖北大冶市人民醫(yī)院,湖北 大冶 435100;2.武漢大學中南醫(yī)院骨科,湖北 武漢 430071)

    頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定術,已廣泛應用于頸椎傷病的治療,并已經(jīng)取得顯著的療效。但術后鈦網(wǎng)沉陷、刺入相鄰椎體終板、螺釘松動等時有發(fā)生。近期我科收治1例,現(xiàn)報道如下。

    1 臨床資料

    患者男性,32歲。因“頸椎骨折并頸髓損傷術后四肢活動障礙40余天(見圖①)”入院?;颊哂?011年2月摔傷,致頸5、6骨折并四肢癱,在他院行前路椎體減壓+頸椎椎間融合器(Cage)+鋼板內(nèi)固定術,術后因神經(jīng)恢復不理想入我院。X線檢查示頸4螺釘置入椎體間隙,Cage松動、脫落(見圖②)。CT、MRI見C5~6段頸髓硬膜囊壓迫變形,頸髓信號改變(見圖③)。入院查體:雙手內(nèi)在肌萎縮,雙手掌面淺感覺減退;雙側肱二頭肌,三角肌肌力Ⅱ級,肱三頭肌肌力Ⅱ級,伸屈腕肌力,雙手握力Ⅰ級;雙下肢主要肌肉肌力Ⅰ級;Hoffman征陽性,Babinski征陽性。診斷為“頸5、6骨折并頸髓損傷術后內(nèi)植物脫落”。

    再次手術為全麻下行前后聯(lián)合入路手術。先仰臥位,前路取出原內(nèi)植物(鋼板和Cage)后更換Cage和鋼板,鋼板固定于C4和C7椎體。后取俯臥位,用釘棒系統(tǒng)固定C4~5和C6~7椎弓根(見圖④)。術后MRI示頸髓壓迫解除,脊髓形態(tài)恢復良好(見圖⑤)。術后兩月四肢肌力恢復至Ⅳ級。

    圖①術前MRI示C5~6骨折并頸髓損傷;圖②術后X線示C4椎體螺釘置入椎間隙,Cag脫落;圖③術后MRI示頸髓壓迫;圖D翻修術后X線側位片;圖E術后MRI 示頸髓壓迫解除。

    2 討論

    2.1 頸椎前路減壓植骨Cage融合內(nèi)固定術翻修的適應證[1]

    (1)神經(jīng)損傷或壓迫癥狀進行性加重,影像學證實存在新的壓迫或原致壓物去除不徹底。(2)出現(xiàn)頸肩背部和/或頸部臨床癥狀(疼痛與異常感覺等),影像學證實植骨未愈合或相鄰的Cage位置異常。(3)出現(xiàn)頸椎不穩(wěn)、頸椎后凸畸形等。

    以上幾種現(xiàn)象中有任何一項存在即可考慮施行再次手術。但再次手術的決定仍應該慎重,術前須結合患者的臨床癥狀和影像學檢查進行詳細的評估。該患者從第一次術后影像學資料可以看出Cage脫落、頸椎不穩(wěn)、后突畸形,且臨床證狀嚴重,所以采取了翻修手術。

    2.2 翻修原因分析

    袁文[2]等分析頸椎內(nèi)固定后翻修手術的原因包括:(1)減壓不徹底,術后新形成或進展的病變可能會再次對脊髓和神經(jīng)根產(chǎn)生壓迫,Tokuhashi[3]報道過相關病例。(2)植骨不融合和假關節(jié)形成;(3)內(nèi)植物并發(fā)癥,使得頸椎前柱承重能力減弱,產(chǎn)生持續(xù)性的疼痛、畸形和神經(jīng)刺激癥狀[4]。(4)相鄰節(jié)段椎體繼發(fā)性退變合并脊髓壓迫等等。而與內(nèi)植物有關的并發(fā)癥大多為醫(yī)源性的,如螺釘植入椎間隙或Cage位置不當,螺釘置入不當導致松動或滑脫等等[5,6]。筆者認為:該患者首次手術中出現(xiàn)螺釘置入椎間隙,導致椎體不穩(wěn),Cage脫落即為醫(yī)源性并發(fā)癥,而且,手術中置入的Cage過長,達兩個椎體高度,只在C3~7椎體有螺釘固定,值得商榷。

    2.3 頸椎翻修手術的目的是糾正畸形,獲得牢固的骨性愈合以恢復神經(jīng)功能,解除疼痛。由于患者第1次手術失敗,前路鋼板較短,待畸形糾正后更換更適合的Cage和更長的鋼板;后路用釘棒系統(tǒng)加強固定,目的就是為了獲得更可靠的固定,最終獲得骨性融合。

    2.4 翻修手術面臨的問題有

    Cage取出后的較大骨缺損,如何獲得足夠的植骨材料并保證融合;頸椎生理曲度如何恢復;手術時間長,失血量大,患者是否耐受;是否需要后路固定和融合等等。在該例手術中我們采用自體髂骨植骨,以利骨性愈合;在植骨前恢復頸椎曲度,但不強求一定恢復正常曲度,以免引起神經(jīng)損傷;由于單純前路手術并不能使頸椎獲得可靠的穩(wěn)定,所以我們采用了前后聯(lián)合固定。

    綜上所述,該患者需二次翻修手術的主要原因為內(nèi)植物置入不當。如何有效避免此類并發(fā)癥的發(fā)生,是值得每個脊柱外科醫(yī)生思考的。此例翻修手術的探索與研究,既為我們積累了手術經(jīng)驗,更為重要的是在其中得到反思,以杜絕那些可以避免的翻修手術。

    [1]謝 寧,譚 軍,沈康平,等.頸椎椎間融合器翻修術[J].中華骨科雜志, 2003,23(9):558-561.

    [2]袁 文,鮑 迭,葉曉健,等.頸椎前路手術后翻修術[J].中國脊柱脊髓雜志,2004,14(3):136-139.

    [3]Tokuhashi Y,Ajiro Y,Umezawa N.A patient with two re-surgeries for delayed myelopathy due to progression of ossification of the posterior longitudinal ligaments after cervical laminoplasty[J].Spine,2009,34(2):101-105.

    [4]Lind BI,Zoega B,Rosén H.Autograft versus interbedy fusion cage without plate fixation in the cervical spine:a randomized clinical study using radiostereometry[J].Eur Spine J,2007,16(8):1 251-1 256.

    [5]袁 文,賈連順,陳穗玉,等.AO頸椎前路帶鎖鋼板內(nèi)植物并發(fā)癥[J].中國脊柱脊髓雜志,2001,11(2):103-104.

    [6]陳德玉,賈連順,袁 文,等.頸椎前路帶鎖鋼板臨床應用的并發(fā)癥及預防[J].中華骨科雜志,2001,21(5):287-289.

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