重癥手足口病臨床特征及其與病原學(xué)關(guān)系的分析

周紅瀛 李靜 董志勇 周星

手足口病是由腸道病毒引起的一種急性傳染病，近幾年在我國(guó)部分地區(qū)出現(xiàn)了流行，并相繼有死亡病例的報(bào)道，因而日益受到關(guān)注。該病多見于學(xué)齡前兒童，尤其是3歲以下年齡的發(fā)病率最高。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，少數(shù)重癥病例合并腦炎、腦膜炎、肺水腫等，致死原因主要為重癥腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。我院作為本地區(qū)重癥手足口病的收治定點(diǎn)醫(yī)院，在2011年4至7月收治重癥手足口病398例，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所采用病例均具備手足口病典型臨床表現(xiàn)，共398例，其中男 247例(62.1%)，女151例(37.9%);年齡45 d～6歲9月，其中 0～6月7例(1.8%)，6月～1歲65例(16.3%)，1～2歲184例(46.2%)，2～3歲82例(20.6%)，3～5歲39例(9.8%)，＞5歲21例(5.3%)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)的《手足口病診療指南(2010年版)》中的手足口病重癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，據(jù)《河北省2009年手足口病治療指導(dǎo)意見》進(jìn)行臨床分期:第一期為普通病例，僅有皮疹和輕微全身癥狀;第二期為中樞神經(jīng)受累期，出現(xiàn)腦炎、腦膜炎、腦干腦炎腦脊髓炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn);第三期為交感神經(jīng)興奮期，出現(xiàn)交感神經(jīng)極度亢進(jìn)癥狀和體征，表現(xiàn)“兩快兩高”，即心跳增快、呼吸增快、血壓升高、血糖升高;第四期為心肺受損期，出現(xiàn)肺水腫的癥狀和體征;第五期為衰竭期，出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭及多臟器功能衰竭的表現(xiàn)。

1.3 臨床治療 在干擾素、利巴韋林抗病毒及抗生素防治感染的基礎(chǔ)上，常規(guī)給予丙種球蛋白1 g·kg-1·d-1，連用2 d;甲強(qiáng)龍2 ～5 mg·kg-1·d-1，危重癥10 ～20 mg·kg-1·d-1，3～5 d;酌情給予吸氧、降顱壓、改善心腦代謝及保證入液量等綜合治療，同時(shí)監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓、血糖等指標(biāo)，對(duì)交感神經(jīng)興奮期(第三期)的患兒據(jù)其臨床表現(xiàn)分別給予泵滴硝普鈉降血壓、米力農(nóng)或酚妥拉明改善心功能、胰島素降血糖等對(duì)癥治療，呼吸淺快或不規(guī)則者及早CPAP干預(yù)，對(duì)合并肺水腫、肺出血或中樞性呼衰予以機(jī)械通氣輔助呼吸。

1.4 病原學(xué)檢查 所有病例均于住院當(dāng)天即留取咽拭子和肛拭子，采用PCR-熒光探針法進(jìn)行病毒核酸檢測(cè)(所用試劑盒為中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司生產(chǎn))，檢測(cè)結(jié)果回報(bào):EV71 271例(68.1%)，COXA16 52例(13.1%)，其他腸道病毒38例(9.5%)，病毒檢測(cè)陰性37例(9.3%)，病毒檢測(cè)陽性率為90.7%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) (1)發(fā)熱及皮疹 所有病例中，有發(fā)熱者367例(92.2%)，其中低熱 77例(19.3%)，中度發(fā)熱 261例(65.6%)，高熱29例(7.3%);所有患者均有皮疹，其中手、足、口、臀部均有皮疹者163例(41%)，手、足、臀部皮疹者344例(86.4%)，僅口腔有皰疹或潰瘍者23例(5.8%)，伴有四肢和軀干皮疹者23例(5.8%)。(2)其他主要癥狀和體征398例患兒中，易驚354例(88.9%)，嗜睡155例(38.9%)，肢體顫抖132例(33.2%)，抽搐8例(2%)，嘔吐42例(10.6%)，肢體癱瘓26例(6.5%)，尿儲(chǔ)留33例(8.3%)。合并肺水腫、肺出血者20例(5%)，合并腦干腦炎者62例(15.6%)，合并脊髓炎者23例(5.8%)。見表1。

表1 EV71及COXA16手足口病患兒的臨床癥狀特點(diǎn) 例(%)

2.2 輔助檢查 外周血WBC升高(10.1～53.4×109/L)245例(61.6%)，CRP陽性129例(32.4%)，有329人腰穿做腦脊液化驗(yàn)，其中腦脊液白細(xì)胞升高(21～1050×106/L)233例(70.8%)，腦脊液蛋白升高(0.45～1.28g/L)152例(46.2%)，血糖升高88例(22.1%)，心肌酶檢測(cè) CK-MB升高215例(54%)?；謴?fù)期做腦CT者63例，其中有12例顯示腦溝回略增寬，5例合并肢體癱瘓者在病情穩(wěn)定后做MRI顯示在頸髓或腰髓段可見異常信號(hào)。

