彩超診斷小腿肌間靜脈血栓對骨科手術(shù)診療的應(yīng)用價值

張宇明 張文云 鄧荷萍 房勤茂 甄景琴 封彥鳳

小腿肌間靜脈叢由腓腸肌靜脈叢和比目魚肌靜脈叢構(gòu)成，它是下肢深靜脈血栓的好發(fā)部位，其中又以比目魚肌靜脈叢血栓最為常見［1］。多由創(chuàng)傷、術(shù)后制動、血液粘稠等因素造成。該處血栓范圍較小，對血液回流及激發(fā)炎癥反應(yīng)的程度均較輕，因此臨床癥狀不明顯，常被忽視［2］，大約有20%患者其血栓可向近側(cè)擴展至主干靜脈構(gòu)成全肢型病變［3］，嚴(yán)重時還可引發(fā)肺栓塞。本研究通過分析骨科術(shù)前、術(shù)后出現(xiàn)小腿肌間靜脈血栓的患者。在治療前后彩超及生化指標(biāo)的改變，旨在為臨床避免肺栓塞的發(fā)生提供診療依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1至3月，對我院骨科500例住院患者術(shù)前、術(shù)后常規(guī)行雙下肢深靜脈彩超檢查，檢出小腿肌間靜脈血栓54例，其中男24例，女30例;年齡24～90歲，平均65歲。

1.2 儀器與方法 采用Philips iu22彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率范圍約8～12 Hz，如患者體胖或血管位置較深，可選用低頻凸陣探頭聯(lián)合掃查。常規(guī)應(yīng)用高頻彩超系統(tǒng)掃查雙下肢深靜脈，包括股總靜脈、股深靜脈近段、股淺靜脈、腘靜脈、脛后靜脈、脛前靜脈、腓靜脈及小腿肌間靜脈。先以二維超聲觀測血管內(nèi)徑、內(nèi)部回聲、管壁光滑程度及可壓縮情況，再以CDFI掃察血流充盈情況。發(fā)現(xiàn)小腿肌間靜脈血栓時，仔細(xì)觀察病變管腔內(nèi)血栓的回聲、大小、延及范圍及血流充盈情況。

1.3 觀察指標(biāo) 分析血栓患者治療前后2周內(nèi)的生化指標(biāo)，包括D-二聚體、纖維蛋白原、血漿抗凝血酶Ⅲ活性測定、凝血酶原時間、凝血酶活動度。對比彩超檢查，觀察肌間靜脈血栓治療前后的各項指標(biāo)變化。

2 結(jié)果

2.1 血栓發(fā)生情況 500例常規(guī)行雙下肢深靜脈彩超檢查患者中，共發(fā)現(xiàn)患有小腿肌間靜脈血栓者54例，檢出率約10.8%。術(shù)前檢出血栓42例(占血栓總數(shù)的77.8%)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)血栓12例(占血栓總數(shù)的22.2%)，其中左小腿肌間靜脈血栓28例，右小腿肌間靜脈血栓22例，雙小腿肌間靜脈均有血栓者4例。其中術(shù)前發(fā)生肺栓塞，經(jīng)彩超檢查為小腿肌間靜脈血栓者2例，占血栓總數(shù)的3.7%。

2.2 與血栓發(fā)生相關(guān)因素 本組54例小腿肌間靜脈血栓患者中，50歲以下人群占11%，50歲以上人群占89%，其中伴有血壓、血脂增高者多見于50歲以上人群，占血栓患者總數(shù)的59.3%，術(shù)前發(fā)現(xiàn)確診為肺栓塞者為2例，占血栓總數(shù)的3.7%。

