糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的臨床研究

張 晶，袁慧娟，張春玲，汪艷芳，趙志剛

(1.河南大學(xué)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué) 河南開封 475004;2.河南省人民醫(yī)院二內(nèi)分泌科 河南鄭州 450003;3.河南財經(jīng)政法大學(xué) 外語系 河南鄭州 450003)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN)是糖尿病的常見慢性并發(fā)癥之一，晚期可引起足潰瘍、壞疽截肢、神經(jīng)病理性疼痛等嚴(yán)重后果，因此及早診斷DPN有重要意義。目前由于診斷方法的不同，糖尿病周圍神經(jīng)病變的患病率從2.4%至75.1%不等［1，2］。早期明確診斷 DPN 有助于及時治療，從而減慢或停止病情進(jìn)展或逆轉(zhuǎn)，提高患者的生存質(zhì)量。本研究采用與神經(jīng)電生理檢查對比的方法，探討糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查流程在糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診斷中的應(yīng)用價值。

1 對象和方法

1.1 研究對象 收集2010年10月至2011年3月在河南省人民醫(yī)院就診的糖尿病(T2DM)患者452例，符合1999年世界衛(wèi)生組織診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除有或可能有腰椎間盤突出、腦出血、外周血管病變以及其他相關(guān)因素(如家族性、酒精性、營養(yǎng)性和尿毒癥等)引起的神經(jīng)病變的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 收集病史和體格檢查:詳細(xì)詢問患者的病史，包括性別、年齡、糖尿病的病程、糖尿病家族史、吸煙和飲酒史及既往相關(guān)病史等，詢問患者有無不適的神經(jīng)癥狀，如疼痛、麻、木、感覺異常等，分別進(jìn)行體格檢查及神經(jīng)肌電圖的檢查。所有受試者簽署知情同意書。

1.2.2 DPN的診斷:安靜溫暖舒適的室內(nèi)環(huán)境，常規(guī)檢查體感誘發(fā)電位(SEP)與神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)，采用日本光電公司的肌電圖儀(型號MEB-5504K)，刺激與記錄均采用表面電極。結(jié)果判斷參照我院肌電圖室相應(yīng)的正常值對照表，以SEP和MCV有一項(xiàng)異常者即診斷為有周圍神經(jīng)病變。

1.2.3 DPN 的臨床篩查

1.2.3.1 DPN的篩查包含3個重要部分:①詢問患者是否有神經(jīng)病變癥狀(疼痛、麻、木、針刺感及其他感覺異常等);②踝反射、壓力覺、振動覺、針刺覺及溫度覺采取常規(guī)的方法進(jìn)行篩查;③SEP、MCV。

1.2.3.2 DPN的診斷標(biāo)準(zhǔn):制定篩查中的DPN診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:①有神經(jīng)病變癥狀(疼痛、麻、木、針刺感及其他感覺異常等)、排除其他如頸/腰椎退行性病變、神經(jīng)根壓迫、副腫瘤綜合癥、腦血管疾病、脊髓疾病、其他周圍神經(jīng)病變(免疫性、中毒性、營養(yǎng)性周圍神經(jīng)病變等)等疾病。②有神經(jīng)病變體征(以下五項(xiàng)檢查中任一項(xiàng)呈陽性:踝反射、膝反射，針刺痛覺、振動覺、壓力覺)。③有DPN的癥狀和體征為臨床診斷DPN;有DPN的癥狀或體征為疑似DPN;有DPN的癥狀和體征，同時存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常為確診DPN;僅存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常，但不存在癥狀或體征為亞臨床DPN;不存在癥狀、體征、神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常為無DPN。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件。分析DPN篩查方法的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及約登指數(shù)，計算有神經(jīng)癥狀和無神經(jīng)癥狀患者中各項(xiàng)檢查結(jié)果的異常率。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的基本分析 根據(jù)患者癥狀的有無，將收集完成檢查的452例糖尿病患者，其中男性225例(占49.78%)，女性227 例(占50.22%)，年齡19～83歲，平均年齡(54.2 ±12.72)歲，病程(7.05 ±6.66)年，HbA1c(8.92±2.23)%，分為無癥狀組和有癥狀組。神經(jīng)電生理檢查有癥狀組287例(占63.50%)，糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查流程(DPN)有癥狀組316例(占 69.91%)。DPN 表平均耗時 5.89 min。

2.2 DPN的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和約登指數(shù) 以神經(jīng)肌電圖檢查為標(biāo)準(zhǔn)，DPN的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和約登指數(shù)分別為 89.43%、63.09%、80.38%、78.0%和 0.52。