2.3 不同病原感染與病情輕重的關(guān)系 見表2。

表2 EV71、COXA16感染與病情輕重的關(guān)系 例(%)

2.4 預(yù)后及轉(zhuǎn)歸 398例患兒治愈381例，治愈率95.7%，死亡11例，放棄搶救3例。合并神經(jīng)源性肺水腫、肺出血者共20例，其中EV71感染18例，COXA16感染2例。平均住院時(shí)間7.9 d。

3 討論

手足口病與EV71感染的有關(guān)報(bào)道始自20世紀(jì)70年代初，在世界歷史上出現(xiàn)過多次大規(guī)模的流行［1］。目前世界上幾起嚴(yán)重的手足口病暴發(fā)流行均由EV71引起［2］。手足口病主要嚴(yán)重并發(fā)癥包括腦炎，腦脊髓炎，神經(jīng)源性肺水腫和循環(huán)衰竭，其主要死因?yàn)樯窠?jīng)源性肺水腫，一旦進(jìn)入肺水腫和循環(huán)衰竭階段病死率高達(dá)83%［3］。

我院收治的398例重癥手足口病患兒中，EV71感染占68.1%，COXA16感染占13.1%，說明EV71和COXA16是重癥手足口病的主要病原，與操德智等的報(bào)道相符［4］。發(fā)病年齡以6個(gè)月～3歲嬰幼兒為主，占83.2%，且男性多于女性，男∶女=1.63∶1，與劉燕飛等［5］報(bào)道基本一致，說明嬰幼兒是重癥手足口病的高危因素，考慮與其年齡小、沒有自覺注意飲食衛(wèi)生的意識(shí)且免疫力低下有關(guān)。

手足口病最主要的合并癥是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，這與腸道病毒的嗜神經(jīng)性及其在體內(nèi)具有廣泛的受體有關(guān)［6］。在本組病例中患兒均有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，易驚、嗜睡、肌顫是神經(jīng)系統(tǒng)受累的主要表現(xiàn)，其中出現(xiàn)易驚的達(dá)88.9%，而其他病原引起的顱內(nèi)感染病例則很少有該癥狀，說明易驚是手足口病合并神經(jīng)系統(tǒng)病變的特征性表現(xiàn)，臨床應(yīng)給予高度關(guān)注。本研究還顯示，無論是EV71或COXA16感染，在神經(jīng)系統(tǒng)受累期臨床癥狀無明顯差異，但EV71感染者，疾病發(fā)展到第三期及以上的達(dá)46.9%，明顯高于COXA16感染者，且出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫、肺出血的20例患兒18例(90%)為 EV71感染，因此EV71是危重癥手足口病的最主要病原體，也是導(dǎo)致死亡的最主要病因。

我們發(fā)現(xiàn)，發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫、肺出血的患兒在短時(shí)間內(nèi)會(huì)出現(xiàn)血糖急劇升高，達(dá)19.4～28.4 mmol/L，這可能是由于神經(jīng)源性肺水腫時(shí)交感神經(jīng)處于高度興奮狀態(tài)，血中兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等拮抗胰島素的激素增加，從而導(dǎo)致應(yīng)激性高血糖［7］，因此密切監(jiān)測(cè)血糖的變化對(duì)早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫有著特別的意義。血清CK-MB是判斷心肌損傷的特異性指標(biāo)，本組病例CK-MB升高者達(dá)54%，其原因可能是病毒及其毒素在疾病的早期進(jìn)入血液循環(huán)形成并毒血癥，病毒侵入心肌細(xì)胞直接損害心肌，或有毒素作用引起心肌病變［8］。因此治療上應(yīng)注意保護(hù)心肌。

1 Tu PV，Thao NT，Perera D，et al.Epidemiologic and virologic investigation of hand，foot，and mouth disease，southern Vietnam，2005.Emerg Infect Dis，2007，13:1733-1741.

2 張壽斌，廖華，黃呈輝，等.深圳237例手足口病腸道病毒血清型基因及臨床特征.中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2008，10:38-41.

3 Ho M，Chen ER，Hsu KH，et al.An epidemic of enterovirus 71 infection in Taiwan.Taiwan Enterovirus Epidemic.Working Group.N Engl J Med，1999，341:929-935.

4 操德智，付丹，何顏霞，等.2008年深圳市80例手足口病重癥病例的臨床特征分析.中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2009，16:145-148.

5 劉燕飛，茹振平.小兒手足口病78例臨床診治探討.臨床誤診誤治，2009，22:34-35.

6 吳疆.我國(guó)手足口病與重癥腸道病毒感染的流行病學(xué)研究現(xiàn)狀.中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2008，15:100-102.

7 胡興國(guó)，張?jiān)葡?，曾因?危重病人應(yīng)激性高血糖的研究進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)，2005，26:140-141.

8 孫美艷.手足口病1845例臨床分析.疑難病雜志，2011，10:226-227.