瑞芬太尼對(duì)兒童七氟烷誘導(dǎo)插管期間QT間期和血流動(dòng)力學(xué)的影響

張巧云 滕金亮

兒童由于自身多器官功能相對(duì)成人尚不完善，要求圍麻醉期各項(xiàng)操作和用藥更加謹(jǐn)慎，在不影響手術(shù)的前提下盡量減少麻醉用藥種類及用量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。氣管插管和置入喉鏡操作會(huì)引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺釋放增多，導(dǎo)致校正的QT間期(corrected QT interval，QTc)延長(zhǎng)和血流動(dòng)力學(xué)變化，使患者致命性心律失常(尖端扭轉(zhuǎn)型室速等)的發(fā)生率大大升高。嬰兒猝死綜合征與QT間期延長(zhǎng)相關(guān)。近年來，無肌松條件下七氟烷吸入聯(lián)合瑞芬太尼靜脈麻醉誘導(dǎo)氣管插管可達(dá)到滿意效果。本研究觀察了瑞芬太尼對(duì)無肌松作用下患兒?jiǎn)斡闷叻槁樽碚T導(dǎo)氣管插管時(shí)QTc和血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年6月至2011年9月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科60例擬在全麻氣管插管下行手術(shù)的患兒，男55例，女5例;年齡3～6歲，體重14～25 kg。所有患兒術(shù)前心電圖均正常，無電解質(zhì)失調(diào)等。隨機(jī)分為S組、R 0.5且組、R 1.0組，每組20例。

1.2 麻醉方法 所有患兒均不給術(shù)前藥，以避免阿托品或咪唑安定影響QT間期的監(jiān)測(cè)。患兒入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心率(heart rate，HR)、心電圖(electrocardiogram，ECG)、動(dòng)脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation，SpO2)、無創(chuàng)血壓(non-invasive blood pressure，NIBP)。麻醉誘導(dǎo)以面罩肺活量吸入法吸入高流量8%七氟烷。本研究所使用藥物為上海恒瑞醫(yī)藥有限公司銷售的七氟烷(批號(hào):10092832)。由同一麻醉醫(yī)師對(duì)患兒實(shí)施麻醉，采用半緊閉式呼吸回路，麻醉誘導(dǎo)前排空貯氣囊，氧流量5 L/min，七氟烷揮發(fā)罐刻度調(diào)至8%，預(yù)充麻醉回路60 s，同時(shí)令患兒深呼吸，在一次最大呼氣之后，將面罩緊扣患兒面部，另其深呼吸同時(shí)給予輔助呼吸，患兒呼吸明顯抑制時(shí)給予控制呼吸。誘導(dǎo)1 min時(shí)，30 s內(nèi)雙盲給予0.9%氯化鈉溶液(S組)、瑞芬太尼0.5 μg/kg(R 0.5 組)、瑞芬太尼 1.0 μg/kg(R 1.0組)，2 min后開始插管，插管由不知道分組情況的同一麻醉醫(yī)師完成，之后七氟烷吸入濃度減至2%，行機(jī)械同步呼吸(SIMV)。如果插管不能在40 s內(nèi)完成，此病例舍去。QTc、HR、平均動(dòng)脈動(dòng)壓(mean arterial pressure，MAP)分別在誘導(dǎo)前(T1)、誘導(dǎo)1 min時(shí)(T2)，插管前(T3)，插管時(shí)(T4)和插管后1 min(T5)各時(shí)段測(cè)量，QT間期取II導(dǎo)聯(lián)6次心跳的QT間期平均值，利用Bazett’s公式得出心率校正的QT間期:QTc=QT/(R-R)1/2。3組一般資料具有可比性。見表1。

