曲安奈德玻璃體腔注射治療黃斑囊樣水腫

王衛(wèi)星，楊秋艷，李 琛，葉 波

（南昌愛爾眼科醫(yī)院眼底病?？?，南昌 330026）

黃斑囊樣水腫（CME）可以由多種疾病引起，常見的有糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、黃斑部視網(wǎng)膜前膜、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜色素變性及內(nèi)眼手術(shù)等，是導(dǎo)致視力損害的重要因素，視功能損害水平與黃斑水腫程度呈正相關(guān)。常規(guī)的治療黃斑水腫的方法包括糖皮質(zhì)激素口服、碳酸酐酶抑制劑藥物治療以及激光治療等。激光治療是最常采用治療手段，激光治療雖然在一定程度上緩解局部黃斑水腫程度，但視功能改善有限，特別是嚴(yán)重的黃斑囊樣水腫療效不佳［1］。激光治療還會(huì)帶來諸如視野缺損、脈絡(luò)膜新生血管等并發(fā)癥［2－3］。近年來，有報(bào)道曲安奈德（triamcinolone acetonide，TA）玻璃體腔注射治療各種原因?qū)е碌狞S斑水腫有顯著療效［4－6］，筆者對(duì)一組經(jīng)常規(guī)治療方法無(wú)效或效果不佳的黃斑囊樣水腫病例采用TA玻璃體腔注射方法進(jìn)行治療，對(duì)其安全性、有效性進(jìn)行分析并評(píng)價(jià)，報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2008年10月至2010年10月期間在南昌愛爾眼科醫(yī)院就診的黃斑水腫患者中選取治療對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn):1）經(jīng)眼底熒光血管造影（FFA）及光學(xué)相干斷層掃描（OCT）檢查確診為CME，黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度（CMT）超過300μm。2）病程大于3個(gè)月。3）經(jīng)視網(wǎng)膜光凝或口服激素、碳酸酐酶抑制劑等藥物治療無(wú)效或效果不理想。4）無(wú)青光眼及高眼壓癥，眼壓＜2.67kPa。共入選18例19眼，其中男11例12眼，女7例7眼，年齡22～68.2歲，平均年齡50.1歲。其中CRVO7例7眼、BRVO2例2眼、DR7例8眼、視盤血管炎1例1眼、葡萄膜炎1例1眼。術(shù)前常規(guī)行眼壓、視力、裂隙燈、前置鏡眼底、FFA、OCT檢查。治療前最佳矯正視力為0.14±0.07（0.02～0.3），CMT 均值為（525.7±118.2）μm（386～651）。

1.2 方法

常規(guī)消毒鋪巾，愛爾凱因表面麻醉，用1mL空針抽取40mg·mL－1的曲安奈德混懸液0.1mL（昆明積大制藥有限公司），于顳下方距角鞏膜緣3.5～4mm處進(jìn)針注入玻璃體腔。注射完畢檢查眼壓，如眼壓高于正常即前房穿刺放出少量房水至眼壓正常，術(shù)畢結(jié)膜囊涂“典必殊眼膏”。術(shù)后半坐位2h，術(shù)后第1晚采用側(cè)臥位以防止TA沉著于黃斑區(qū)。術(shù)后滴用妥布霉素眼液1周，每日4次。并于術(shù)后第1、7天，1、3、6月復(fù)診，以后不定期隨診，檢查內(nèi)容包括最佳矯正視力、眼壓、裂隙燈、三面鏡眼底檢查等，并記錄術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。用藥后1、3、6個(gè)月復(fù)查FFA及OCT檢查黃斑水腫情況。術(shù)后隨訪6～13個(gè)月，平均8.7個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)治療前后數(shù)據(jù)比較進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

