中大頭人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的早期臨床療效觀察

唐囯皓，王義生，張戰(zhàn)峰

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科 河南鄭州 450052)

自1971年Charnley“低摩擦關(guān)節(jié)成形”出現(xiàn)以來(lái)［1］，經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，THA日臻完善，已成為治療嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)疾病最為有效的方法。近年來(lái)伴隨社會(huì)的發(fā)展，越來(lái)越多的患有嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)疾患的年輕患者接受THA治療，他們對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后活動(dòng)度、運(yùn)動(dòng)量及使用壽命的要求更高。隨著技術(shù)和理念的進(jìn)步，中大頭人工髖關(guān)節(jié)在活動(dòng)度和穩(wěn)定性等方面的優(yōu)勢(shì)再度被人們所重視。本文回顧性分析2009年1月至2011年5月50例55髖在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行中大頭THA治療髖部疾患術(shù)后的早期臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組50例55髖，男40例43髖，女10例12髖，平均年齡53.6歲(24～86歲)。根據(jù)髖部疾病類型分為:股骨頭缺血性壞死38例40髖(ARCO分期，Ⅲ-C期4髖，Ⅳ期37髖)，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎4例5髖，股骨頸骨折3例3髖，強(qiáng)直性脊柱炎5例7髖。術(shù)前 Harris評(píng)分平均(43.8±6.5)分(32～56分)，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度術(shù)前屈髖平均82.1°±12.1°(72.7°～93.4°)，外展平均 21.3°±4.2°(19.7°～24.3°)，外旋15.6°±3.6°(10.5°～18.7°)。術(shù)前 X線片模板測(cè)量估計(jì)假體型號(hào)，假體均采用美國(guó)Zimmer(捷邁)公司中大頭股骨頭非骨水泥壓配固定髖臼系統(tǒng)。所有手術(shù)均由鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科一位資深教授帶領(lǐng)同一組手術(shù)醫(yī)生完成。

1.2 手術(shù)方法 全麻達(dá)成后，手術(shù)均采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，分離臀大肌，切斷并牽開(kāi)外旋肌群。切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，暴露股骨頭與髖臼，于股骨小轉(zhuǎn)子上1.5 cm處截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭，放置假體試模，確認(rèn)后于前傾15°～20°，外展45°植入人工髖臼假體，2枚螺釘固定髖臼。緊貼大轉(zhuǎn)子內(nèi)緣于股骨近端開(kāi)髓，直視下遞增擴(kuò)股骨髓腔，放置假體試模復(fù)位，活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，屈髖屈膝外旋、伸髖伸膝內(nèi)旋以確定假體穩(wěn)定性，確認(rèn)假體松緊度、穩(wěn)定性以及與對(duì)側(cè)下肢相等長(zhǎng)度，選用放置大小合適的股骨柄及股骨頭假體。

1.3 術(shù)后處理 將患肢保持在30°外展中立位，術(shù)后3周內(nèi)絕對(duì)避免患肢屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋復(fù)合動(dòng)作，穿“丁字鞋”預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位。術(shù)后12 h皮下注射低分子量肝素鈉，連續(xù)應(yīng)用10～14 d，以預(yù)防靜脈栓塞。術(shù)后第1 d在護(hù)士協(xié)助下即開(kāi)始練習(xí)股四頭肌和髖外展肌的等長(zhǎng)、等張收縮，練習(xí)次數(shù)與時(shí)間由少到多，逐日增加。逐步升高患者頭端的臥床角度，若坐起無(wú)頭暈，則在術(shù)后第1～3 d內(nèi)即可由護(hù)士協(xié)助下床站立和行走。切口10～12 d拆線。