表1 3組一般資料比較n=20，±s

表1 3組一般資料比較n=20，±s

組別 性別(男/女) 年齡(歲) 體重(kg) 手術(shù)時(shí)間(min)S組 20(18/2)4.1±1.7 16±4 25±5 4.1±1.6 17±4 25±5 R 0.5組 20(18/2) 4.0±1.8 16±3 25±5 R 1.0組 20(19/1)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，組間QTc、HR、MAP運(yùn)用方差分析，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組麻醉過程中不同時(shí)段QTc值比較 3組誘導(dǎo)前QTc基礎(chǔ)值間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，誘導(dǎo)后1 min 3組QTc值與相應(yīng)基礎(chǔ)值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，插管前3組QTc與基礎(chǔ)值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。S組和R 0.5組插管時(shí)QTc明顯延長(zhǎng)(P＜0.05或＜0.01)，R 1.0組插管時(shí)QTc與插管前比較沒有延長(zhǎng)(P＞0.05)。插管后1 min S組與基礎(chǔ)值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，其余2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1，圖1。

2.2 3組不同時(shí)間點(diǎn)MAP、心率變化比較 與基礎(chǔ)值比較，3組誘導(dǎo)1 min時(shí)MAP和HR均輕度增加，給予瑞芬太尼后與前值比較R 0.5組(P＜0.05)和R 1.0組(P＜0.01)的MAP顯著降低，插管時(shí)S組(P ＜0.01)和R 0.5組(P ＜0.05)的HR和MAP顯著升高，插管時(shí)R 1.0組HR和MAP與前值比較無變化。見表 2，圖 2、3。

表2 3組麻醉過程中不同時(shí)段QTc值n=20，±s

表2 3組麻醉過程中不同時(shí)段QTc值n=20，±s

注:與T1比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01;與S組比較，△P ＜0.01

時(shí)間 S組 R 0.5組 R 1.0組T1 396±22 391±21 400±23 T2 405±23 397±28 408±24 T3 405±27* 405±25* 416±26*T4 449±31# 417±33#△ 409±26△T5 428±30#401±23 411±27

表3 不同時(shí)間點(diǎn)3組MAP、心率變化n=20，±s

表3 不同時(shí)間點(diǎn)3組MAP、心率變化n=20，±s

注:與T1比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01;與 S組比較，△P ＜0.05，☆P ＜0.01;與R 0.5組比較，▲P ＜0.01

時(shí)間 MAP(mm Hg)心率(次/min)S組 R 0.5組 R 1.0組S組 R 0.5組 R 1.0組T1 95±6 94±6 94±5 74±9 73±6 70±5 T2 95±8 94±10 98±7 75±5 74±6 71±5 T3 92±5 91±10 89±4# 70±5 66±7＊△ 63±5#☆T4 125±15# 99±6＊△ 91±6△▲ 102±17# 79±6#☆ 67±6☆▲T5 98±8 98±6 92±5 78±7 73±12 66±8

