集束化護理對重癥腦卒中患者尿路感染發(fā)生率的影響

鐘 潔 張津華 杜 樺 李俊霞

河南開封市第一人民醫(yī)院 開封 475000

我國有關重癥監(jiān)護病房的感染分析顯示，重癥患者尿路感染僅次于呼吸道感染［1］。據(jù)文獻報道內(nèi)科綜合病種留置尿管在體內(nèi)3d以上，如果護理措施稍有不當，即可達到90%的感染率［2］。由于神經(jīng)內(nèi)科危重患者多有神智障礙、肢體癱瘓、排痰及吞咽障礙、大小便失禁等原因，醫(yī)院感染的問題更為突出。加之，重癥患者尿管留置時間長，反復發(fā)生尿路感染的幾率會更高，而尿路感染的發(fā)生不僅加重患者病情，還增加了患者的經(jīng)濟負擔。如何通過護理措施的干預，減少尿路感染的發(fā)生機會是該課題主要研究目的。

1 資料與方法

1.1臨床資料將神經(jīng)內(nèi)科重癥加強治療病房2008－10－2010－09留置尿管的患者為觀察對象，分為2組：A組為觀察組124例，男66例，女58例，平均年齡（77±7.1）歲，采用新的護理干預措施。B組為對照組132例，男79例，女53例，平均年齡（76±8.1）歲，采取以往的常規(guī)護理措施。2組患者一般情況具有可比性。

1.2觀察項目及觀察標準（1）進行尿細菌定量培養(yǎng)認定，判斷是否存在尿路感染。診斷標準：排除假陽性，清潔尿細菌定量培養(yǎng)≥105個／mL。結合臨床表現(xiàn)來判定。無癥狀性菌尿，清潔尿細菌定量培養(yǎng)≥105個／mL，尿白細胞數(shù)≥10個／HP［3］。（2）留置尿管48h后出現(xiàn)尿路感染者視為院內(nèi)尿路感染［4］。

2 研究方法

2.1尿常規(guī)、血常規(guī)觀察方法2組病例自留置尿管后即進行觀察，在留置尿管的第2天、第4天、第7天、以后隔日進行尿常規(guī)檢驗，同時進行血常規(guī)檢查。本課題主要觀察的是7d以上的留置尿管病人，如在7d前出現(xiàn)感染，則排出該病例。

2.2細菌學檢查觀察方法采用清潔中段尿培養(yǎng)。入院導尿后，即留取清潔中段尿進行細菌首次菌培養(yǎng)。入院第5天，隨留置尿管外端表面菌落的培養(yǎng)，同時留取清潔中段尿進行細菌定量培養(yǎng)。如病人出現(xiàn)白細胞尿，隨時進行尿細菌定量培養(yǎng)。結合臨床表現(xiàn)，由住院醫(yī)師判斷病人是否有尿路感染情況的出現(xiàn)。有感染情況者，即記錄為感染者1例。如出現(xiàn)不符合入選標準者即終止觀察。

2.3尿管外端的細菌培養(yǎng)對尿管外端進行細菌培養(yǎng)，表面采樣方法：將尿管外端用棉拭子涂抹長度12.5cm（尿管周長2cm，涂抹長度12.5cm，尿管外端涂抹表面積接近5cm×5cm），將棉拭子放入10mL采樣液中送驗，檢測出物體表面的菌落數(shù)。