2.3 治療前后情況 由于血栓急性期栓子極易脫落發(fā)生肺栓塞，因此骨科患者多避免在此期進行手術(shù)，而常規(guī)行溶栓、抗凝、活血化瘀治療。為此我們對54例小腿肌間靜脈血栓患者術(shù)前及術(shù)后治療1、2周內(nèi)分別行生化檢驗及彩色多普勒超聲常規(guī)檢查。隨血栓患者病程發(fā)展，超聲顯示:病變管腔內(nèi)徑由粗變細(xì)，部分血栓消失者管腔內(nèi)徑可恢復(fù)至正常;血栓的回聲由低及無回聲而逐漸增強至中等回聲，CDFI顯示病變血管由管腔內(nèi)無血流信號逐漸變?yōu)榭梢姴糠盅餍盘柣蜓魍〞??；灆z查顯示:在檢測中逐漸呈升高趨勢的指標(biāo)包括:血漿抗凝血酶Ⅲ活性測定及凝血酶原時間。逐漸呈降低趨勢的指標(biāo)包括D-二聚體、纖維蛋白原及凝血酶活動度。該研究中對形成小腿肌間靜脈血栓而未手術(shù)的42例患者，在溶栓、抗凝治療2周后行手術(shù)治療，術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)有肺栓塞發(fā)生。見表1。

表1 小腿肌間靜脈血栓患者術(shù)前及術(shù)后治療1、2周內(nèi)生化指標(biāo)及彩超比較

3 討論

小腿肌間靜脈叢與跖靜脈叢、大腿內(nèi)收肌靜脈叢同屬于下肢深靜脈叢，在正常情況下依靠肌肉舒縮向主干深靜脈回流。小腿肌間靜脈叢的血栓，常因血流緩慢淤滯、外傷及手術(shù)后長期制動和血液高凝狀態(tài)所引起。臨床表現(xiàn)包括小腿飽滿、緊韌感、壓痛，踝關(guān)節(jié)腫脹，Homans征陽性［2］。

由于小腿肌間靜脈叢病變范圍小，未累及下肢主干靜脈，發(fā)病多隱匿，約有50% ～63%的患者可無癥狀［4］，或僅有輕微的小腿腫脹、脹痛，常常被臨床醫(yī)生及患者忽視。從而延誤了早期診斷和治療。小腿肌間靜脈血栓除可自行溶解或轉(zhuǎn)為機化，還可以引起血栓的脫落，并發(fā)肺動脈栓塞，造成患者死亡。部分患者發(fā)生肺栓塞后，才注意到有小腿肌間靜脈血栓的形成。國外有學(xué)者提出如果不檢查肌間靜脈，將有40%的孤立性小腿靜脈血栓會被漏診［5］。由孤立性小腿靜脈血栓直接引起肺栓塞的比例可達到5% ～33%，因此該部位的血栓應(yīng)引起我們足夠的重視。由于以往雙下肢深靜脈的彩超檢查均不包括小腿肌間靜脈叢，這使得術(shù)中、術(shù)后肺栓塞的發(fā)病率相對較高。本院對骨科患者常規(guī)行系統(tǒng)的雙下肢深靜脈檢查(包括小腿肌間靜脈叢)，對術(shù)前檢出有小腿肌間靜脈血栓者均行抗凝、溶栓治療，治療后根據(jù)血栓情況適時選擇手術(shù)，均未發(fā)現(xiàn)有肺栓塞發(fā)生。

骨折及術(shù)后患者由于臥床造成血流流速緩慢，加之血液粘度增高或有高脂血癥者，則極易形成血栓。早期彩超顯像表現(xiàn)為小腿肌間靜脈管腔內(nèi)徑增寬，其內(nèi)可見無回聲或低回聲充填，CDFI:管腔內(nèi)未見血流信號通過(圖1)。治療2周后彩超顯像表現(xiàn)為病變管腔內(nèi)徑不寬或稍寬，其內(nèi)可見中強回聲或中等回聲附著于一側(cè)管壁，管壁增厚，管腔部分可被壓癟，CDFI:管腔內(nèi)可見少許點狀或細(xì)條狀血流信號(圖2)。應(yīng)注意的是血栓在急性期，栓子不穩(wěn)定，極易脫落，所以在掃查病變靜脈過程中，動作要輕柔，防止栓子脫落引發(fā)肺栓塞。鑒別診斷:小腿肌間靜脈血栓還應(yīng)與小腿靜脈曲張及小腿肌間血腫相鑒別。