CME發(fā)病到玻璃體腔注藥治療時(shí)間最長(zhǎng)14個(gè)月，最短病程4個(gè)月，平均時(shí)間6.8個(gè)月。治療前后視力變化及CMT變化情況見表1。數(shù)據(jù)表明黃斑厚度降低與視功能改善的時(shí)間相一致。與治療前比較，治療后1、3、6月視力均明顯提高（P＜0.05），CMT明顯降低（P＜0.01），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后3月時(shí)視力提高及CMT降低最明顯，術(shù)后6月時(shí)視力逐漸回退，CMT有所增加。與治療前比較，治療后1個(gè)月FFA、OCT檢查CME完全吸收者8眼，占42.1%，水腫減輕者11眼，占57.9%；治療后3個(gè)月CME完全吸收者10眼，占52.6%，水腫減輕者9眼，占47.4%，治療后6個(gè)月CME完全吸收者5眼，占26.3%，水腫減輕者14眼，占73.7%。與治療前比較，治療后隨訪末期16眼視力提高，3眼視力無(wú)提高。原發(fā)病分別為后葡萄膜炎、CRVO、視盤血管炎各1眼，均為黃斑囊樣水腫時(shí)間超過8月病例，其中2眼黃斑中心區(qū)合并有大片固定黃白色硬性滲出，TA玻璃體腔注射后雖黃斑厚度明顯下降，但視力無(wú)明顯改善。有2例2眼糖尿病視網(wǎng)膜病變性CME患者分別于注藥后4.2、5.6月時(shí)因黃斑水腫復(fù)發(fā)再次注藥，隨訪6月CME減輕，CMT降低，但最終視力與治療前比較1眼提高3行為0.2，另1眼無(wú)變化為0.05。

表1 14例黃斑囊樣水腫治療前后視力變化及CMT變化

表1 14例黃斑囊樣水腫治療前后視力變化及CMT變化

☆P＜0.05，△P＜0.01與治療前比較。

項(xiàng)目 治療前 治療后1月 3月 6月最佳矯正視力 0.14±0.07 0.34±0.15☆ 0.36±0.16☆ 0.32±0.18☆黃斑中心厚度l／μm 525±118 265±105△ 242±129△ 288±135△

眼壓一過性升高是最常見并發(fā)癥，本組發(fā)現(xiàn)7例（2.80～5.33kPa）占36.8%，均在注藥后1周到1月出現(xiàn)，經(jīng)局部使用β受體阻滯劑及聯(lián)合或不聯(lián)合碳酸酐酶抑制劑眼藥點(diǎn)眼，眼壓均在1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常。老年性白內(nèi)障加重1例，結(jié)膜下出血3例，角膜上皮剝脫2例。未見眼內(nèi)炎，玻璃體腔出血及視網(wǎng)膜損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

CME是各種原因?qū)е碌囊暰W(wǎng)膜屏障結(jié)構(gòu)遭到破壞，血管內(nèi)的液體和大分子物質(zhì)向外滲漏，液體積聚在黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮的外叢狀層的細(xì)胞外間隙，形成特征性的多囊狀的形態(tài)，常規(guī)的治療方法是采用局部或格柵樣激光光凝［7］。激光治療對(duì)于局限性黃斑水腫效果較好，對(duì)于CME激光治療不僅不能提高視力而且會(huì)對(duì)視網(wǎng)膜組織產(chǎn)生不可逆的損傷［8］。近年來認(rèn)為玻璃體的牽引可能是黃斑水腫產(chǎn)生或加重的原因之一，臨床研究表明玻璃體切除可以治療黃斑水腫［9］，推測(cè)玻璃體切除能解除玻璃體后皮質(zhì)對(duì)黃斑區(qū)牽引之外還能增加視網(wǎng)膜供氧量，改善黃斑周圍毛細(xì)血管微循環(huán)從而減輕水腫。但玻璃體切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、費(fèi)用高，不宜推廣。

糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期被用來治療黃斑水腫是因其可通過抑制前列腺素等炎癥介質(zhì)在眼內(nèi)的釋放降低血管通透性，減輕血視網(wǎng)膜屏障的破壞，從而起到穩(wěn)定血視網(wǎng)膜屏障作用，并能限制纖維蛋白樣滲出。以往常采用全身應(yīng)用或球旁注射皮質(zhì)激素治療黃斑水腫，效果不理想。曲安奈德是一種長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，半衰期長(zhǎng)，可達(dá)21～41d［10］，眼內(nèi)注射后藥物直接作用于病變部位，發(fā)揮最大生物學(xué)效應(yīng)，并最大限度地減少了激素導(dǎo)致全身副作用的發(fā)生。研究顯示人眼中重復(fù)給藥劑量達(dá)到25mg仍然是安全的［11］。