2.4具體護理措施觀察組護理措施：在常規(guī)護理的基礎上加用以下護理措施：（1）選擇性夾閉：患者留置尿管后，在應用利尿藥后1h內(nèi)不加閉導尿管，防止膀胱的快速充盈，以增加尿液外溢的幾率（特別是神經(jīng)源性膀胱）。本組經(jīng)過多次測算，腎功能正常的腦卒中患者應用甘露醇等脫水劑后，1h的平均尿量在500～1 000mL。（2）病人翻身時尿管的管理：病人在翻身時，要求先排空膀胱內(nèi)的尿液，然后先夾閉尿管，而后移動尿袋，將病人安置好后，再安放尿袋，最后松開夾閉處。條件允許下可選擇抗反流引流袋，能較好的保持整個引流系統(tǒng)的密閉性。但建議使用抗反流引流袋時，仍采用此方法，可以起到雙保險作用。（3）防止尿液外滲的方法：小便失禁或神經(jīng)源性膀胱尿液外溢嚴重的患者可用無菌敷料或無菌濕性輔料纏繞固定在龜頭處，每3.5h更換敷料，且給予0.5h的間歇時間。固定無菌輔料的方法可以打結，也可以用無菌濕性輔料固定在龜頭處，使膀胱內(nèi)留置尿管的氣囊貼近尿道口，可以防止尿液外溢。女病人則以適度拉緊導尿管的方法固定于大腿一側(cè)。（4）規(guī)范尿道口護理程序：尿道口護理2次／d，對大小便污染的患者，除及時更換床單外，還要加強一次尿道口及尿管的清洗。尿道口清洗時，連同導尿管一起清洗。首先用含20%肥皂液的棉球擦拭，然后清水沖洗干凈，待干后用0.5%碘伏進行會陰及尿道口消毒，并用一次性治療巾遮蓋尿道口及留置尿管外端，以保持尿道口及尿管外端外環(huán)境的相對潔凈。（5）尿管要求固定：雙腔氣囊尿管盡管不要求固定，但本組要求對腦卒中留置尿管患者在大腿內(nèi)側(cè)加以固定，以減少尿管的逆行活動度。尿管必須從大腿下通過，以免高過恥骨聯(lián)合。對照組留置尿管按《基礎護理》本科教材護理常規(guī)進行。如2次／d的尿道口護理，保持尿道口清潔，做好會陰沖洗，保持管路的密閉性，鼓勵患者多飲水等［5］。

2.5統(tǒng)計學方法統(tǒng)計學分析采用SPSS 17.0軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，α＝0.05為檢驗水準。

3 結果

3.1 2組患者尿路感染情況比較A組124例，總計留置尿管時間1 315d，平均留置尿管時間為10.60d。B組132例，總計留置尿管時間1 414d，平均留置尿管時間為10.71d。見表1。

表1 2組患者尿路感染情況比較

3.2對2組尿管的表面進行培養(yǎng)結果2組患者尿管外端部分進行細菌培養(yǎng)及菌種分類。見表2。

表2 2組患者尿管外端菌落培養(yǎng)情況比較 （cfu／cm2）

3.3中段尿培養(yǎng)對出現(xiàn)尿路感染患者進行了清潔中段尿培養(yǎng)，培養(yǎng)菌種依次為：大腸桿菌、糞腸球菌、變形桿菌。

4 討論

通過集束化護理，可以不同程度的降低患者尿路感染率，其原因分析可歸為以下幾點：小便失禁患者在留置尿管后的主要表現(xiàn)是排尿障礙以及尿液沿尿管壁自尿道口溢出。神經(jīng)內(nèi)科重癥患者此情況據(jù)統(tǒng)計約占20%。而且感染率高于非尿失禁患者。我們分析重癥腦卒中留置尿管尿液外滲患者，感染率高的主要原因有以下幾點：（1）尿液外滲患者多有尿道口松弛，尿液的外滲形成尿道口周圍環(huán)境潮濕，易于細菌的增生與繁殖。（2）神經(jīng)內(nèi)科重癥患者多有大小便失禁同時發(fā)生，即小便失禁的同時，也有大便失禁情況。所以就多了一層污染源的存在。（3）留置尿管尿液外滲的患者，破壞了尿道口及黏膜的正常生理環(huán)境，可減弱中性粒細胞的抗菌功能，同時長時間的膀胱充盈，堵塞毛細血管、小動脈和小靜脈而發(fā)生滲血和出血都是細菌繁殖的有利因素，加劇感染的發(fā)生［6］。（4）殘余尿量的增多，也是引起尿液外滲的原因之一。重癥腦卒中患者，殘余尿量會增多，在100mL以上者，約19%的患者可由此導致尿路感染［7］。本組采用的防止尿液外滲的方法，簡單易行，宜作為護理流程中的一項護理措施，建立尿道口潔凈外環(huán)境。