圖1 右小腿肌間靜脈急性血栓，病變管腔內(nèi)徑增寬，其內(nèi)可見低至無回聲充填，CDFI:管腔內(nèi)未見明顯血流信號通過

圖2 右小腿肌間靜脈陳舊性血栓，病變管腔內(nèi)徑不寬，其內(nèi)可見中強或中等回聲附著，管壁增厚，CDFI:管腔可見少許點狀血流信號

生化血凝分析及D-二聚體的檢測主要是針對術(shù)前患者凝血功能進行檢查，同時還可在治療中對應(yīng)用抗凝劑的劑量進行檢測。臨床研究報道，凝血酶Ⅲ可抑制靜脈血栓形成，凝血酶Ⅲ隨年齡的增長呈下降趨勢，D-二聚體隨年齡的增長呈上升趨勢［6］。化驗檢查為客觀指標(biāo)，存在一定的局限性，有文獻指出D-二聚體對靜脈血栓的診斷率僅為42.4%［7］。而彩超可直觀的顯示血栓部位、大小、程度等。將彩超與化驗檢查相結(jié)合，對指導(dǎo)小腿肌間靜脈血栓的臨床用藥、觀察療效及判斷手術(shù)適宜時間提供了針對性幫助，由于患者陳舊性血栓的具體時間難以估計，且治療后血栓消融的程度因個人年齡及體質(zhì)差別而異，可能會對研究結(jié)果的統(tǒng)計分析造成一定的影響，有待進一步研究。

彩色多普勒超聲檢查在診斷小腿肌間靜脈血栓時不但簡便、易行、無創(chuàng)傷，而且客觀、準(zhǔn)確，使小腿肌間靜脈叢血栓的診斷準(zhǔn)確率明顯提高，Simons等［8］指出，超聲對小腿肌間靜脈叢血栓的診斷準(zhǔn)確率優(yōu)于靜脈造影。目前彩色多普勒超聲檢查已成為診斷下肢深靜脈血栓的首選影像學(xué)診斷方法［9］。本研究中超聲診斷準(zhǔn)確率為100%。同時彩超還可以及早有效的預(yù)防其延伸為下肢深靜脈血栓，為臨床明確診斷提供依據(jù)。同時結(jié)合臨床各項化驗檢查，最大限度的減少了肺栓塞的發(fā)生率。

1 周永昌，郭萬學(xué)主編.超聲醫(yī)學(xué).第4版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2002.812.

2 唐杰，溫朝陽主編.腹部和外周血管彩色多普勒診斷學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.256.

3 Philbrick JT，Becker DM.Calf deep vein thrombosis.a wolf in sheep’s clothing?Arch Intern Med，1988，148:2131-2148.

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6 格蘭，張玲.腦梗塞患者-抗凝血酶Ⅲ.D-二聚體及血小板聚集功能的變化和臨床意義.中國健康月刊學(xué)術(shù)版，2010，29:129.

7 Schutens RE，Ackermark P，Haas F，et al.Combination of a normal D-dimer concentration and a non-high pretest clinical probability score is a safe strategy to exclude deep venous hrombosis.Circulation，2003，107:593.

8 Simons GR，Skibo LK，Polak JF，et al.Utility of leg trasonography in suspected symptomatic isolated calf deep venous thrombosis.Am J Med，1995，99:43-47.

9 Becker DM，Philbrick JT，Abbitt PL.Real-time ultrasonography for the diagnos is of lower extremity deep venous thrombosis.Arch Intern Med，1989，149:1731-1734.