2.3 DPN中有關(guān)檢查的靈敏度、特異度及異常率DM患者中存在著不同的DPN癥狀(見表1)。流程表篩查項(xiàng)目中各項(xiàng)異常率為踝反射34.67%，膝反射28.00%，針刺覺 22.93%，振動覺 66.12%，壓力角3.65%，以振動覺異常率最高。DPN中各項(xiàng)檢查的靈敏度、特異度各不相同，壓力覺的靈敏度和特異度分別為19.44%和95.62%，振動覺的靈敏度和特異度分別為77.78%和60.87%，溫度覺的靈敏度和特異度分別是35.19%和89.13%，針刺覺的靈敏度和特異度分別是31.48%和84.78%。其中振動覺較能真實(shí)提示糖尿病患者周圍神經(jīng)病變的發(fā)生。

表1 流程表中各項(xiàng)癥狀的異常率(%)

3 討論

DPN檢查方法很多，包括常用于評估與量化DPN癥狀嚴(yán)重程度的各種臨床評分方法，如多倫多臨床評分系統(tǒng)(Toronto Clinical Scoring System，TCSS)等。由于篩查方法的不同，糖尿病周圍神經(jīng)病變患病率從2.4%至 75.1%不等［1，2］，國內(nèi) 2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患病率為 9.7%［3］，吸煙、年齡超過40歲以及血糖控制差的DM患者中DN患病率更高。DPN作為DN最常見最重要的類型，患病率較高，起病隱匿，進(jìn)展緩慢，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，下肢的癥狀多重于上肢，感覺障礙重于運(yùn)動障礙，嚴(yán)重者可以引起保護(hù)性感覺缺失，導(dǎo)致足部潰瘍甚至截肢。因此，DPN的早期診斷和治療非常重要［4］。

3.1 神經(jīng)電生理檢查(SEP、NCV) 具有良好的客觀性、量化性及可靠性等優(yōu)勢，可以評估周圍神經(jīng)傳遞電信號的能力，其測量結(jié)果反映了DPN是否存在及其分布和嚴(yán)重性，振幅反映了神經(jīng)纖維減少的程度。NCV靈敏度與特異度均較高，重復(fù)性好，國外一項(xiàng)大規(guī)模、多中心的臨床研究顯示其具有很高的相關(guān)系數(shù)［5］，被認(rèn)為是診斷DPN的金標(biāo)準(zhǔn)，常作為其他檢查方法的對比標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 DPN篩查流程的臨床應(yīng)用價值 DPN篩查流程由中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會于2010年提出，目的在于尋找簡便、有效、易于廣泛推廣的篩查DPN的方法，尤其對于醫(yī)療設(shè)備難以完善的基層醫(yī)院，應(yīng)用花費(fèi)較小的篩查流程能夠早期發(fā)現(xiàn)DPN，對于防治其進(jìn)一步發(fā)展具有重要意義。它包括神經(jīng)癥狀與體征兩大部分，在體征方面，選擇了經(jīng)過多項(xiàng)研究證實(shí)診斷價值較高的項(xiàng)目:踝反射，針刺痛覺，溫度覺，128 Hz音叉振動覺與10 g尼龍單絲的壓力覺，經(jīng)過綜合分析判斷是否存在DPN。本研究結(jié)果顯示，DPN篩查流程具有較高的靈敏度(89.43%)與約登指數(shù)(0.52)，與神經(jīng)電生理檢查一致性較好，具有較高的臨床應(yīng)用價值。DPN表平均耗時5.89 min，這使得醫(yī)師能在較短時間內(nèi)篩查診斷出糖尿病患者中發(fā)生周圍神經(jīng)病變者并及時給予干預(yù)治療，尤其對于門診醫(yī)師更為實(shí)用。

選擇合適的量表可以更安全、快捷、準(zhǔn)確地對DPN進(jìn)行篩查及初步診斷，2005年美國糖尿病協(xié)會(American Diabetes Association，ADA)建議糖尿病患者每年至少使用一種篩查方法進(jìn)行 DPN的篩查［6］。DPN篩查流程經(jīng)濟(jì)、簡便、快捷、準(zhǔn)確，可用于門診及住院DPN初步篩查以及流行病學(xué)調(diào)查。

［1］Fabian W，Majkowska L，Stefanski A，et al.Prevalence of diabetes，antidiabetic treatment and chronic diabetic complications reported by general practitioners［J］.Przegl Lek，2005，62(4):201-205.

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［4］寧光.糖尿病神經(jīng)病變的診斷和治療［J］.國際內(nèi)分泌代謝雜志，2006，26(3):附錄 3-2-3-4.

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［6］Boulton A J，Vinik A I，Aiezzo J C，et al.Diabetic neuropathies:a statement by the American diabetes association ［J］.Diabetes Care，2005，28(4):956-962.