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    喉接觸性肉芽腫15例診治分析

    2012-10-05 15:07:10劉暉王晉平楊穎景陽李世東
    中國臨床醫(yī)學(xué) 2012年6期
    關(guān)鍵詞:肉芽腫肉芽聲帶

    劉暉 王晉平 楊穎 景陽 李世東

    (陜西省人民醫(yī)院耳鼻咽喉科,陜西 西安 710068)

    喉接觸性肉芽腫發(fā)病原因復(fù)雜,臨床比較少見,容易誤診,治療比較棘手,易復(fù)發(fā)。我院2006年6月—2011年6月收治15例喉接觸性肉芽腫患者,現(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析,報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 15例喉接觸性肉芽腫患者中,男性14例,女性1例;年齡22~61歲,平均39歲;病程2個(gè)月~2年;其中教師8例,干部4例,農(nóng)民2例,學(xué)生1例。臨床表現(xiàn)包括:咽部異物感14例,聲音嘶啞9例,咽喉痛5例,刺激性咳嗽4例,胃食管反流3例。病因包括:過度用嗓10例,吸煙10例,飲酒6例,反酸3例,有插管病史2例。喉鏡檢查:肉芽腫均位于喉腔后部,呈灰白色或粉紅色,基底廣,或呈分葉狀,雙側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)正常;其中位于左側(cè)8例,右側(cè)5例,雙側(cè)2例。

    1.2 治療方法 13例患者在顯微喉鏡下用CO2激光切除肉芽腫,術(shù)后在切除灶局部用激素霧化治療2周;2例患者采用保守治療,對(duì)肉芽腫用激素霧化,同時(shí)口服奧美拉唑,每天20 mg,持續(xù)治療3個(gè)月;所有患者均同時(shí)注意聲帶休息,戒除煙酒及避免刺激性飲食。所有患者均定期門診復(fù)診,隨訪時(shí)間1~5年。

    2 結(jié) 果

    行手術(shù)治療的13例中,術(shù)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)5例,行二次手術(shù),隨訪至今未見復(fù)發(fā),典型病例見圖1。術(shù)后病理學(xué)檢查:均可見明顯肉芽組織,炎性反應(yīng)細(xì)胞浸潤和毛細(xì)血管增生;復(fù)發(fā)者的病理學(xué)檢查還可見組織纖維化,并伴有黏膜上皮潰瘍。2例經(jīng)保守治療患者,門診病理學(xué)檢查可見肉芽組織及炎性反應(yīng)細(xì)胞浸潤,隨訪觀察1年未見明顯好轉(zhuǎn),其中1例為溺水后插管雙側(cè)肉芽腫患者,見圖2。

    3 討 論

    1928年,Jackson[1]首次報(bào)告了喉接觸性肉芽腫,其為一種非腫瘤性肉芽增生性慢性炎性反應(yīng)病變,好發(fā)于聲帶突頂部及其附近,也稱為聲帶突肉芽腫、非特異性肉芽腫或消化性肉芽腫。

    喉接觸性肉芽腫的病因目前尚不明確,其可能的病因有:(1)用聲過度:發(fā)聲時(shí),杓狀軟骨不斷與破損的黏膜組織接觸,使之難以愈合,導(dǎo)致肉芽組織增生。本組15例中,有10例為用聲過度,說明肉芽腫形成與用聲過度有明顯關(guān)系;(2)氣管插管:全麻時(shí)氣管插管于后聯(lián)合處,與雙側(cè)聲帶突接觸,造成聲帶突黏膜的損傷。長時(shí)間留置插管是引起聲帶突黏膜損傷的重要因素。本組中2例有插管病史;(3)胃食管反流:胃酸反流至喉咽部,可在其皴裂及聲帶后部產(chǎn)生類似消化性潰瘍的黏膜炎性反應(yīng),引起刺激性咳嗽,最終形成肉芽腫。本組有3例患者發(fā)病與此有關(guān);(4)其他:習(xí)慣性清嗓、吸煙、變態(tài)反應(yīng)、感染及鼻腔分泌物下流入咽喉等。

