腹部創(chuàng)傷外科手術(shù)－腹腔鏡下手術(shù)治療原發(fā)性血小板減少性紫癜的臨床分析

劉愛連 柳曉泳

原發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)是一種原因未明的免疫性疾病綜合征［1］。臨床多表現(xiàn)為腹痛，從B超可以看到腸粘膜有無水腫，胃鏡下胃黏膜表現(xiàn)有大小不等的出血點(diǎn)［2］。有研究顯示，脾切除對(duì)治療部分血液病起到非常大的作用［3］。腹腔鏡手術(shù)具有損傷小、恢復(fù)快、痛苦輕等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)得到了大力推廣。本文為此分析了腹腔鏡下與傳統(tǒng)脾切術(shù)治療難治性原發(fā)性血小板減少性紫癜的臨床對(duì)比療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1.一般資料:收集我院2002年5月至2011年6月之間住院的60例特發(fā)性血小板減少性紫癜患者病例的臨床資料，入選標(biāo)準(zhǔn):符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合脾切除術(shù)治療的適應(yīng)證;各重要臟器功能良好，可以耐受手術(shù);無嚴(yán)重并發(fā)癥;患者同意。其中男42例，女18例;年齡最小12歲，最大79歲，平均年齡(29.5±9.5)歲，術(shù)前靜脈注射免疫抑制劑治療9例。根據(jù)入院順序分為治療組與對(duì)照組各30例，兩組患者的年齡、性別、術(shù)前靜脈注射丙種球蛋白治療的比率、術(shù)前應(yīng)用免疫抑制的比率、術(shù)前病例組成等對(duì)比無明顯差異(P＞0.05)。

2.治療方法:兩組均采用全身麻醉，用左肋緣下切口或左腹直肌切口或左上腹"L"型切口。然后治療組采用全腹腔鏡脾切除術(shù)，建立二氧化碳?xì)飧箟毫?0－15mmHg。于臍部、劍突、劍突下和臍連線中下1/3處分別穿刺10mm、5mm、5mm、10mm切口，進(jìn)鏡后應(yīng)首先探查腹腔情況，暴露脾臟，顯露脾腎韌帶、脾下極和脾結(jié)腸韌帶，用超聲刀切斷，沖洗腹腔引流，術(shù)后常規(guī)抗感染。對(duì)照組采用開腹脾切除術(shù):開腹后探查腹腔，暴露脾臟，穿過一根粗絲線對(duì)脾動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎。然后將脾臟下極向左上翻開，顯露脾腎韌帶和脾結(jié)腸韌帶，用止血鉗夾住后切斷，沖洗腹腔引流，術(shù)后常規(guī)抗感染。

3.觀察指標(biāo)

(1)療效判定:顯效:血小板計(jì)數(shù)＞100×109/L維持2個(gè)月以上，隨訪半年以上無復(fù)發(fā)者;有效:血小板計(jì)數(shù)在(50－100)×109/L之間維持2個(gè)月以上，隨訪半年病情穩(wěn)定;無效:血小板計(jì)數(shù)短暫＞50×109/L或者惡化，隨訪，隨訪半年復(fù)發(fā)［4］。

(2)觀察統(tǒng)計(jì)兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況。

(3)觀察統(tǒng)計(jì)兩組的手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間。

4.統(tǒng)計(jì)分析:采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，顯效率與并發(fā)癥發(fā)生率的比較采用X2檢驗(yàn)，手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間對(duì)比采用t檢驗(yàn)，顯P＜0.05代表差異顯著。

結(jié) 果

1.手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間:經(jīng)過觀察，治療組的手術(shù)時(shí)間比對(duì)照組長(zhǎng)，但是住院時(shí)間比對(duì)照組少(P均＜0.05)。具體見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間對(duì)比()

表1 兩組手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間對(duì)比()

組別 例數(shù)(n) 手術(shù)時(shí)間(分鐘) 住院天數(shù)(天)治療組 30 216.32 ±32.56* 5.16 ±1.32*對(duì)照組 30 119.52 ±10.25 13.25 ±3.2 P ＜0.05 ＜0.05

2.臨床療效:治療組的顯效率(76.7%)明顯好于對(duì)照組(50.0%)(P ＜0.05)。具體情況見表 2。

表2 兩組臨床療效對(duì)比(n)

3.并發(fā)癥:對(duì)照組與治療組術(shù)后各出現(xiàn)脾窩出血1例，術(shù)后各有2例引流液淀粉酶明顯升高，予以抗感染、抑制胰酶分泌后好轉(zhuǎn);治療組同時(shí)出現(xiàn)1例胸腔積液，予以胸腔置管引流。兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比類似(P＞0.05)。

討 論

原發(fā)性血小板減少性紫癜是一種免疫性綜合病征，是過敏性紫癜的一種，是常見的出血性疾病。原發(fā)性過繁性紫癜的特點(diǎn)是血循環(huán)中存在抗血小板抗體，使血小板破壞過多，引起過敏性紫癜的發(fā)生;而骨髓中的巨核細(xì)胞正?；蛟龆?、幼稚化［5］。臨床上可將原發(fā)性血小板減少性紫癜分為急性及慢性兩種，急性原發(fā)性血小板減少性紫癜與慢性原發(fā)性血小板減少性紫癜的發(fā)病機(jī)理及表現(xiàn)有著顯著不同［6］。臨床上腹痛常見，多呈絞痛。以臍及右下腹痛明顯，亦可遍及全腹，但一般無腹肌緊張，壓痛較輕，可伴有惡心、嘔吐、腹瀉與黑便。因腸道不規(guī)則蠕動(dòng)，可導(dǎo)致腸套疊，可捫及包塊，多見于兒童。

在手術(shù)治療中，傳統(tǒng)方法是切除方法，對(duì)慢性原發(fā)性血小板減少性紫癜的緩解率為70%～75%。但應(yīng)嚴(yán)重掌握手術(shù)指征，盡可能推遲切脾時(shí)間［6］。本文結(jié)果顯示，經(jīng)過觀察，治療組的手術(shù)時(shí)間比對(duì)照組長(zhǎng)，但是住院時(shí)間比對(duì)照組少(P均＜0.05)。治療組的顯效率(76.7%)明顯好于對(duì)照組(50.0%)(P＜0.05)。兩組并發(fā)癥生情況對(duì)比類似(P ＞0.05)。

總之，腹腔鏡下脾切除治療特發(fā)性血小板減少性紫癜是安全、可行、有效的，將成為脾切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

1 翟全，王西墨.特發(fā)性血小板減少性紫癜的脾切除治療［J］.臨床外科雜志，2006，14(7):412 －413.

2 Delaitre B，Maignien B，Icard P.Laparoscopic splenectomy［J］.Br J Surg，2011，79(12):1334.

3 薛瑞華，胡三元.腹腔鏡脾切除術(shù)的并發(fā)癥及其防治［J］.腹腔鏡外科雜志，2005，10(3):178 －180.

4 Claudi0 F，Sergio DF，Giovanni C，et al.The use of LigaSure during pediatric laparoscopic splenectomy.Apreliminary report［J］.Pediatr Surg Int，2009，19(2):721 －724.

5 陳煥偉，甄作均，蘇樹英.腹腔鏡脾切除術(shù)初步體會(huì)(附3例報(bào)告)［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2010，21(6):468 －469.

6 許惠利，王萍，趙蘭.難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜脾切除后的療效觀察［J］.血栓與止血學(xué)，2008，5(2):225.