本組研究病例均為采用常規(guī)治療無(wú)效或效果不佳的難治性CME病例，發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)均大于4個(gè)月。TA玻璃體腔注射可以有效的緩解及治療各種原因?qū)е碌碾y治性CME，能明顯提高患者視力及降低CMT。注藥后1、3、6月最佳矯正視力明顯好于注藥前視力，CMT亦明顯小于注藥前黃斑中心凹厚度，術(shù)后3月達(dá)到最佳治療效果。隨時(shí)間延長(zhǎng)，藥物濃度下降藥效會(huì)逐漸下降，到治療后6月時(shí)CMT有所增加，視力有回退趨勢(shì)。本組有2例2眼分別于TA玻璃體腔注射后4.2、5.6個(gè)月出現(xiàn)黃斑水腫復(fù)發(fā)、視力下降明顯，再次玻璃體腔TA注藥后仍有明顯治療效果，黃斑區(qū)水腫減輕，CMT減少，與治療前比較最終視力1眼提高3行為0.2，另1眼無(wú)變化為0.05。本組研究中3眼治療后最佳矯正視力無(wú)明顯改善者均為CME時(shí)間超過8個(gè)月患者，且其中2眼黃斑中心區(qū)合并有大片固定黃白色硬性滲出，分析認(rèn)為黃斑中心水腫時(shí)間長(zhǎng)，特別是黃斑中心凹合并固定硬性滲的病例，視網(wǎng)膜光感受器功能已有明顯損害，治療后雖黃斑厚度明顯改善，但視功能無(wú)明顯改善。提示黃斑囊樣水腫常規(guī)治療無(wú)效且發(fā)病時(shí)間超過8月的患者，特別是黃斑中心凹有固定的硬性滲出的病例，應(yīng)盡早采取更加積極治療措施，以防止黃斑功能出現(xiàn)不可逆的破壞，也提示CME早期治療的重要性。

本組出現(xiàn)眼壓升高者達(dá)7例，占36.8%，經(jīng)局部降眼壓藥物治療均在1個(gè)月內(nèi)控制在正常范圍。TA眼內(nèi)注射引起眼壓升高的機(jī)制尚不明確，＜35歲年輕患者發(fā)生率較高，提示對(duì)TA玻璃體腔注射患者，特別是年輕患者應(yīng)嚴(yán)密觀察眼壓變化，謹(jǐn)防出現(xiàn)嚴(yán)重后果。本組發(fā)現(xiàn)一例老年性白內(nèi)障加重的病例，未發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)炎、玻璃體積血等其他嚴(yán)重并發(fā)癥，表明曲安奈德眼內(nèi)注射是安全有效的。

本研究認(rèn)為曲安奈德4mg玻璃體腔注射治療難治性黃斑囊樣水腫是安全、有效的，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，并能明顯提高視力，但黃斑水腫在治療3個(gè)月后有復(fù)發(fā)趨勢(shì)，其遠(yuǎn)期效果尚須進(jìn)一步觀察。對(duì)于黃斑囊樣水腫常規(guī)治療無(wú)效且發(fā)病時(shí)間超過8個(gè)月的患者，特別是黃斑中心凹有固定的硬性滲出的病例，應(yīng)盡早采取更加積極治療措施，以防止黃斑功能出現(xiàn)不可逆的破壞。曲安奈德玻璃體腔注射仍有許多問題有待解決，如注射劑量多少為最佳，其確切的作用機(jī)制，對(duì)于效果不好或復(fù)發(fā)的黃斑水腫患者多次重復(fù)注射曲安奈德的有效性、安全性等尚需進(jìn)一步臨床觀察。

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