圖1 3組QTc在不同時(shí)間點(diǎn)變化趨勢(shì)圖

圖2 3組HR在不同時(shí)間點(diǎn)變化趨勢(shì)圖

圖3 3組MAP在不同時(shí)間點(diǎn)變化趨勢(shì)圖

3 討論

兒童作為一類特殊人群，由于其特殊的生理特點(diǎn)，要求在不影響手術(shù)的前提下盡量減少麻醉用藥的種類及用量。小兒QT間期呈生理性延長(zhǎng)趨勢(shì)，延長(zhǎng)的QT間期嚴(yán)重時(shí)可引起尖端扭轉(zhuǎn)型室速甚至室顫，與嬰兒猝死密切相關(guān)。QT間期延長(zhǎng)的發(fā)病機(jī)制多數(shù)認(rèn)為是心臟交感神經(jīng)興奮性不對(duì)稱所致，麻醉中的操作和用藥尤為重要。氣管插管和喉鏡置入會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，血漿兒茶酚胺濃度增加，致QTc延長(zhǎng)。七氟烷是一種較新型的吸入麻醉藥，高濃度七氟烷吸入對(duì)患兒的影響較小，誘導(dǎo)平穩(wěn)又減少了靜脈藥物的注射痛。本研究單獨(dú)用8%高濃度七氟烷吸入誘導(dǎo)，一方面避免了靜脈麻醉藥物或術(shù)前給藥對(duì)QT間期的影響;另一方面，在無肌松藥條件下，單用七氟烷吸入麻醉誘導(dǎo)小兒氣管插管是一種有效方法［1，2］。Nakao 等［3］發(fā)現(xiàn)七氟烷導(dǎo)致的QTc延長(zhǎng)在老年人明顯長(zhǎng)于年輕人，用2%七氟烷對(duì)兒童腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者行麻醉誘導(dǎo)和維持時(shí)，QTc也無明顯改變。另有研究表明，即使吸入七氟烷濃度達(dá)8%，也未見屏氣、咳嗽及喉痙攣的發(fā)生［4］。瑞芬太尼達(dá)到血藥濃度高峰時(shí)間為60～90 s，據(jù)報(bào)道瑞芬太尼0.5 μg/kg和瑞芬太尼1.0 μg/kg在給藥后90 s時(shí)QT間期與給藥前相比沒有改變［2］。本研究中，七氟烷誘導(dǎo)后1 min 3組QTc都無明顯改變，可能與吸入七氟烷時(shí)間過短有關(guān)，有研究顯示QTc的延長(zhǎng)在吸入七氟烷1 min后即可出現(xiàn)。有文獻(xiàn)報(bào)道，在動(dòng)物和臨床實(shí)驗(yàn)中，七氟烷抑制Ik通道，延長(zhǎng)心肌的動(dòng)作電位［5］。本研究結(jié)果中，3組插管時(shí)S組和R 0.5組QTc值與基礎(chǔ)值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，R 1.0組的QTc值與基礎(chǔ)值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，R 0.5組和R 1.0組分別與S組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，因此瑞芬太尼的確可抑制 QTc間期的延長(zhǎng)，1.0 μg/kg劑量的瑞芬太尼抑制QT間期延長(zhǎng)的作用較充分，0.5 μg/kg劑量的瑞芬太尼尚不足以完全抑制QTc延長(zhǎng)，至于更大劑量的瑞芬太尼其抑制作用是否會(huì)更全面且對(duì)兒童無明顯不良影響，需要進(jìn)一步驗(yàn)證。Klemola等［6］的研究中發(fā)現(xiàn)單次給藥進(jìn)行氣管插管，劑量為4 μg/kg時(shí)能獲得最佳插管效果，劑量2 μg/kg時(shí)部分患兒條件不理想。另外文獻(xiàn)也有報(bào)道，2 μg/kg瑞芬太尼100%可達(dá)到較好的插管條件，同樣支持了上述理論。

目前，一些小兒的手術(shù)必須在插管全麻下進(jìn)行，因此氣管插管和喉鏡置入導(dǎo)致的QT間期延長(zhǎng)應(yīng)引起麻醉醫(yī)生的重視，在減少使用對(duì)QT間期有影響的藥物的同時(shí)，盡量選擇有抑制插管導(dǎo)致的QT間期延長(zhǎng)的藥物，從而減少心律失常的發(fā)生率。

1 Simon L，Boucebci KJ，Orliaguet G，et al.A survey of practice of tracheal intubation without muscle relaxant in paediatric patients.Paediatr Anaesth，2002，12:36-42.

2 騰仁華，楊芳，馬亞利.七氟烷麻醉下小兒氣管異物取出手術(shù)護(hù)理配合.河北醫(yī)藥，2010，32:2771-2772.

3 Nakao S，Hatano K，Sumi C，et al.Sevoflurane causes greater QTc interval prolongation in elderly patients than in younger patients.Anesth Analg，2010，110:775-779.

4 KY Ho，WL Chua，SS Lim，et al.A comparision between single-and double-breath vital capacity inhalation induction with 8%sevoflurane in children.Paediatr Anaesth，2004，14:457-461.

5 Yamada M，Hatakeyama N，Malykhina AP，et al.The effects of sevoflurane and propofol on QT interval and heterologously expressed human E-ther-A-Go-Go related gene currents in xenopus oocytes.Anesth Analg，2006，102:98-103.

6 Klemola UM，Hiller A.Tracheal intubation after induction of anesthesia in children with propofol remifentanil or propofol rocuronium.Can J Anaesth，2000，47:854-859.