重癥腦卒中患者應用脫水劑廣泛，應用過程中由于尿量的迅速增加，尿失禁患者尿液由尿道口外溢的幾率增大，尿路感染的機會增多。如果此時加閉尿管，膀胱快速充盈，尿液會從尿道口不斷外溢。我們進行統(tǒng)計，250mL甘露醇，1h尿量形成在500～1 000mL，如果是多通路補液患者，尿液形成更多。所以應用利尿藥后，重癥腦卒中留置尿管患者，不易加閉尿管，應將尿液通過尿管引流出來。我們在使用利尿藥1h內(nèi)，采取不加閉尿管的護理措施，待利尿藥使用1h后，再行尿管的夾閉。減少尿液外滲的幾率，也減少尿路感染的機會。

神經(jīng)內(nèi)科大便失禁患者的排便過程不同于一般患者。由于肛門括約肌的無力，加之患者是流質(zhì)飲食，失禁狀態(tài)下，大便多是呈糊狀從肛門溢出，極不便于護理。平臥狀態(tài)下，很容易污染會陰部。我們曾對重癥患者床單位表面進行細菌培養(yǎng)，結果以大腸桿菌、腸桿菌屬為主［8］，尿管外端細菌培養(yǎng)菌種分類也以大腸桿菌、腸桿菌屬、糞腸球菌為主。盡管我們以往對主要污染源采取了部分護理措施，如及時更換床單、清洗尿道口等，但從目前的觀察來看，如果沒有區(qū)別于其他病種的護理措施，盡管增加換洗頻率，這種污染的風險也遠高于一般人群。所以，針對神經(jīng)科重癥患者，采用一次性無菌治療巾包男性患者裹陰莖及尿管外端，女性患者包裹尿管的方法，建立相對潔凈環(huán)境。治療巾被污染應及時更換，無污染每4h更換無菌治療巾一次，治療巾形成的相對潔凈區(qū)可以杜絕尿管外端的污染。

尿道口護理的改進：強調(diào)尿管清洗消毒的重要性。有報道顯示消毒技術的使用與清潔技術的使用相比，并不能明顯降低尿路感染的發(fā)生率。而更嚴格的消毒技術使用與一般消毒技術的使用相比，也沒有明顯的差別［9］。我們在進行尿道口護理時的主要流程，先進行尿管的清洗，用肥皂水或清水擦洗干凈，再用洗必泰進行消毒，要求清洗長度超過尿袋連接處15cm。如有污染，加強清洗一次。尿管的反復清洗，減少了病原菌在尿管的殘留機會，防止逆行感染的發(fā)生。

［1］王國權，范靜，萬紅 .重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染與控制感染措施［J］.中華醫(yī)院感染雜志，2006，16（8）：912－913.

［2］葉任高，陸再英主編 .內(nèi)科學［M］.6版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：522－523.

［3］耿麗華 .醫(yī)院感染控制指南［M］.北京：科學技術文獻出版社，2004：416－433.

［4］李小寒，尚少梅 .基礎護理學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：226.

［5］申正義，田德英 .醫(yī)院感染學［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社重慶分社，2007：995.

［6］Kong KH，Young S.Incidence and outcome of poststroke urnary retention：aprospective study［J］.Arch Phys Med Rehabil，2000：1 464－1 467.

［7］鐘潔 .腸桿菌屬對神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護室病人呼吸道感染的影響及護理［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2006，9（11）：69－70.