    本組15例患者中14例為男性,以中年人為主。說明喉接觸性肉芽腫好發(fā)于中年男性,與Carroll等[2]報(bào)告一致。其認(rèn)為男性的嗓音隨著年齡增長而變化較大,導(dǎo)致聲帶活動(dòng)增加,從而加重了聲帶突原有的病變。

    喉接觸性肉芽腫的特征性臨床表現(xiàn)有:咽喉異物感,不同程度的聲音嘶啞,聲音低沉,咳嗽,不自主的清理咽喉動(dòng)作及咽喉部疼痛等,尤其在發(fā)聲、咳嗽或清理咽喉時(shí)疼痛更明顯。病灶局部表現(xiàn)為杓狀軟骨聲帶突內(nèi)側(cè)或上方邊緣蒼白色或淡黃色帶蒂的腫塊,也可呈深紅色、分葉狀、基底廣的腫塊。病變也可呈一張口的龕狀,恰好容納對(duì)側(cè)的聲帶突。

    喉接觸性肉芽腫的病理表現(xiàn)為黏膜被覆復(fù)層鱗狀上皮,固有層內(nèi)毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞增生,各種炎性細(xì)胞浸潤,肉芽形成[3]??鲁柕萚4]報(bào)告18例喉接觸性肉芽腫患者的病理表現(xiàn)均呈典型炎性肉芽腫,表現(xiàn)為黏膜潰瘍、纖維細(xì)胞及毛細(xì)血管增生、大量炎性細(xì)胞浸潤;其中1例尚見少量異型細(xì)胞。所以,對(duì)于診斷為喉接觸性肉芽腫的患者仍應(yīng)重視病理學(xué)檢查,以防止漏診有惡變傾向的病例。

    由于喉接觸性肉芽腫手術(shù)后的復(fù)發(fā)率高,其早期治療仍以內(nèi)科保守治療為主,包括聲帶休息、嗓音矯正治療、抗胃食管反流治療等。手術(shù)不作為首選治療方法,但對(duì)于保守治療無效的患者仍需手術(shù)。如何提高手術(shù)的治愈率一直是耳鼻咽喉科醫(yī)師所關(guān)注的問題。本組13例患者采用CO2激光手術(shù)及術(shù)后保守治療,雖5例復(fù)發(fā),但再次手術(shù)后療效滿意;而經(jīng)保守治療的2例,隨訪1年,病變未見明顯變化。說明手術(shù)聯(lián)合保守治療是臨床有效的方法。

    在甲杓肌內(nèi)注射肉毒桿菌毒素A也是喉接觸性肉芽腫早期的治療方法[5],其原理是麻痹同側(cè)的甲杓肌,減輕雙側(cè)聲帶突的撞擊;缺點(diǎn)是注射后數(shù)月會(huì)有一側(cè)聲帶麻痹,患者不易接受,目前應(yīng)用較少。對(duì)于反復(fù)復(fù)發(fā)的病例,采用手術(shù)配合小劑量放療可取得較好的療效[6]。

    綜上所述,喉接觸性肉芽腫的病因多樣,應(yīng)根據(jù)病因制定綜合治療方法才能有效防止肉芽腫的復(fù)發(fā),提高治愈率。

    [1]Jackson C.Contact ulcer of the larynx[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,1928,37:228-230.

    [2]Carroll TL,Gartner-Schmidt J,Statham MM,et al.Vocal process granuloma and glottal insufficiency:an overlooked etiology?[J].Laryngoscope,2010,120(1):114-120.

    [3]Garcia Martins RH,Hernandes Dias N,Carvalho dos Santos D,et al.Clinical histological and electron microscopic aspects of vocal fold granulomas[J].Braz J Otorhinolaryngol,2009,75(1):116-122.

    [4]柯朝陽,羅樹青,劉明,等.18例喉接觸性肉芽腫的臨床病理分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,12(21):545-547.

    [5]Orloff LA,Goldman SN.Vocal fold granuloma:successful treatment with botulinum toxin[J].Otolaryngol Head Neck Surg,1999,121(4):410-413.

    [6]Wang J,Shi M,Xia Y,et al.Three-dimensional conformal radiation therapy for refractory laryngeal granuloma[J].Tumori,2011,97(3):345-349.

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