1.4 評(píng)價(jià)方法 通過(guò)術(shù)前術(shù)后隨訪患者Harris評(píng)分，≥90分為優(yōu)，80分≤評(píng)分＜90分為良，70分＜評(píng)分＜80分為可，≤70分為差。記錄髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度(屈曲、外展及外旋)，X線假體位置，髖臼杯外展角及前傾角，下肢不等長(zhǎng)、髖關(guān)節(jié)脫位等術(shù)后并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 隨訪結(jié)果中，Harris評(píng)分、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、髖臼外展角及前傾角等定量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()形式表示，優(yōu)良率及關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥的發(fā)生率應(yīng)用百分?jǐn)?shù)表示。測(cè)量結(jié)果采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。術(shù)前術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較采用配對(duì)設(shè)計(jì)資料的t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效隨訪結(jié)果 術(shù)后第1 d，47例(94.0%)患者即行下肢功能鍛煉;33例(66.0%)患者于術(shù)后第2 d可持拐下床活動(dòng)、小距離行走。術(shù)后4～9周逐漸棄拐行走。所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間2.1(0.5～2.5)a，術(shù)后末次隨訪 Harris評(píng)分由術(shù)前平均(43.8±6.5)分(32～56 分)改善為(91.1 ±12.1)分(78～96分)，優(yōu)良率98.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。患者 Harris評(píng)分優(yōu) 41 例(74.6%)，良 13 例(23.6%)，可1 例(1.8%)，優(yōu)良率98.2%。髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，屈髖由術(shù)前平均 82.1°±12.1°(72.7°～93.4°)改善為110.6°±19.7°(92.3°～132.2°)，外展由術(shù)前平均21.3°±4.2°(19.7°～24.3°)改善為40.6°±5.1°(36.8°～45.2°)，外旋由術(shù)前平均15.6°±3.6°(10.5°～ 18.7°) 改善為 33.2°± 5.2°(30.3°～35.5°)。見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較()

表1 手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較()

2.2 影像學(xué)隨訪結(jié)果 X線檢查示假體位置良好，術(shù)后無(wú)假體松動(dòng)、移位，未發(fā)現(xiàn)透亮線及假體周圍骨溶解。均未出現(xiàn)負(fù)重區(qū)臼杯變薄的表現(xiàn)，未見(jiàn)股骨距處有骨吸收，假體柄近端與股骨皮質(zhì)骨緊密接觸，股骨假體與遠(yuǎn)端股骨髓腔匹配良好見(jiàn)圖1。髖臼杯平均外展角43.5°± 1.6°(36°～ 51°)，前傾角 14.5°± 2.1°(10.7°～18.5°)。

圖1 手術(shù)前后X線片

2.3 并發(fā)癥 無(wú)1例發(fā)生術(shù)中神經(jīng)血管損傷、女，63歲，雙側(cè)股骨頭缺血性壞死。髖關(guān)節(jié)脫位、下肢不等長(zhǎng)、切口感染、下肢靜脈血栓及異位骨化等并發(fā)癥，隨訪時(shí)無(wú)1例假體松動(dòng)、下沉，無(wú)1例行翻修手術(shù)。末次隨訪時(shí)，1例出現(xiàn)輕度跛行，無(wú)需拄拐或輔助助行器;2例患者出現(xiàn)患者大腿處偶發(fā)疼痛，能忍受，熱敷后緩解，無(wú)需藥物治療。

3 討論

嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)疾患致殘率高，是一種嚴(yán)重威脅人類健康、影響生活質(zhì)量的疾病，THA能有效解除疼痛、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，是髖關(guān)節(jié)重建的一種理想方法［2］。隨著患者的年輕化和對(duì)髖關(guān)節(jié)功能要求的提高，髖關(guān)節(jié)外科醫(yī)生開(kāi)始關(guān)注中大直徑股骨頭假體。臨床上常用的全髖關(guān)節(jié)假體股骨頭(球頭)的直徑為22、24、26、28 mm等，稱為標(biāo)準(zhǔn)頭，股骨頭直徑≥32 mm的球頭成為中大球頭。中大頭的優(yōu)勢(shì)在于穩(wěn)定性較高，活動(dòng)度較大。20世紀(jì)50年代Charnley即報(bào)道了大直徑股骨頭髖關(guān)節(jié)假體的臨床應(yīng)用，70年代大直徑股骨頭可降低脫位風(fēng)險(xiǎn)已被公認(rèn)。但由于材料和技術(shù)所限，它的發(fā)展相應(yīng)受到限制。脫位是THA術(shù)后第二大常見(jiàn)并發(fā)癥［3］，所以人工關(guān)節(jié)術(shù)后的穩(wěn)定就是設(shè)計(jì)者和醫(yī)生所需追求的目標(biāo)。Burroughs［4］等通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，直徑≥32 mm的中大球頭能明顯增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生需要球頭移動(dòng)相當(dāng)于髖臼內(nèi)半徑的距離，此稱為“跳脫距離”。中大球頭降低脫位率可能與以下原因有關(guān):①改善頭徑比，避免發(fā)生假體撞擊;②跳脫距離增大即股骨頭需要移動(dòng)更大的距離才能脫位;③球頭直徑增大可獲得周圍軟組織更好的包容，使軟組織限制球頭脫位的能力更強(qiáng)。本組病例隨訪結(jié)果顯示無(wú)1例出現(xiàn)術(shù)后脫位。雖然本研究為短期隨訪，但THA術(shù)后脫位一般在5周之內(nèi)［5］，所以還是有意義的。本組病例患者術(shù)后隨訪Harris評(píng)分優(yōu)良率達(dá)98.2%。一直以來(lái)，大球徑假體因?yàn)榻佑|面積較大，被人們普遍認(rèn)為磨損將會(huì)較嚴(yán)重。但是隨著制作工藝和材料的改進(jìn)，這一觀點(diǎn)開(kāi)始被人們質(zhì)疑并逐漸推翻。本研究表明，近期內(nèi)頭徑大小與關(guān)節(jié)磨損之間并無(wú)必然聯(lián)系。未來(lái)隨著工藝與技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，磨損率將會(huì)進(jìn)一步降低。

中大頭THA的適應(yīng)證為:①具有一般THA手術(shù)指證，年齡較輕、對(duì)髖關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)度要求較高的患者;②有神經(jīng)疾患的年齡較大患者;③髖關(guān)節(jié)翻修，尤其是骨質(zhì)缺損較多或關(guān)節(jié)反復(fù)脫位伴關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)的全髖關(guān)節(jié)翻修。主要禁忌證同一般THA，對(duì)金屬植入材料過(guò)敏、妊娠以及腎功能低下患者視為金屬關(guān)節(jié)的禁忌證。隨著社會(huì)的發(fā)展，人們對(duì)生活質(zhì)量的要求不斷提高，THA中年輕患者或術(shù)后高活動(dòng)量需求患者的數(shù)目不斷攀升。這對(duì)髖關(guān)節(jié)外科醫(yī)生提出了更高的要求。中大頭髖關(guān)節(jié)假體從出現(xiàn)到逐步走向成熟跨越了近半個(gè)世紀(jì)，這半個(gè)世紀(jì)也是醫(yī)學(xué)、材料學(xué)、人體力學(xué)等多學(xué)科迅猛發(fā)展的半個(gè)世紀(jì)?，F(xiàn)代的中大頭髖關(guān)節(jié)假體具有更接近正常解剖結(jié)構(gòu)、活動(dòng)度大、關(guān)節(jié)穩(wěn)定以及磨損率低等優(yōu)點(diǎn)。目前在臨床上短期內(nèi)取得了較為滿意的效果。本組患者術(shù)后早期Harris評(píng)分優(yōu)良率為98.2%，髖關(guān)節(jié)功能有顯著性提高，臨床效果滿意。本研究隨訪為中大頭THA術(shù)后早期臨床療效觀察，長(zhǎng)期療效及術(shù)后并發(fā)癥等方面的研究有待進(jìn)一步隨訪研究證實(shí)。

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